胡　定，倪衛(wèi)東 綜述，羅　剛 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科　400016)

隨著社會人口的老齡化，出現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松癥的患者越來越多，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折多是由骨質(zhì)疏松癥引起，骨折的發(fā)病率亦逐漸增高[1]。保守及手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的兩種方法，保守治療的對象是穩(wěn)定性骨折，但需長期臥床，容易導(dǎo)致肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥例數(shù)、死亡例數(shù)均高于手術(shù)治療，此方法存在明顯缺點(diǎn)[2-3]。所以現(xiàn)在一般采用手術(shù)治療，且大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療，人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，僅作為一種補(bǔ)充手段[4]，但如患側(cè)髖關(guān)節(jié)具有明顯骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，則需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。雖然手術(shù)治療可明顯改善患者癥狀，但患者在半年內(nèi)的病死率仍然較高，其中住院期間死亡的患者占1.6%，且相對于其他普通手術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率仍明顯較高。圍術(shù)期誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，加之老年患者體質(zhì)差及伴有多種基礎(chǔ)疾病，很容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。改善療效、減少并發(fā)癥及降低病死率是治療的目標(biāo)，所以，有效控制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是當(dāng)前的研究重點(diǎn)。在2001年，術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)概念由Kehlet 和 Wilemore共同提出，主要內(nèi)容包括在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上通過改進(jìn)醫(yī)療行為，將各種有效的方法應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，以達(dá)到圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、患者的痛苦最大限度地減少及早期恢復(fù)器官功能[5]。圍術(shù)期ERAS環(huán)節(jié)包括患者超前鎮(zhèn)痛、術(shù)前措施、術(shù)中措施、術(shù)后處理、功能鍛煉等。本文就老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA治療圍術(shù)期各階段采取有益于患者的相應(yīng)優(yōu)化措施綜述如下。

1　超前鎮(zhèn)痛

在圍術(shù)期對于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的首要目標(biāo)是減輕疼痛，其次是改善患肢功能。隨著對疼痛分子機(jī)制的研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，人們逐漸認(rèn)識到超前鎮(zhèn)痛的實(shí)質(zhì)其實(shí)應(yīng)該是減少有害刺激傳入，進(jìn)而導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)元可塑性變化，并不特指“切皮前”所給予的鎮(zhèn)痛[6]。常用的超前鎮(zhèn)痛藥物較多，但臨床應(yīng)用最多的是非甾體抗炎類藥物，可抑制前列腺素的早期產(chǎn)生，進(jìn)一步減弱痛覺過敏及手術(shù)相關(guān)炎性反應(yīng)。已有文獻(xiàn)證實(shí)，術(shù)前使用非甾體抗炎藥可減少術(shù)后目測類比評分，減少阿片類藥物的使用以及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[7]。超前鎮(zhèn)痛通過減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低患者在術(shù)中、術(shù)后對鎮(zhèn)痛劑的需求量。老年患者因?qū)?chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的耐受性較差，加之鎮(zhèn)痛藥物對胃腸道的不良反應(yīng)，容易導(dǎo)致消化道潰瘍甚至消化道出血，帕瑞昔布是選擇性非甾體抗炎藥物，選擇性抑制COX-2，對胃腸道的不良反應(yīng)小，以及對心血管系統(tǒng)的影響小加之鎮(zhèn)痛效果好，所以一般采用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛。入院后即常規(guī)予以帕瑞昔布(特耐)40 mg靜脈推注，每日1次，至手術(shù)當(dāng)日。

2　術(shù)前措施

2.1評估和宣教入院后即采用皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于高齡患者，多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。監(jiān)測、控制血壓、血糖，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，積極控制并發(fā)癥。因受傷后需臥床，為防止深靜脈血栓的形成，入院后需予以抗凝處理(利伐沙班或低分子肝素等)；患者在病床上解大小便的不習(xí)慣與臥床后胃腸蠕動(dòng)功能減弱，入院后應(yīng)予以促胃腸蠕動(dòng)及潤便藥物促進(jìn)大便排泄，防止腹脹。老年患者胃黏膜的屏障功能減弱及創(chuàng)傷，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，入院后需給予保胃藥物保胃。入院后盡快完善相關(guān)術(shù)前檢查，到相關(guān)科室會診，積極處理已發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)行健康宣教及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，優(yōu)化術(shù)前用藥及調(diào)整患者達(dá)到最佳健康狀態(tài)[8]。術(shù)前具備較好的功能狀態(tài)和生理儲備，術(shù)后預(yù)后亦可達(dá)到更好。并發(fā)癥的數(shù)量影響患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因此，對患者的術(shù)前評估是一個(gè)相當(dāng)重要的過程。

患者入院后對環(huán)境的陌生及病情的擔(dān)憂會出現(xiàn)不同程度的焦慮情緒，這樣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，因此，夜間必要時(shí)給予患者適量的安眠藥，對患者睡眠及康復(fù)有相當(dāng)重要的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前健康教育、功能鍛煉等可縮短住院時(shí)間，還可減輕焦慮情緒、提高滿意度、減輕術(shù)后疼痛、改善胃功能[9]。為取得患者及患者家屬的積極配合，應(yīng)該向患者及患者家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的方式、麻醉的過程及快速康復(fù)的各項(xiàng)措施，以及通過心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮和抑郁癥狀，增強(qiáng)患者及家屬信心，從而提高其滿意度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的實(shí)施及縮短住院時(shí)間[10]。

