朱為渴

(廈門(mén)市兒童醫(yī)院財(cái)務(wù)科, 廈門(mén) 361006)

廈門(mén)市公立醫(yī)院實(shí)行門(mén)急診就診預(yù)交金制度已經(jīng)多年，就診預(yù)交金免多次排隊(duì)繳費(fèi)的麻煩，現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約掛號(hào)時(shí)，醫(yī)院會(huì)建議持卡人在社保IC卡或就診卡內(nèi)預(yù)存足夠金額，憑卡就能完成預(yù)約掛號(hào)、診病、檢查、取藥等就診環(huán)節(jié)，電腦自動(dòng)扣費(fèi)，卡里余額可以到門(mén)診收費(fèi)處結(jié)算退回或留到下次使用。隨著信息技術(shù)高速發(fā)展及支付習(xí)慣的改變，傳統(tǒng)的就診預(yù)交金現(xiàn)場(chǎng)收付模式已無(wú)法滿(mǎn)足大眾需求，通過(guò)第三方平臺(tái)進(jìn)行就診預(yù)交金充值使用頻次增長(zhǎng)迅速。廈門(mén)市兒童醫(yī)院先后開(kāi)通自助機(jī)、醫(yī)院微信公眾號(hào)、支付寶、廈門(mén)市預(yù)交金通用共享平臺(tái)(銀醫(yī)通平臺(tái))等充值通道。所有通道均與本院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)接，預(yù)交金余額實(shí)時(shí)刷新，極大方便患者就醫(yī)，減少患者等候排隊(duì)時(shí)間。

1 銀醫(yī)通平臺(tái)特色及規(guī)則

銀醫(yī)通平臺(tái)是由廈門(mén)市人大督辦，市衛(wèi)計(jì)委、市人社局牽頭承辦，全市各公立醫(yī)院全部強(qiáng)制納入，其他醫(yī)院自愿加入市級(jí)就診預(yù)交金通存、通用、通兌平臺(tái)?；颊呖赏ㄟ^(guò)銀行渠道進(jìn)行查詢(xún)與充值，還可以通過(guò)銀聯(lián)、廈門(mén)市市民健康網(wǎng)、“美麗廈門(mén)智慧健康”微信公眾號(hào)等充值渠道進(jìn)行查詢(xún)與充值。凡在平臺(tái)注冊(cè)成功的就診卡其預(yù)交金余額統(tǒng)一納入清算池，不再沉淀在各家醫(yī)院。就診卡預(yù)交金余額不僅可在平臺(tái)內(nèi)所有醫(yī)院通用，且可在平臺(tái)內(nèi)任意一家醫(yī)院退款，均由平臺(tái)統(tǒng)一清算。

銀醫(yī)通平臺(tái)信息交互規(guī)則是：醫(yī)院信息終端在讀取社保IC卡或就診卡信息時(shí)HIS 自動(dòng)從平臺(tái)下載該卡的預(yù)交金余額，以醫(yī)院信息終端最末次讀取信息為基點(diǎn)，如果該卡在平臺(tái)發(fā)生資金變動(dòng)，則下一次醫(yī)院信息終端讀取卡片信息時(shí)HIS自動(dòng)將預(yù)交金余額傳回平臺(tái)并重新下載新余額；如果醫(yī)院信息終端自基點(diǎn)起240分鐘內(nèi)未再讀取該卡片信息，醫(yī)院HIS自動(dòng)將該卡余額傳回平臺(tái)；或者240分鐘內(nèi)該就診卡被其他醫(yī)院信息終端讀取數(shù)據(jù)，則平臺(tái)發(fā)送請(qǐng)求醫(yī)院HIS回傳該就診卡余額。

銀醫(yī)通平臺(tái)與醫(yī)院清算規(guī)則是：清算期間為平臺(tái)交易時(shí)間的基準(zhǔn)日5:00AM至基準(zhǔn)日+1日5:00AM，當(dāng)期借方發(fā)生額=醫(yī)院退款+醫(yī)藥費(fèi)，當(dāng)期貸方發(fā)生額=醫(yī)院充值+醫(yī)院發(fā)票沖銷(xiāo)退費(fèi)，當(dāng)日軋差金額=當(dāng)日貸方發(fā)生額-當(dāng)日借方發(fā)生額，當(dāng)日軋差為正數(shù)，是醫(yī)院應(yīng)付給銀醫(yī)通平臺(tái)的余額；當(dāng)日軋差為負(fù)數(shù)時(shí)銀醫(yī)通平臺(tái)應(yīng)付給醫(yī)院的余額，基準(zhǔn)日+1日平臺(tái)綁定醫(yī)院開(kāi)設(shè)的專(zhuān)用賬戶(hù)自動(dòng)進(jìn)行資金清算[1]。

