易小軍，黃 姝，倪建俐*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150；

2.崇明區(qū)新河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 202156）

老年習(xí)慣性便秘是指年齡60歲以上且長期或慢性功能性便秘。慢性功能性便秘是指各種原因所致的非器質(zhì)性排便頻率減少，或排便困難或費力和糞便干燥硬結(jié)或黏滯難排，癥狀持續(xù)大于12周[1]。習(xí)慣性便秘可導(dǎo)致痔瘡、腹脹、脫肛、肛裂、直腸癌等，嚴(yán)重者可誘發(fā)腦血管意外，甚至有報道老年人因排便困難而猝死。臨床上常應(yīng)用胃腸動力藥或?qū)ΠY治療，多用果導(dǎo)片、多庫酯鈉片、比沙可啶等內(nèi)服藥，或外用開塞露等達(dá)到治療效果，但容易產(chǎn)生依賴性及不良反應(yīng)，其應(yīng)用受到一定限制。筆者收集了102例老年習(xí)慣性便秘，采用加味六磨湯治療，并聯(lián)合針灸，均取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合慢性功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡大于60歲，經(jīng)告知后同意加入本次臨床療效觀察研究者；3）其中糞便形狀、排便間隔、排便困難癥狀評分累計5分以上者；

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）凡是不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者，或未按醫(yī)囑服藥而影響療效判斷者；2）因長期服用其他藥物（嗎啡、可待因等）導(dǎo)致便秘者；3）經(jīng)檢查診斷為消化道腫瘤或其他明確病因?qū)е碌穆员忝鼗颊撸?）因主觀因素而不能接受湯藥和針灸治療者；5）伴有嚴(yán)重高心腦血管疾病、肝腎功能不全者。

1.4 一般資料 本次臨床療效觀察中102例老年習(xí)慣性便秘患者，均為上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)門診2016年2月－2017年1月診治期間收集，且均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機數(shù)字表法把102位觀察對象分組，其中51例納入治療組，按年齡段劃分：60～70歲15例，70～80歲20例，大于80歲16例，平均年齡76.5歲；其中男21例，女30例，病程最短者為2月，最長達(dá)十余年。51例納入對照組，按年齡段劃分： 60～70歲18例，70～80歲21例，大于80歲12例，平均年齡77.2歲，其中男24例，女27例，病程最短半年，最長達(dá)十余年。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 對照組 對照組給予比沙可啶腸溶片口服，每次5 mg，每晚1次，治療2周。

2.2 觀察組

2.2.1 中藥治療 藥用生地黃15 g，玄參15 g，當(dāng)歸9 g，沉香3 g，生大黃6 g，檳榔、烏藥、木香、枳殼各9 g。大黃、沉香后下，每日1劑，用水浸泡30 min，文火煎煮30 min，取湯汁500 mL，分2次早晚溫服，餐前30 min服用。熱盛大便明顯干結(jié)，伴有小便短赤者加麻子仁、杏仁各9 g，生大黃用量加至9 g；氣滯伴胸脅滿悶，腹部脹痛者加郁金、香附各9 g；氣虛肛門墜脹或伴有脫肛者加黃芪、黨參各15 g，升麻9 g；血虛面唇淡白者加阿膠（烊服）15 g、生地黃改用熟地黃，陽虛畏寒怕冷，四肢不溫者加桂枝9 g，熟附子3 g（先下），血瘀明顯舌質(zhì)見瘀瘢者加桃仁、紅花各9 g。1周為1個療程，治療2個療程，停藥后觀察2周。2組患者均囑咐其每日多飲水，以溫水為佳，可加入蜂蜜30 g以潤滑胃腸（糖尿病患者不宜）；多吃新鮮蔬菜水果等高纖維食物；堅持每日適當(dāng)運動，固定時間排便，以養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

2.2.2 針灸治療 針灸主穴選取大腸腧、天樞、支溝、上巨虛4個穴位[4]，毫針刺平補平瀉法，得氣后留針20 min，熱盛明顯者加配曲池、太沖，陰虛明顯者配太溪、照海，氣血虛者配足三里，陰寒偏盛者配神闕隔物灸，1次/d，1周為1個療程，治療2個療程。

