于清華，孫光偉*，孫 穎，張曉華，董 誼

（1.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，長春 130021；2.國藥一心制藥有限公司，長春 130021）

高尿酸血癥（HUA）是由于人體內(nèi)的嘌呤代謝異常，血尿酸（UA）生成過多或排泄減少，進而導(dǎo)致血清尿酸濃度升高的疾病[1]。其患病率男性高于女性，患病比例男女接近2:1。性別不同，診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定差異。當(dāng)男性UA超過416.4 μmol/L，女性超過356.9 μmol/L，細(xì)胞外液中的尿酸鹽達(dá)到超飽和狀態(tài)[2]，則尿酸鹽晶體易從血液中析出，堆積在關(guān)節(jié)、軟組織、腎臟等部位，造成痛風(fēng)性腎病，相對應(yīng)的痛風(fēng)患者在其病程的某一階段則必定伴隨著HUA的存在[3]。同時HUA也是高血壓病、冠心病、糖尿病并發(fā)癥的危險因素，可作為糖尿病慢性并發(fā)癥的預(yù)告因子及心血管疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因素，可導(dǎo)致5年以上心血管疾病主要臨床事件發(fā)生率增加3.5倍。其機制可能是通過誘發(fā)高血壓等機制間接增加心血管疾病風(fēng)險[4-7]。臨床中HUA常與高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等多種代謝性疾病集結(jié)出現(xiàn)，加速動脈硬化進展。近年來，HUA發(fā)病率呈明顯上升趨勢，逐漸引起人們的關(guān)注。北京協(xié)和醫(yī)院一項全國性研究結(jié)果顯示，我國HUA患病率為13%[8]。筆者在心血管科臨床工作中發(fā)現(xiàn)，HUA及痛風(fēng)常出現(xiàn)在急、慢性心力衰竭病程中。結(jié)合理化檢查結(jié)果可以觀察到，較痛風(fēng)更常見的是HUA與慢性心力衰竭并存的情況。黃慶儀等[9]發(fā)現(xiàn)HUA既是冠心病死亡的獨立預(yù)警因子，又是慢性心力衰竭不良預(yù)后的預(yù)告因子。隨著西醫(yī)學(xué)對心衰和HUA發(fā)病機制認(rèn)識不斷深入，目前已證實二者發(fā)病存在著共同的病理基礎(chǔ)，其機制主要與腎臟濾過和重吸收功能受損有關(guān)，進而導(dǎo)致尿酸排泄障礙。而且冠心病、高血壓病是導(dǎo)致心衰的常見原因。在原發(fā)病的治療過程中，須長期服用阿司匹林、利尿劑（如速尿）、鈣離子阻滯劑（硝苯地平、非洛地平）、β受體阻滯劑等藥物，可影響腎臟的濾過和重吸收功能，抑制尿酸的排泄，進而導(dǎo)致血尿酸水平升高。心衰患者常合并其他系統(tǒng)疾病而合并用藥，如應(yīng)用免疫抑制藥物、抗結(jié)核藥等，亦可影響尿酸的代謝。

縱觀中醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)及心衰的病名、病機及治療的認(rèn)識，可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典的中醫(yī)論著，歷久彌新，指導(dǎo)著現(xiàn)代中醫(yī)藥治療痛風(fēng)及心衰，臨床療效確切。痛風(fēng)，根據(jù)癥狀表現(xiàn)屬中醫(yī)“歷節(jié)病”“痹證”“黃汗”[10]范疇?！端貑枴け哉摗费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇盅裕骸拔迮K皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！笨梢姳宰C的病因在于風(fēng)、寒、濕3種邪氣交錯混雜，侵襲人體而發(fā)。然而痹證的發(fā)生并不像許多急癥那樣由邪氣突然侵襲而發(fā)病，而是以正虛為本，外感邪氣為標(biāo)而發(fā)病。素體虛弱，正氣無法驅(qū)邪外出，邪氣慢慢積聚于體內(nèi)，達(dá)到一定程度就會發(fā)病。骨痹反復(fù)發(fā)作不能痊愈是因為反復(fù)感受邪氣，傷及腎臟元氣所致。張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》對歷節(jié)的病機及治療進行了詳盡的論述，隨著時代的變遷，驗證了其認(rèn)識的準(zhǔn)確性及客觀性。筆者從《金匱要略》中對“歷節(jié)病”及“心水”相關(guān)病機的論述闡述痛風(fēng)與心衰病因病機的一致性，進而指導(dǎo)臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療心衰合并高尿酸血癥，可達(dá)到標(biāo)本兼治、異病同治的目的。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》指出了歷節(jié)的病因病機，以風(fēng)、寒、濕、熱為外因，心、肝、腎氣血不足為內(nèi)因，癥狀以關(guān)節(jié)劇烈疼痛為主。