2 醫(yī)院在銀醫(yī)通平臺(tái)上線(xiàn)后面臨的主要問(wèn)題

就診預(yù)交金資金規(guī)模大、涉及面廣且是風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)、多發(fā)業(yè)務(wù)區(qū)，本院財(cái)務(wù)部門(mén)歷來(lái)重視對(duì)該業(yè)務(wù)的內(nèi)控建設(shè)及日常管理。傳統(tǒng)預(yù)交金現(xiàn)場(chǎng)收付模式下財(cái)務(wù)部門(mén)通過(guò)對(duì)票據(jù)申購(gòu)、領(lǐng)用、核銷(xiāo)，設(shè)置審核崗審核表、單、現(xiàn)金流，以及加強(qiáng)日?，F(xiàn)金盤(pán)點(diǎn)即可有效監(jiān)管，傳統(tǒng)模式在醫(yī)院實(shí)行多年，運(yùn)行態(tài)勢(shì)平穩(wěn)。醫(yī)院微信公眾號(hào)、支付寶、銀醫(yī)通平臺(tái)等充值通道上線(xiàn)后，充值通道的多樣化及充值地點(diǎn)的分散性給醫(yī)院的資金管理帶來(lái)挑戰(zhàn)，財(cái)務(wù)部門(mén)通過(guò)用戶(hù)調(diào)查、專(zhuān)人在收費(fèi)窗口及診室現(xiàn)場(chǎng)采集信息、從信息系統(tǒng)后臺(tái)調(diào)取數(shù)據(jù)分析等方法，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題。

2.1現(xiàn)金流脫離票據(jù)流因支付方采用線(xiàn)上非接觸型的自主充值而產(chǎn)生資金流脫離票據(jù)流，線(xiàn)上充值不產(chǎn)生紙質(zhì)憑據(jù)，財(cái)務(wù)部門(mén)通過(guò)票據(jù)對(duì)就診預(yù)交金監(jiān)管的效用大幅減弱。

2.2清算時(shí)間差各通道清算期間與醫(yī)院預(yù)收醫(yī)療款結(jié)賬時(shí)間不一致。如銀醫(yī)通平臺(tái)清算期間為平臺(tái)交易時(shí)間的基準(zhǔn)日，以及清算時(shí)間為基準(zhǔn)日+1日, 形成規(guī)模較大的在途資金。

2.3交互數(shù)據(jù)冗余醫(yī)院HIS與各充值通道實(shí)時(shí)對(duì)接，通道一旦發(fā)生資金變動(dòng)，HIS在讀取患者信息時(shí)就會(huì)把原有的預(yù)交金余額上傳，重新下載新的預(yù)交金余額，從而產(chǎn)生大量的預(yù)交金收、退記錄。醫(yī)院HIS與社保中心在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程中如遇網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定或讀卡器與社保IC卡對(duì)接不理想，HIS向社保中心連續(xù)發(fā)送結(jié)算請(qǐng)求，也會(huì)產(chǎn)生多次重復(fù)的預(yù)交金收、退記錄。

2.4數(shù)據(jù)交互不成功醫(yī)院HIS與銀醫(yī)通平臺(tái)上傳或下載交易信息時(shí)出現(xiàn)數(shù)據(jù)包丟失或HIS接收數(shù)據(jù)后插入值失敗，導(dǎo)致清算金額與HIS報(bào)表金額不一致進(jìn)而影響預(yù)交金余額。

2.5就診卡預(yù)交金余額赤字通常情況下自付費(fèi)類(lèi)型的就診卡發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)醫(yī)院不予透支，執(zhí)行檢查、治療時(shí)醫(yī)院HIS自動(dòng)扣劃待執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)相應(yīng)金額的就診預(yù)交金，預(yù)交金余額不足以扣劃時(shí)檢查、治療無(wú)法執(zhí)行。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，持社保IC卡就診必須插卡結(jié)算，對(duì)于該類(lèi)型就診卡，醫(yī)院HIS暫時(shí)凍結(jié)未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)相應(yīng)金額的就診預(yù)交金，待插卡結(jié)算后扣劃自付部分的就診預(yù)交金，其余部分解除凍結(jié)。根據(jù)廈門(mén)市社保未成年人醫(yī)療費(fèi)自付比例簡(jiǎn)明表，以2017年度三級(jí)醫(yī)院就診為例，門(mén)診1萬(wàn)元以下自付55%；住院1萬(wàn)元以下自付34%。本院為給患者提供就診便利，允許持社保IC卡就診可在一定比例內(nèi)透支就診預(yù)交金，這樣醫(yī)院HIS凍結(jié)到的就診預(yù)交金可能會(huì)比未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)金額少。例如：甲持卡人就診卡預(yù)交金余額80元，就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用100元，此時(shí)甲在未補(bǔ)充預(yù)交金或未刷卡結(jié)算前可以先執(zhí)行檢查治療，而醫(yī)院HIS暫時(shí)凍結(jié)100元后其預(yù)交金余額為負(fù)20元；如甲持卡人離院且未插卡結(jié)算，該就診卡預(yù)交金余額為負(fù)數(shù)，根據(jù)平臺(tái)規(guī)則，醫(yī)院 HIS無(wú)法與銀醫(yī)通平臺(tái)交互該卡數(shù)據(jù)[2]。