2.3 觀察項目與方法

2.3.1 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。1）治愈：2 d內(nèi)有排便，大便軟潤，解出時通暢不費力，短期內(nèi)不會復(fù)發(fā)；2）好轉(zhuǎn)：3 d內(nèi)有排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便時欠通暢，但比服藥前明顯有好轉(zhuǎn)；3）未愈：服藥后癥狀基本無改善，或改善不明顯，但是停藥后癥狀如治療前。

2.3.2 通便效果評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]功能性便秘評級法擬定，見表1。

表1 功能性便秘癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)

2.3.3 中醫(yī)單項癥狀積分及積分總和 參照中國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]便秘的診斷依據(jù)和療效評定，采用4級加權(quán)評分法進(jìn)行評分，對治療前后觀察組和治療組患者的神疲乏力、腹部脹滿、神志、舌苔、脈象，采用3分法進(jìn)行評分。根據(jù)觀察癥狀體征的分級標(biāo)準(zhǔn)按輕重程度加以記錄。采用積分法計算出中醫(yī)癥狀總積分。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對本次觀察獲得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，均采用“EXCEL”和“SPSS 19.0版”軟件。并將計量數(shù)據(jù)做正態(tài)性校驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以非參數(shù)檢驗。計數(shù)類數(shù)據(jù)采用χ2加以檢驗，當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效對照分析 觀察組的總有效率為94.11%，對照組的總有效率為72.55%；組間臨床療效對照比較，觀察組比對照組有顯著優(yōu)勢，存在顯著差異 （P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床療效對照分析見表2。

表2 觀察組和對照組臨床療效對照分析表（n = 51） 例

3.2 通便效果指標(biāo)變化情況 2組治療前后組內(nèi)比較，糞便性質(zhì)、排便困難癥狀積分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間治療后比較，觀察組排便間隔、糞質(zhì)性質(zhì)、排便困難癥狀積分比對照組具有顯著優(yōu)勢，存在顯著差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。通便效果分析見表3。

表3 觀察組和對照組治療前后通便效果變化分析表（± ，n = 51） 分s

表3 觀察組和對照組治療前后通便效果變化分析表（± ，n = 51） 分s

注：與本組治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 時間 排便間隔 糞便性質(zhì) 排便困難癥狀觀察組 治療前 2.89±0.96 2.72±0.86 2.58±0.61治療后 1.52±0.72#△ 1.13±0.36#△ 1.08±0.12#△對照組 治療前 2.67±0.91 2.86±0.74 2.46±0.58治療后 2.21±0.81# 1.96±0.48# 1.96±0.31#

3.3 中醫(yī)單項癥狀積分和總積分變化分析 組內(nèi)比較，觀察組和對照組治療前后積分均有所改善，存在差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較，治療后觀察組腹部脹滿、神志、舌苔積分、中醫(yī)癥候總積分改善均優(yōu)于對照組，存在差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。其它癥狀積分不存在明顯差異（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 觀察組和治療組治療前后單項癥狀積分對比分析表（± s ，n = 51） 分

表4 觀察組和治療組治療前后單項癥狀積分對比分析表（± s ，n = 51） 分

注：與本組治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 時間 神疲乏力 腹部脹滿 神志 舌苔 脈象 中醫(yī)證候總積分觀察組 治療前 2.63±0.62 2.52±0.26 2.23±0.63 2.56±0.36 2.16±0.42 12.06±0.82治療后 1.95±0.46# 0.43±0.21# 0.76±0.13# 1.04±0.50# 0.51±0.36# 3.52±0.72#對照組 治療前 2.99±0.66 2.44±0.79 2.32±0.26 2.11±0.82 2.26±0.23 12.93±0.72治療后 2.05±0.62# 1.13±0.42#△ 1.86±2.10#△ 1.52±0.36#△ 0.46±0.44# 7.41±0.53#△