1 肝腎不足，感受寒濕

張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中對歷節(jié)病的病機曾有如下論述：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！贝缈诿}包括寸、關(guān)、尺三部脈，左側(cè)分主心、肝、腎三臟，且文中提到“如水傷心”，故本段論述歷節(jié)發(fā)病的病機之一為心肝腎氣血不足，寒濕內(nèi)侵。氣虛衛(wèi)表不固，腠理開泄則見汗出，汗出而入水，水為陰邪，其性寒涼，由表入里，漸可郁為濕熱，浸淫筋骨關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)疼痛腫脹，發(fā)為“歷節(jié)”，氣虛血弱，濕熱進一步深入，浸淫營血，則關(guān)節(jié)處可溢出黃色液體，即為黃汗。

目前臨床中常見應(yīng)用補腎健脾除濕法治療高尿酸血癥收效的臨床研究報道。如劉金元等[11]以補腎活血、清熱利濕為法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可明顯緩解關(guān)節(jié)腫痛。急性發(fā)作期服藥2～3 d癥狀緩解，重者1周內(nèi)緩解。方中鹿角霜、續(xù)斷、牛膝補肝腎、強筋骨，土茯苓、威靈仙清熱利濕、通經(jīng)活絡(luò)，虎杖、赤芍活血化瘀止痛，山慈菇清熱解毒、散結(jié)消腫。張愛玲[12]以健脾益腎除濕為法，應(yīng)用化濁湯（萆薢、續(xù)斷、杜仲、車前子、土茯苓、懷牛膝、木瓜等）化裁，治療高尿酸血癥44例，療效顯著。陳永強[13]擬補脾腎祛濕逐瘀湯（懷牛膝、蒼術(shù)、青皮、薏苡仁、威靈仙、車前子等）治療高尿酸血癥，有效率91.3%。筆者導(dǎo)師南征教授提出，本病多為肝脾腎氣不足，痰濁、瘀血、濕濁滯留血脈而致。應(yīng)用二降湯治療糖尿病合并高尿酸血癥療效顯著[14]。方中人參、 枸杞子、甘草平補肝脾腎，以生地黃、知母、黃連為主藥滋陰潤燥、清熱瀉火， 配以解毒除濕之土茯苓、秦艽、車前子，使虛得補，邪得瀉，標(biāo)本兼治。

2 心腎血虛，風(fēng)邪外襲

“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。少陰為心腎之脈，如出現(xiàn)浮弱之脈，浮為風(fēng)邪外襲，弱為營血虧虛，少陰脈浮而弱，為血虛受風(fēng)之象。血主潤之，心主血而腎主骨，風(fēng)在血中，使血耗而筋骨失養(yǎng)，甚則經(jīng)脈痹阻，或血燥而骨枯，發(fā)為“歷節(jié)”，而致關(guān)節(jié)疼痛。

呼永河等[15]治療2型糖尿病合并高尿酸血癥選用加味四物湯。方中以四物湯補心血，熟地黃、牛膝、黃柏益腎精，威靈仙祛風(fēng)除濕。倪青[16]認(rèn)識到本病多因飲食勞倦損傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，體內(nèi)濕濁瘀毒沉滯，阻滯氣血運行，流竄于肌肉關(guān)節(jié)，故見關(guān)節(jié)疼痛。因濕性重濁黏滯，易趨下行，自擬滋腎健脾利濕方，療效確切。張其慧[17]以自擬補腎祛濕湯劑治療高血壓病合并高尿酸血癥患者，方中熟地黃、山茱萸、杜仲、桑寄生補益腎精，丹參養(yǎng)血活血，結(jié)果治療組降尿酸作用優(yōu)于對照組。

3 脾胃濕盛，感受風(fēng)邪

“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”。盛人即為形體肥胖的人，形有余于外，氣不足于內(nèi)，外盛而內(nèi)虛，形盛而氣虛，或可兼見脾腎氣虛、心脾氣虛、脾肺氣虛證候。脾胃為后天之本，脾主四肢、主肌肉。氣虛衛(wèi)表不固則多汗，腠理空虛，風(fēng)邪入乘；肥人多濕、多痰，風(fēng)濕內(nèi)外相搏，結(jié)于關(guān)節(jié)，發(fā)為歷節(jié)。盛人本應(yīng)多見濡脈、沉脈、弱脈、緩脈，而此處肥人見澀脈。澀脈多為精虧、血少、氣滯、血瘀而致血脈往來艱澀，脈小即短脈，為氣病，有力則為氣滯，無力則為氣虛。盛人見脈澀小，辨其病機，則多為心脾腎氣虛血少，因虛而滯，如加之飲酒汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)、濕、熱相搏，結(jié)于關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。

“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則自汗出”。趺陽脈為足陽明經(jīng)經(jīng)脈循行之處，脈浮為風(fēng)氣盛，滑則谷氣實，釀生食積、濕熱、痰熱，脾胃或傷于感邪前，或傷于感邪后。風(fēng)邪外襲，如無表虛，則邪無以入，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。浮則自汗出，先有表虛，或為脾胃氣虛衛(wèi)表不固，或為脾胃濕熱、痰熱、食積蘊熱，熏蒸衛(wèi)表，腠理開泄，逢風(fēng)邪入乘，外風(fēng)與濕熱內(nèi)外相搏，結(jié)于關(guān)節(jié)，發(fā)為濕熱歷節(jié)；如恰逢寒濕較盛，則可能出現(xiàn)風(fēng)濕歷節(jié)。

