郝嘉琳,劉 萍，崔宗威，高進(jìn)明

(解放軍總醫(yī)院海南分院，三亞 572013)

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在深入推進(jìn)和全面實(shí)施，軍隊(duì)醫(yī)院面對(duì)醫(yī)療改革的挑戰(zhàn)和競(jìng)爭(zhēng)，根據(jù)總部“關(guān)于軍隊(duì)醫(yī)院要積極參與地方社會(huì)醫(yī)療制度改革”的要求，本院是一所異地新建的軍隊(duì)醫(yī)院，在擔(dān)負(fù)為軍醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的同時(shí)，利用自身醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，成為地方醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展為民醫(yī)療服務(wù)，采取有效措施，開(kāi)展和實(shí)施地方醫(yī)療保險(xiǎn)工作，是當(dāng)前軍隊(duì)醫(yī)院面臨的重要課題，本院經(jīng)過(guò)幾年醫(yī)保管理實(shí)踐，積累管理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 具體做法

1.1改變思想觀念創(chuàng)新機(jī)構(gòu)設(shè)置軍隊(duì)醫(yī)院參加地方醫(yī)保體系，首先要改變“皇帝的女兒不愁嫁”的觀念，主動(dòng)宣傳推介，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保患者的意識(shí)，要加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，拓展服務(wù)功能，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)保管理，為此，醫(yī)院成立由分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組”；創(chuàng)新醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)置，將“醫(yī)保辦公室”由傳統(tǒng)的醫(yī)療科管理，調(diào)整編配在經(jīng)濟(jì)管理科，配備專職醫(yī)保管理人員，實(shí)行醫(yī)保、物價(jià)、收費(fèi)、結(jié)算一體化管理；組建由各科室行政秘書擔(dān)任的醫(yī)院兼職醫(yī)保物價(jià)員隊(duì)伍，形成院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦、科主任/兼職醫(yī)保物價(jià)員三層管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科牽頭主管，各層級(jí)人員明確分工，相互配合協(xié)同，逐級(jí)負(fù)責(zé)，全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

1.2創(chuàng)新培訓(xùn)方式抓好宣傳指導(dǎo)針對(duì)異地新建軍隊(duì)醫(yī)院人員新、流程新、系統(tǒng)新、人員流動(dòng)性大等特點(diǎn)，堅(jiān)持從崗前培訓(xùn)與崗中培訓(xùn)抓起，對(duì)新到崗人員必須通過(guò)醫(yī)保崗前培訓(xùn)，并通過(guò)社保服務(wù)醫(yī)師考核合格后方能上崗，在做好定期全員培訓(xùn)、編印下發(fā)醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)保運(yùn)行通報(bào)、網(wǎng)絡(luò)信息公示等基礎(chǔ)上，又創(chuàng)新開(kāi)展不定期下科指導(dǎo)、案例分析點(diǎn)評(píng)等培訓(xùn)方式，利用各科室早交班、科務(wù)會(huì)等時(shí)間，深入一線科室開(kāi)展“面對(duì)面”?？苽€(gè)性化指導(dǎo)，通報(bào)科室醫(yī)保運(yùn)行情況，幫助答疑解惑。

1.3加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理科學(xué)控制費(fèi)用嚴(yán)格把好“四關(guān)”。一是門診住院關(guān)。嚴(yán)格醫(yī)保患者身份審核，實(shí)行入院、醫(yī)保、病房三級(jí)審核制度。二是用藥檢查關(guān)。規(guī)范醫(yī)療行為，明確特治特檢使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)藥品及特治特檢結(jié)果分析表述；實(shí)行藥品分級(jí)管理和動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每年開(kāi)展“合理用藥月”活動(dòng)，集中整頓和糾正部分不規(guī)范、欠合理的用藥習(xí)慣。三是嚴(yán)把費(fèi)用結(jié)算關(guān)。加強(qiáng)醫(yī)囑審核，建立醫(yī)保患者的病種診斷、病歷醫(yī)囑、計(jì)價(jià)費(fèi)用“雙審”制度，即通過(guò)“住院費(fèi)用審核”和 “病案醫(yī)囑審核”兩個(gè)系統(tǒng)，分別對(duì)醫(yī)保費(fèi)用準(zhǔn)確性和合理性兩方面進(jìn)行審核，達(dá)到有清單、有醫(yī)囑、有記錄，且檢查、治療、用藥均符合病情需要，方可結(jié)算與上傳。四是嚴(yán)把外診轉(zhuǎn)診關(guān)。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，在本院能夠診治的范圍內(nèi)，不推諉患者，嚴(yán)格控制外診轉(zhuǎn)診，所有外診轉(zhuǎn)診均需醫(yī)務(wù)部門審核批準(zhǔn)后，方能到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)。