3 本院的解決方案

銀醫(yī)通平臺(tái)為全市通存、通用、通兌平臺(tái)，開(kāi)放銀醫(yī)通平臺(tái)就診預(yù)交金余額退款功能即能滿(mǎn)足大部分就診預(yù)交金退款的需求，因而本院關(guān)閉醫(yī)院微信公眾號(hào)、支付寶的就診預(yù)交金余額退款功能。針對(duì)不同充值通道的特點(diǎn)，在信息、崗位分工及內(nèi)控制度方面做出相應(yīng)的優(yōu)化。

3.1信息化建設(shè)

第一，HIS自動(dòng)限制持卡人住院期間住院預(yù)交金只收不退，如確實(shí)需要退還的必須按照崗位權(quán)限授權(quán)控制。設(shè)置出院患者住院預(yù)交金大額退款的授權(quán)控制。

第二，建議醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)開(kāi)通醫(yī)院微信公眾號(hào)信息推送，內(nèi)容包括患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況與預(yù)交金余額動(dòng)賬通知。

第三，完善系列報(bào)表新增兩張。新增分段表，根據(jù)HIS交易時(shí)間把各充值通道清算期間劃分為三段，分別為歸屬上期、本期金額、下期歸本期，其中本期金額為基準(zhǔn)日零時(shí)至基準(zhǔn)日+1日零時(shí)的發(fā)生額；新增銀醫(yī)通平臺(tái)下載和回傳差額明細(xì)表，按就診卡卡號(hào)查取因各種原因未能成功回傳給銀醫(yī)通平臺(tái)的預(yù)交金余額明細(xì)，其大部分為就診卡預(yù)交金余額為負(fù)數(shù)未能成功回傳平臺(tái)的類(lèi)型。

3.2崗位分工

第一，審核崗每日督促收費(fèi)員按時(shí)足額上繳應(yīng)交款項(xiàng)，確?，F(xiàn)金流與報(bào)表一致，根據(jù)預(yù)交金報(bào)表審核預(yù)交金收退款單據(jù)。重點(diǎn)審核退款單據(jù)的收款人簽收。

第二，審核崗每日審核各充值通道清算金額與HIS充值金額是否一致,及時(shí)通知預(yù)交金余額為負(fù)數(shù)未能回傳給銀醫(yī)通平臺(tái)的持卡人前來(lái)補(bǔ)充預(yù)交金或結(jié)算。

第三，會(huì)計(jì)崗人員每月末核對(duì)醫(yī)院預(yù)收醫(yī)療款總賬余額與HIS按就診卡卡號(hào)或住院號(hào)列示的預(yù)交金明細(xì)總計(jì)是否一致，并分別編制門(mén)急診、住院預(yù)交金余額調(diào)節(jié)表。門(mén)急診預(yù)交金余額調(diào)節(jié)表平衡式為：HIS報(bào)表門(mén)急診預(yù)交金余額明細(xì)總計(jì)=預(yù)收醫(yī)療款(門(mén)急診)總賬余額+銀醫(yī)通平臺(tái)下載和回傳差額，HIS報(bào)表住院預(yù)交金余額明細(xì)總計(jì)=預(yù)收醫(yī)款(住院)總賬余額+出院未結(jié)算患者預(yù)交金。

第四，會(huì)計(jì)崗人員每月末，核對(duì)醫(yī)院應(yīng)收在院患者醫(yī)療款總賬余額，與HIS按住院號(hào)列示的未結(jié)算在院患者醫(yī)療費(fèi)總計(jì)是否一致，并編制應(yīng)收在院患者醫(yī)療款余額調(diào)節(jié)表，其平衡式為：HIS報(bào)表應(yīng)收在院患者醫(yī)療款=應(yīng)收在院患者醫(yī)療款總賬余額+出院未結(jié)算患者醫(yī)療費(fèi)用。

