李　丹,徐　毅，魏　未

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院檢驗(yàn)科　611530)

諾卡菌廣泛分布于自然界，為條件致病菌，多引起外源性感染；臨床由諾卡菌引起的感染較少見(jiàn)，且臨床癥狀無(wú)明顯特異性，容易造成誤診、漏診[1]。現(xiàn)報(bào)道由檢驗(yàn)科與臨床及時(shí)而有效的溝通對(duì)診斷2例諾卡菌病的重要意義。

1　臨床資料

1.1病例1患者1，女，69歲，因咳嗽、咳痰20 d于2017年1月18日入院。多于受涼后起病，咳嗽為陣發(fā)性，咳痰呈黃稠或白色泡沫狀，晨起明顯?；顒?dòng)后心累氣緊、腹脹、喘息明顯，伴雙下肢乏力、頭暈，視物旋轉(zhuǎn)、惡心、頭頸及腰部疼痛。高血壓病史2年，對(duì)青霉素過(guò)敏。體檢：體溫(T)38.6 ℃。雙肺呼吸音粗，聞及濕鳴音及少許哮鳴音。主治醫(yī)生根據(jù)患者1臨床癥狀開(kāi)具檢查醫(yī)囑，包括血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、真菌D-葡聚糖檢測(cè)、降鈣素原、生化、腫瘤標(biāo)志位、甲狀腺功能、傳染病標(biāo)志物、痰液涂片及痰一般細(xì)菌培養(yǎng)、肺部CT等檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)16.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)97.9%；生化：鉀(K)2.97 mmol/L，鈉(Na)134.3 mmol/L，氯(Cl)93 mmol/L，CRP 80 mg/L；腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原19-9(CA19-9)81.98 U/mL；降鈣素原(PCT)0.259 ng/mL，真菌D-葡聚糖檢測(cè)183.5 mmol/L，hs-CRP 118.8 mg/L，抗HIV(-)。痰液涂片：革蘭(G)染色：低倍鏡(LP)下白細(xì)胞>25個(gè)/LP,鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/LP為合格痰；油鏡查見(jiàn)革蘭陽(yáng)性桿菌及真菌孢子，此革蘭陽(yáng)性桿菌呈分支狀或串珠狀細(xì)密排列，但菌絲末端不呈棍棒狀膨脹(可與放線菌相鑒別)；改良抗酸染色查見(jiàn)弱抗酸陽(yáng)性長(zhǎng)桿菌，經(jīng)延長(zhǎng)脫色時(shí)間后為抗酸陰性(這點(diǎn)可與結(jié)核分支桿菌相鑒別)。痰培養(yǎng)溫度為37 ℃血平板，培養(yǎng)1 d后血平板見(jiàn)針尖大小不典型菌落，將單個(gè)菌落涂片，涂片時(shí)若難以將菌落挑起和移動(dòng)，染色形態(tài)同痰直接涂片，則形態(tài)學(xué)初步鑒定為諾卡菌。結(jié)合患者1感染證據(jù)，立即與其主治醫(yī)生溝通，得知其入院后由于青霉素過(guò)敏則改用鹽酸左氧氟沙星抗感染，CT結(jié)果顯示雙肺散在感染灶，右肺上葉后壁已形成空洞，醫(yī)生診斷為結(jié)核病并根據(jù)病情指導(dǎo)用藥，用藥效果不佳。由于本實(shí)驗(yàn)室條件有限，遂建議患者將痰送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步鑒定培養(yǎng)，并停用抗結(jié)核藥；同時(shí)本實(shí)驗(yàn)室繼續(xù)將該患者血平板孵育7 d，再觀察菌落形態(tài)。7 d后血平板見(jiàn)干燥、表面褶皺、淡黃色顆粒狀典型菌落。