4 討論

便秘是臨床上常見的一個病癥，據(jù)調(diào)查顯示，我國老年人便秘患者達(dá)到18%～28%，女性居多，且隨著年齡的增長，胃腸功能的下降，便秘患者也明顯增加[6]。西醫(yī)認(rèn)為便秘主要因結(jié)腸肛門疾病和腸外疾病、不良生活習(xí)慣、一些社會與心理因素導(dǎo)致。內(nèi)科常選用促進(jìn)胃腸動力藥、瀉藥及鹽水灌腸等方法。經(jīng)內(nèi)科治療無效者常采用外科手術(shù)治療。中醫(yī)認(rèn)為便秘的基本病機皆因大腸失去正常的傳導(dǎo)功能，糞便長時間停留在大腸，水分過度吸收，糞便干結(jié)而導(dǎo)致。雖屬大腸傳導(dǎo)失常，但與脾肺肝等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)，如脾的升發(fā)運化，肺的宣發(fā)肅降，肝的疏通調(diào)達(dá)，以及三焦的吸收水谷精微和傳化糟粕等各種氣機的運動形式，共同輔助大腸的傳導(dǎo)功能。中醫(yī)把便秘歸屬于“便秘”“腹痛”等范疇，治療以通腑導(dǎo)積、行氣通便為主，不同證型分別以辨證施治[7]。

六磨湯最早見于《世醫(yī)得效方》，由木香、沉香、烏藥、大黃、枳殼、檳榔六藥組成[8]。方中木香性溫，味辛，具有行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯之功；沉香性溫，味辛，具有降氣止痛，納腎溫中之功；烏藥性溫，味辛，具有理氣消滯，溫腎祛寒之功。木香、沉香、烏藥三藥配伍共為君藥以疏肝行氣、理氣導(dǎo)滯 ；大黃性寒，味苦，具有瀉下通便，蕩滌胃腸之功；枳殼性溫，味苦，具有寬中理氣，行滯消脹之功[9]；檳榔性溫，味苦，具有降氣消積，行水導(dǎo)滯之功。大黃、枳殼、檳榔三藥配伍共為臣藥以破脹消積，行氣導(dǎo)滯[10]。加用生地黃、玄參、當(dāng)歸以養(yǎng)陰潤燥，并寓有“增液行舟”之意[11]。全方9味中藥配伍應(yīng)用便具有養(yǎng)血滋陰，行氣潤腸，寬中通便之功效。而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，此9味藥均能使胃腸蠕動增加而促進(jìn)排便[12]。

我國現(xiàn)存最早的針灸專注《針灸甲乙經(jīng)》治療便秘的循經(jīng)選穴作了詳盡的著述[13]，老年人習(xí)慣性便秘多為虛秘，故選取大腸腧、天樞、支溝、上巨虛為主穴[14]。大腸腧為大腸腑氣傳輸之處，配其募穴天樞，調(diào)理氣血，疏通腑氣；支溝能利胸脅，通腸腑，具有宣導(dǎo)三焦之氣機，通調(diào)腑氣之功；上巨虛是大腸下合穴[15]，《內(nèi)經(jīng)》曰：“合治內(nèi)腑”，故取上巨虛可疏通大腸腑氣，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能[16]。故取此四穴以達(dá)到通導(dǎo)腸腑，行氣通便之功。

本研究表明，筆者應(yīng)用加味六磨湯聯(lián)合針灸治療老年習(xí)慣性便秘，其治療組總有效率達(dá)到94.11%，高于對照組患者72.55%，觀察組臨床療效也比對照組具有顯著優(yōu)勢（P＜0.05）。而且，比較其通便的療效（排便間隔、糞質(zhì)性質(zhì)、排便困難癥狀）、改善單項的中醫(yī)癥狀積分（腹部脹滿、神志、舌苔）、中醫(yī)癥候總積分方面，觀察組也具有顯著優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本觀察結(jié)果表明加味六磨湯聯(lián)合針灸治療老年習(xí)慣性便秘的療效顯著，能顯著改善患者排便情況，且有助于緩解患者的抑郁情緒。

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