李俊[18]認(rèn)為本病應(yīng)治以健脾祛濕，應(yīng)用四妙湯治療高尿酸血癥。治療8周，隨訪半年，結(jié)果近期總有效率93.8%，遠(yuǎn)期總有效率95.3%。方中黃柏、薏苡仁去濕熱，牛膝活血通脈，引血下行，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)濕，正符合脾胃濕盛，感受風(fēng)邪之病機。潘朝榮等[19]認(rèn)為痛風(fēng)屬中醫(yī)“痹證”，應(yīng)用通絡(luò)止痛、清熱泄?jié)嶂拿罱委熂毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎。結(jié)果治療組血尿酸降低程度及有效率明顯優(yōu)于西藥常規(guī)治療組。

4 討論

綜上所述，歷節(jié)的病位在關(guān)節(jié)，病性則為本虛標(biāo)實，本虛為心、脾、腎氣血虧虛，標(biāo)實以風(fēng)邪為主，可表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱，或可兼挾痰、濕、瘀。病因不外乎內(nèi)因、外因。內(nèi)因為正氣虧虛，心、脾、腎不足，如先天稟賦不足或高年久病、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦失宜等均可導(dǎo)致正氣受損；外因為風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲，而以風(fēng)邪為長，風(fēng)邪常兼挾寒邪、濕邪、熱邪而發(fā)病。其病機可概括為正氣虧虛，風(fēng)邪外襲。

中醫(yī)關(guān)于心衰的論述更是不勝枚舉，根據(jù)心衰臨床表現(xiàn)，分屬于中醫(yī) “心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。中醫(yī)古籍中“心衰”的病名最早見于孫思邈《備急千金要方·心臟門》“心衰則伏”，后世醫(yī)家陸續(xù)提及“心衰”。但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于心衰癥狀、病機的論述，《靈樞·脹論》“心脹者……臥不安”以及“心痹者……煩則心下鼓，暴則上氣而喘”等?！端貑枴け哉摗匪浴懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，發(fā)為心痹”，說明本病的發(fā)生與感受六淫之邪，尤其是風(fēng)、寒、濕邪，日久遷延不愈，內(nèi)舍于心有關(guān)。張仲景在《金匱要略》中首先提出“心水”“心水為病，其脈沉，屬少陰”“水在心，心下堅筑……惡水不欲飲”，明確指出其病標(biāo)在“水”，病本在“心”，其病機為心陽虛而水氣盛，水氣凌心，故可見身腫、少氣、心煩、不能平臥等癥狀。同時提出“水在心”“水停心下”可出現(xiàn)“心下堅筑、短氣、惡心不欲飲”及“暴喘滿”等心衰癥狀，可見水飲是心衰致病的重要原因之一。各種內(nèi)外因均可導(dǎo)致心、肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)，致使水谷精微不歸正化，聚濕為痰、為飲、為瘀，三者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，久則致心脈受損，心動無力而發(fā)心衰。

心衰從病性上屬本虛標(biāo)實，本虛以心、脾、腎虛為多見，標(biāo)實為主者常以瘀血、水濕、痰濁等為多。而痛風(fēng)病性亦屬本虛標(biāo)實，本虛以脾腎兩虛為多見，標(biāo)實常以瘀血、水濕、痰飲、濕濁等為多。心衰日久，肺、脾、腎氣不足，水液代謝失常，水液停聚；陽虛陰寒內(nèi)生，寒性凝滯，致使血行不暢，瘀血阻滯。水濕、痰飲、瘀血交結(jié)，既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，阻礙氣機升降，痰瘀隨氣機升降流注于經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)，阻礙經(jīng)脈氣血運行，不通則痛，曰久化熱，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，發(fā)為痛風(fēng)，病情反復(fù)，纏綿難愈。在未發(fā)展為痛風(fēng)的HUA階段，患者常見體倦乏力、少氣懶言、食少納呆、痰多、大便溏薄或黏滯不爽、舌體胖大邊有齒痕、舌苔厚膩、脈沉滑等癥狀。

痛風(fēng)和HUA病機可概括為正氣虧虛，風(fēng)邪外襲。正虛以心、脾、腎氣血虧虛為主。腎為先天之本，脾為后天之本，隨著年齡的增長，腎氣日衰，脾氣漸虛，腎虛功能減弱，不能溫養(yǎng)五臟，致脾腎氣虛，濕濁內(nèi)生，脾不升清陽，胃不降濁陰，清濁不分，致使氣、血、津液運行障礙，水谷不能化生精微而為痰濁、痰濕，久而致瘀，痰瘀互結(jié)，終成本病。心衰的發(fā)生部分為心病日久，漸及脾腎，亦有脾腎氣虛而漸及心臟者。相似的病理基礎(chǔ)及中醫(yī)辨證符合一元論，針對病機，對心衰合并高尿酸血癥患者應(yīng)用益氣活血、祛濕通絡(luò)的治療原則進行組方用藥，標(biāo)本兼治，不但可以減少藥物種類及用量，提高臨床療效，且可減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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