1.4完善信息手段、規(guī)范醫(yī)保管理依托醫(yī)院軍衛(wèi)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人就診記錄、病歷醫(yī)囑、收費(fèi)價(jià)格、費(fèi)計(jì)價(jià)用的電子化、網(wǎng)絡(luò)化，醫(yī)療信息動(dòng)態(tài)監(jiān)控，并針對(duì)醫(yī)保重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，研發(fā)一系列醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。一是醫(yī)保藥品、材料，以及檢查治療項(xiàng)目實(shí)時(shí)提醒和自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書自動(dòng)生成信息系統(tǒng)。實(shí)時(shí)提示引導(dǎo)醫(yī)師合理用藥和檢查治療，提高自費(fèi)協(xié)議簽訂的完整性和準(zhǔn)確性；二是病案醫(yī)囑實(shí)時(shí)查詢審核系統(tǒng)。隨時(shí)查詢和監(jiān)控醫(yī)囑和患者在院治療情況，及時(shí)提醒和約束不合理醫(yī)療行為；三是藥品分級(jí)管理與合理用藥實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。對(duì)藥品分級(jí)使用的用法用量進(jìn)行限制和監(jiān)控，分解制定各科室藥費(fèi)比目標(biāo)值，適時(shí)監(jiān)控和反饋科室藥品各項(xiàng)指標(biāo)完成情況；四是銀醫(yī)一卡通系統(tǒng)。在門診、住院各樓層配備集自助掛號(hào)繳費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用與價(jià)格查詢于一體的自助機(jī)，方便患者隨時(shí)查詢費(fèi)用，增加醫(yī)療收費(fèi)透明度；五是醫(yī)用耗材庫(kù)存監(jiān)控與收費(fèi)屬性觸發(fā)系統(tǒng)。對(duì)耗材收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)控，確保醫(yī)用耗材、特別是高值耗材收費(fèi)的合理性。

1.5嚴(yán)格檢查考評(píng)、建立獎(jiǎng)懲機(jī)制在堅(jiān)持做好醫(yī)保簡(jiǎn)報(bào)、定期講評(píng)通報(bào)等制度的基礎(chǔ)上，每年組織社保服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)和醫(yī)保政策考試，對(duì)違反醫(yī)保政策規(guī)定的科室和醫(yī)師實(shí)行警告約談、限期整改制度；將醫(yī)保人均費(fèi)用、藥費(fèi)比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比等重點(diǎn)控制指標(biāo)，直接分解到科室，直接與科室和社保醫(yī)師目標(biāo)考評(píng)和績(jī)效工資分配掛鉤，對(duì)醫(yī)保差錯(cuò)或拒付費(fèi)用，除科室扣目標(biāo)考評(píng)分以外，全額由醫(yī)師個(gè)人承擔(dān)[1]。

2 管理成效

2.1醫(yī)保服務(wù)量持續(xù)上升醫(yī)院從收治地方醫(yī)?；颊咭詠?lái)，同比收治人次、醫(yī)療費(fèi)用總額和申報(bào)統(tǒng)籌金總額同步逐年快速增長(zhǎng)，住院收治人次年均增長(zhǎng)34.49%，占全部住院人次50%左右，醫(yī)療費(fèi)總額年均增長(zhǎng)39.02%，醫(yī)院被評(píng)為最高信用等級(jí)(5A級(jí))醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院之一，每年被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門評(píng)為醫(yī)保管理先進(jìn)單位和先進(jìn)集體。

2.2醫(yī)?？刭M(fèi)效果明顯地方醫(yī)保患者住院人均費(fèi)用、藥費(fèi)比、個(gè)人自費(fèi)比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比等指標(biāo)，同比均實(shí)現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，住院人均費(fèi)用降幅3.78%，藥費(fèi)比下降3.22%，個(gè)人自費(fèi)比下降4.24%，個(gè)人負(fù)擔(dān)比下降7.18%。

2.3醫(yī)保流程不斷優(yōu)化作為異地新建軍隊(duì)醫(yī)院，經(jīng)過(guò)近幾年的磨合適應(yīng)，建立與社保部門和參保人員良好的溝通協(xié)調(diào)渠道，制定醫(yī)保各崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)操作流程，形成相互監(jiān)督、相互制約運(yùn)行機(jī)制；發(fā)揮軍隊(duì)單位正規(guī)化管理優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化專職醫(yī)保人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)，實(shí)行人性化服務(wù)，提高效率，簡(jiǎn)化手續(xù)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平；樹立誠(chéng)實(shí)守信和遵紀(jì)守法意識(shí)，杜絕發(fā)生掛床、空記、分解住院、分解收費(fèi)、強(qiáng)行出院、更改病種診斷，以及弄虛作假、超越醫(yī)保紅線的違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題等[2]。

3 工作體會(huì)

3.1抓好政策宣傳培訓(xùn)是做好醫(yī)保工作的前提醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，且涉及醫(yī)療過(guò)程的多方面，這要求醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，但由于現(xiàn)行醫(yī)保政策比較復(fù)雜，且不斷有新的醫(yī)保政策出臺(tái)[3]；因軍隊(duì)醫(yī)院具有隸屬管理雙重性、財(cái)務(wù)編制差異性、軍網(wǎng)信息保密性、醫(yī)療服務(wù)對(duì)象多樣性等與地方醫(yī)院的不同性，造成在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)地位的特殊性，與地方醫(yī)保信息和政策難以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直接連接，加之醫(yī)務(wù)人員日常工作繁忙，使得醫(yī)保政策培訓(xùn)難以及時(shí)到位，這就要求采取全員培訓(xùn)、分層次培訓(xùn)、下科指導(dǎo)等多種途徑，對(duì)外醫(yī)保宣傳要全方位，對(duì)內(nèi)醫(yī)保政策培訓(xùn)要人人過(guò)關(guān)，最終達(dá)到全員培訓(xùn)的效果。