1.2病例2患者2，男，82歲，因喉部疼痛10多天，加重1 d于2017年2月10日入院。入院10多天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喉部疼痛，呈持續(xù)性疼痛，吞咽時(shí)加重伴梗阻感，無(wú)明顯聲嘶，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、咳痰。既往高血壓病史10年。體檢：T 36.9 ℃。頸軟，右頜下隆起直至頸部上段，壓痛明顯，捫及包塊，包塊邊界不清，有波動(dòng)感；咽部黏膜充血、腫脹，右側(cè)咽部明顯有隆起，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大；喉腔充血，喉腔右側(cè)壁隆起明顯，將會(huì)厭向左推擠，輕微充血、腫脹，雙側(cè)聲帶窺不清楚。主治醫(yī)生根據(jù)患者2臨床癥狀開(kāi)具檢查醫(yī)囑，包括血常規(guī)、生化、傳染病標(biāo)志物、膿液涂片及膿液一般細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：WBC 28.1×109/L，N% 31.1%；生化：CRP 146.5 mg/L；紅細(xì)胞沉降率(ESR)97.0 mm/h；抗HIV(-)，余未見(jiàn)明顯異常，支持感染。膿液無(wú)臭味，黃褐色，黏稠，涂片G染色示分支狀或串珠狀細(xì)密排列，但菌絲末端不呈棍棒狀膨脹的革蘭陽(yáng)性桿菌，改良抗酸染色查見(jiàn)弱抗酸陽(yáng)性長(zhǎng)桿菌，經(jīng)延長(zhǎng)脫色時(shí)間后為抗酸陰性。膿液培養(yǎng)于37 ℃血平板，1 d后血平板見(jiàn)針尖大小不典型菌落，單個(gè)菌落涂片，若涂片時(shí)難以將菌落挑起和移動(dòng)，染色形態(tài)同膿液直接涂片，則形態(tài)學(xué)初步鑒定為諾卡菌。微生物室人員立即打電話與臨床醫(yī)生溝通，得知患者病理示急性化膿性炎，用頭孢哌酮舒巴坦鈉針、甲硝唑經(jīng)驗(yàn)性抗感染，治療效果欠佳，告知醫(yī)生膿液涂片結(jié)果后改磺胺甲噁唑片抗感染。檢驗(yàn)科微生物室人員將該患者血平板繼續(xù)37 ℃孵育7 d后見(jiàn)干燥、表面褶皺、淡黃色顆粒狀典型菌落。

2　結(jié)　　果

2.1將患者1痰液送上級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)，經(jīng)培養(yǎng)鑒定結(jié)果為星形諾卡菌，白色念珠菌生長(zhǎng)，此時(shí)患者右肺空洞進(jìn)一步擴(kuò)大，病情惡化已轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療，主治醫(yī)生根據(jù)上級(jí)醫(yī)院報(bào)告考慮診斷為混合感染，改用左氧氟沙星為亞胺培南西司他丁，加用復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染。由于患者病情惡化，后期合并低鈉低鉀血癥等其他并發(fā)癥，家屬放棄治療，預(yù)后不良。

2.2由于患者2拒絕將標(biāo)本送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步鑒定，主治醫(yī)生根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室形態(tài)學(xué)結(jié)果改用復(fù)方磺胺甲噁唑片抗感染，4 d后復(fù)查血常規(guī)：WBC13.23×109/L，N%為86.4%，繼續(xù)抗感染治療，患者癥狀明顯緩解，咽喉不再疼痛，右下頜包塊明顯縮小，患者于5 d后要求出院。

3　討　　論

諾卡菌屬為革蘭陽(yáng)性需氧菌，是細(xì)絲狀、有分支的細(xì)菌，屬防線菌目，曾被錯(cuò)誤的歸為真菌，但是對(duì)其細(xì)胞脂磷壁酸的分析發(fā)現(xiàn)，其應(yīng)為細(xì)菌。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室特別是基層實(shí)驗(yàn)室主要根據(jù)革蘭染色陽(yáng)性，鏡下觀察到菌體呈分支狀或串珠狀的細(xì)密如絲排列，但菌絲末端不呈棍棒狀膨脹，抗酸染色弱陽(yáng)性，經(jīng)延長(zhǎng)脫色時(shí)間后為抗酸陰性來(lái)初步鑒定諾卡菌。由于諾卡菌生長(zhǎng)緩慢，初生代24～48 h才見(jiàn)針尖樣大小菌落，故對(duì)懷疑該菌感染的患者應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，一般應(yīng)至少培養(yǎng)2周[2]。

由諾卡菌引起的諾卡菌病在臨床少見(jiàn)，較易感染免疫力低下患者，包括免疫缺陷病毒感染、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、惡性腫瘤、糖尿病等患者，也有少數(shù)患者沒(méi)有上述高危因素[3]。本文2例患者無(wú)上述高危因素，但患者年齡較大，免疫力下降，可能是由機(jī)會(huì)感染引起的諾卡菌病。