第五，內(nèi)控崗人員不定期隨機(jī)到門(mén)急診、住院收費(fèi)處進(jìn)行抽查盤(pán)點(diǎn)。

3.3會(huì)計(jì)核算

3.3.1 門(mén)急診 銀醫(yī)通平臺(tái)上線(xiàn)時(shí)，所有符合條件的就診卡都在醫(yī)院端按平臺(tái)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)格式完成初始化，就診卡預(yù)交金余額全部轉(zhuǎn)入平臺(tái)清算池，不再作為醫(yī)院的負(fù)債，此時(shí)會(huì)計(jì)分錄為借記“預(yù)收醫(yī)療款”，貸記“銀行存款”。每日各充值平臺(tái)與醫(yī)院專(zhuān)用賬戶(hù)清算時(shí)借或貸記“銀行存款”， 借或貸記“其他應(yīng)收款”。月末根據(jù)前述分段表的本期金額借或貸記“其他應(yīng)收款”，借或貸記“預(yù)收醫(yī)療款”。按照權(quán)責(zé)發(fā)生制確認(rèn)當(dāng)月的總門(mén)診醫(yī)療收入時(shí)借記“應(yīng)收醫(yī)?？睢?、借記或貸記“預(yù)收醫(yī)療款”等，貸記“醫(yī)療收入”。

3.3.2 住院 每日，根據(jù)審核崗報(bào)送的出院結(jié)算及住院預(yù)交金充退相關(guān)報(bào)表單據(jù)借記“銀行存款”、“應(yīng)收醫(yī)?？睢?，借記或貸記“預(yù)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院患者醫(yī)療款”等。月末，對(duì)于出院后尚未辦理結(jié)算的，進(jìn)行虛擬結(jié)算，以明確應(yīng)收在院患者醫(yī)療款及債權(quán)債務(wù)關(guān)系，住院預(yù)交金與醫(yī)療總費(fèi)用自付部分的差額確認(rèn)為其他應(yīng)收應(yīng)付款，對(duì)于本月辦理的屬于以前月份出院未結(jié)算的，比照上述會(huì)計(jì)處理紅字沖回。月末按照權(quán)責(zé)發(fā)生制確認(rèn)當(dāng)月的總住院醫(yī)療收入時(shí)借記“應(yīng)收在院患者醫(yī)療款”，貸記“醫(yī)療收入”。

應(yīng)當(dāng)注意的是應(yīng)收醫(yī)?？顟?yīng)與社保中心接口月度結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)一致，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有收費(fèi)社保中心無(wú)記錄，或醫(yī)院無(wú)收費(fèi)社保中心有記錄，應(yīng)記為往來(lái)款項(xiàng)，待查明原因后再行處理。

4 內(nèi)控實(shí)施成效

業(yè)務(wù)運(yùn)行過(guò)程中，對(duì)于影響預(yù)收醫(yī)療款總賬余額的事項(xiàng)，例如：審核崗未查出的收費(fèi)員未足額上繳款項(xiàng)；信息人員后臺(tái)維護(hù)數(shù)據(jù)進(jìn)而影響醫(yī)療收入、預(yù)交金；醫(yī)院HIS與各平臺(tái)交互數(shù)據(jù)重復(fù)傳送、丟失、遺漏；個(gè)別自助機(jī)未開(kāi)箱取款，均能在門(mén)急診、住院預(yù)交金余額調(diào)節(jié)表及應(yīng)收在院患者醫(yī)療款余額調(diào)節(jié)表里得到反映。本院財(cái)務(wù)人員及時(shí)跟蹤處理，已連續(xù)23個(gè)月保持預(yù)收醫(yī)療款總賬余額和HIS按就診卡卡號(hào)或住院號(hào)列示的預(yù)交金余額明細(xì)總計(jì)完全一致、應(yīng)收在院患者醫(yī)療款總賬余額與HIS按住院號(hào)列示的應(yīng)收在院患者醫(yī)療款總計(jì)完全一致；充分驗(yàn)證本院內(nèi)控機(jī)制的有效性，實(shí)現(xiàn)預(yù)收醫(yī)療款和應(yīng)收在院患者醫(yī)療款的日常精細(xì)化管理，從制度上形成審核崗管現(xiàn)金流，會(huì)計(jì)崗管總賬，依托醫(yī)院HIS管理明細(xì)賬的兩級(jí)管理體系，大幅度提升醫(yī)院數(shù)據(jù)、資金的安全度。