3.2培養(yǎng)醫(yī)保人才隊(duì)伍是做好醫(yī)保工作的保證醫(yī)保工作涉及醫(yī)護(hù)技藥多個(gè)專業(yè)，醫(yī)保管理貫穿醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)，做好醫(yī)保工作必須培養(yǎng)熟悉醫(yī)療、且多專業(yè)融合的專職醫(yī)保人才隊(duì)伍，這種新型的復(fù)合型人才隊(duì)伍不僅掌握政策規(guī)定，會(huì)實(shí)際操作，還要具備一定醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，具備懂醫(yī)保、通財(cái)經(jīng)、會(huì)醫(yī)學(xué)、能管理、善溝通的全面能力，能夠做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)多角度、多層面、多專業(yè)的管理能力，客觀、準(zhǔn)確地處理來(lái)自各級(jí)組織、各種醫(yī)療環(huán)境下的信息，準(zhǔn)確把握醫(yī)保審核和管理的關(guān)鍵，在全面質(zhì)量管理，特別是醫(yī)保控費(fèi)方面發(fā)揮作用。

3.3管理制度完善細(xì)化是做好醫(yī)保工作的關(guān)鍵提高醫(yī)保管理工作要以制度建設(shè)為后盾，把規(guī)章制度完善和細(xì)化作為強(qiáng)化醫(yī)保管理的標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院醫(yī)保工作“有章可循”、“有度可查”，制度建設(shè)雖然不能直接為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，但通過(guò)制度約束和定期檢查考核，能為醫(yī)保管理提供科學(xué)規(guī)范的保障和持續(xù)長(zhǎng)久的助推力。

3.4保證醫(yī)療質(zhì)量合理控費(fèi)是醫(yī)保管理的目的“保基本、廣覆蓋”的醫(yī)保原則，要求醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院作為醫(yī)?？刭M(fèi)的主體，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)保管理的重要目標(biāo)。本院作為全省疑難重癥醫(yī)保患者最終轉(zhuǎn)送單位，需要通過(guò)檢查確診的疑難危重癥患者多，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和新材料的廣泛使用，加之兩地物價(jià)項(xiàng)目差異，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制要求更高，難度更大，本院將常抓不懈。

3.5突出信息建設(shè)管理是做好醫(yī)保工作的手段從參保人掛號(hào)、交費(fèi)、辦理住院手續(xù)、每天費(fèi)用的錄入到出院結(jié)算等諸多環(huán)節(jié)必須依靠信息系統(tǒng)。軍隊(duì)醫(yī)院軍衛(wèi)系統(tǒng)用于醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑、書寫病歷、提交檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，快速準(zhǔn)確地審核醫(yī)保病歷，實(shí)時(shí)費(fèi)用監(jiān)控，必須要把醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院軍衛(wèi)系統(tǒng)有效地結(jié)合；同時(shí)，結(jié)合醫(yī)保管理重點(diǎn)，輔助開(kāi)發(fā)實(shí)時(shí)監(jiān)控提醒、智能審核、統(tǒng)計(jì)分析等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)可控。

4 小 結(jié)

隨著國(guó)家醫(yī)保改革政策的不斷完善，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的不斷拓展，對(duì)于軍隊(duì)醫(yī)院，既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)。軍隊(duì)醫(yī)院一方面要擔(dān)負(fù)軍隊(duì)平戰(zhàn)時(shí)的醫(yī)療保障任務(wù)，另一方面還要參與眾多地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，雖然本院醫(yī)保工作還面臨著諸多矛盾與困難；如信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)困難、社保服務(wù)醫(yī)師管理難度大、醫(yī)師輪換頻繁等，其主要原因?yàn)檐婈?duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)(Hospital Information System,醫(yī)院信息系統(tǒng))與地方醫(yī)保接口對(duì)接復(fù)雜，以及本院現(xiàn)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人員主要由院本部抽組人員、大學(xué)科代職人員及聘用人員組成，人員流動(dòng)性大，社保醫(yī)師申報(bào)、培訓(xùn)、管理等工作比人員穩(wěn)定的其他醫(yī)院困難，以上問(wèn)題都需要完善管理措施。要在醫(yī)保管理工作中拓寬市場(chǎng)、發(fā)展自我，就必須要緊跟改革步伐，從轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，用新的內(nèi)涵發(fā)展理念指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作；加強(qiáng)質(zhì)量管理，控制費(fèi)用增長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)人性化服務(wù)，提高工作效率，建立積極、科學(xué)、合理、簡(jiǎn)便、易行的醫(yī)保工作流程，方便于民，取信于民，服務(wù)于民。