由于星形諾卡菌引起的肺部感染并無(wú)明顯特異性癥狀，特別是對(duì)于慢性病程患者，其臨床癥狀與肺結(jié)核相似，加之抗酸染色弱陽(yáng)性，極易誤診為肺結(jié)核；對(duì)于抗結(jié)核治療久治不愈伴咳大量黃膿痰的患者尤應(yīng)該考慮肺諾卡菌病的可能[4]。本文病例1患者病程較長(zhǎng)，臨床癥狀與肺結(jié)核相似，且CT示右肺空洞待查，被臨床醫(yī)生誤診為診斷性肺結(jié)核用藥，這時(shí)對(duì)患者的診斷主要依賴于微生物室的痰涂片及培養(yǎng)，這就需要微生物室工作人員具有高度的責(zé)任心和較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，做到及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，而不是簡(jiǎn)單出具1份抗酸弱陽(yáng)性并描述其形態(tài)的報(bào)告，這樣可大大避免誤診給患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。病例2患者臨床無(wú)特異性癥狀，右頜下膿腫且有波動(dòng)感，易誤診為厭氧菌感染，微生物室工作人員及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，診斷為諾卡菌感染。通過(guò)細(xì)菌病原學(xué)檢查對(duì)這2例諾卡菌病的診斷，為臨床診斷不常見(jiàn)菌病感染積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

目前，諾卡菌病的治療主要依賴化學(xué)治療，磺胺類藥物是目前治療諾卡菌病的一線治療藥物，首選復(fù)方磺胺甲噁唑，可聯(lián)合阿米卡星、亞胺培南等作為經(jīng)驗(yàn)性用藥。由于近年該菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率不斷升高，有報(bào)道其靈敏度僅有77.36%,因此，對(duì)于重度感染可加利奈唑胺作為二線首選藥[5]。在本研究2例病例中，患者1合并真菌感染，病情復(fù)雜，被誤診為診斷性肺結(jié)核用藥較長(zhǎng)時(shí)間，耽誤了病情，雖后改用復(fù)方磺胺甲噁唑+亞胺培南聯(lián)合用藥，但治療效果仍不佳，預(yù)后差；患者2治療及時(shí)，未造成播散感染，單純使用復(fù)方磺胺甲噁唑片治療，病情好轉(zhuǎn)出院。早期診斷和治療以及療程足夠長(zhǎng)是改善患者預(yù)后、降低病死率的主要方法[6],因此，當(dāng)檢驗(yàn)科微生物室在涂片時(shí)發(fā)現(xiàn)該菌屬就應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

綜上所述，通過(guò)對(duì)這2例患者的診斷，使筆者認(rèn)識(shí)到檢驗(yàn)科與臨床醫(yī)生及時(shí)而有效的溝通對(duì)診斷患者疾病有重大意義，王江元等[7]也曾報(bào)道過(guò)通過(guò)檢驗(yàn)科人員與臨床溝通診斷1例諾卡菌屬感染患者的重大意義。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加強(qiáng)檢驗(yàn)科人員對(duì)不常見(jiàn)疾病的學(xué)習(xí)，努力提高自身專業(yè)知識(shí)技能也很重要，這樣才能更好地為臨床和患者提供服務(wù)，提高檢驗(yàn)人員在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的影響力。

[1]高志凌，林燕林，李遠(yuǎn)思，等.肺奴卡菌病11例分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科志，2013，20(7):563-564.

[2]張媛，張媛媛，李振軍，等.諾卡氏菌研究進(jìn)展[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2012，28(6):628-634.

[3]CHEDID M B,CHDID M F,PORTO N S,et al.Nocardial infections:report of 22 cases[J].Rev Inst Med Trop Sao Paulo,2007,49(4):239-246.

[4]朱濤輝，尤偉波，任建敏，等.誤診為肺結(jié)核的肺星型諾卡菌病1例[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，20(1):70-71.

[5]謝祎，侯雪新，徐帥，等.53 例諾卡菌感染病例臨床特征分析[J].疾病監(jiān)測(cè)，2015，30(1):14-18.

[6]葉重陽(yáng)，陳亮，陸志偉.奴卡菌肺部感染一例[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32(5):416-417.

[7]王江元，馬淑紅，艾清.檢驗(yàn)科與臨床溝通對(duì)1例諾卡菌屬感染診斷的意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36(12):1799-1800.