2.2營養(yǎng)支持股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于高齡患者，并發(fā)癥較多，大多數(shù)存在程度不一的營養(yǎng)欠佳，加之手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的影響會加重該問題，其中最容易出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。術(shù)前應(yīng)積極處理相關(guān)的并發(fā)癥，如改善低蛋白血癥及貧血癥狀，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白食物，必要時(shí)輸注人血清蛋白或紅細(xì)胞懸液等，這些均是術(shù)后加速康復(fù)的前提和基礎(chǔ)。低蛋白血癥容易導(dǎo)致切口延遲愈合，從而增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，是延長術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，增加血清蛋白水平有助于減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[11]。老年患者之所以容易出現(xiàn)貧血，首先與造血功能下降有關(guān)，此外，目前臨床上最常見的老年性貧血屬于營養(yǎng)性貧血[12]，也即是缺鐵性貧血。貧血還會反過來影響和加重老年患者本來就存在的慢性病，根據(jù)國內(nèi)圍術(shù)期輸血專家共識，必要時(shí)應(yīng)給老年貧血患者輸血。鐵劑和促紅細(xì)胞生成素是糾正術(shù)前缺鐵性貧血和減少術(shù)后異體輸血安全有效的治療手段[13]。

2.3禁食禁水傳統(tǒng)上為避免手術(shù)時(shí)發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，需保證手術(shù)前胃的排空，即禁飲禁食從手術(shù)前1 d開始。以前研究表明，骨科擇期手術(shù)術(shù)前禁食時(shí)間>12 h，禁水>4 h。該傳統(tǒng)的禁食禁水方案不僅會造成患者產(chǎn)生各種不適，且加上手術(shù)的打擊，會導(dǎo)致機(jī)體的消耗進(jìn)一步增加。根據(jù)研究顯示，術(shù)前禁食6 h是完全足夠的，且水在攝入1 h后有95%完全代謝[14]。目前有研究表明，術(shù)前2 h飲入液體不僅不增加胃內(nèi)容量，反而能夠刺激胃的排空[15]。同時(shí)，也有研究者指出，術(shù)前飲入糖水還可以起到減輕術(shù)中術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)預(yù)后及快速康復(fù)，從而在一定程度上縮短住院時(shí)間[16]。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會重新修訂的術(shù)前禁食禁飲指南也明確指出，擇期手術(shù)術(shù)前6 h可進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 h可飲入不含乙醇、但可含少許糖的透明液體。臨床實(shí)驗(yàn)證明，術(shù)前飲入糖水能夠減輕焦慮情緒、減少術(shù)后蛋白質(zhì)分解和胰島素抵抗。 胰島素抵抗易引起高血糖的風(fēng)險(xiǎn)高，特別是糖尿病患者，進(jìn)而免疫抑制， 高血糖也是術(shù)后傷口感染的重要危險(xiǎn)因素。

3　術(shù)中措施

3.1麻醉的選擇高齡患者常因并存心、肺疾病，呼吸及循環(huán)儲備功能差，不易耐受循環(huán)及呼吸的波動(dòng)。良好的麻醉方式可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早期下地活動(dòng)及功能鍛煉，提高患者滿意度及縮短住院時(shí)間。傳統(tǒng)觀念中，生命體征、血流動(dòng)力學(xué)是術(shù)中關(guān)注的重點(diǎn)，隨著ERAS概念的提出，對最佳鎮(zhèn)痛和減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的認(rèn)識受到越來越多的關(guān)注。隨著麻醉醫(yī)生對麻醉理解的加深，無需使用阿片類藥物進(jìn)行局部麻醉和區(qū)域麻醉 (包括神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉)得到廣泛認(rèn)可及推崇，能明顯降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果和抗炎作用；對循環(huán)功能、呼吸功能及消化道功能的影響小，減少膈肌麻痹及慢性疼痛的發(fā)生，降低胰島素抵抗，促使患者早期下地進(jìn)行功能鍛煉及進(jìn)食等優(yōu)點(diǎn)。對于老年患者而言，該麻醉方法是安全及可達(dá)到快速康復(fù)的有效方法。尤其對于四肢骨折手術(shù)，其優(yōu)勢已被相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[17]。 如全膝及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)行單次或連續(xù)的股神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后可早期下地活動(dòng)及進(jìn)行功能鍛煉，降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，且可明顯改善患者預(yù)后[18]。 此外，在ERAS 的概念下，麻醉和鎮(zhèn)痛管理并不是孤立的，需要聯(lián)合應(yīng)用， 提高術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量和相關(guān)的不良反應(yīng)。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA選擇股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯+局部切口浸潤麻醉同樣能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

3.2氨甲環(huán)酸的應(yīng)用因高齡患者多合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，且高齡患者本身耐受缺血的能力降低，加上存在的并發(fā)癥進(jìn)一步降低了缺血耐受性，這是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及病死率增高的重要原因。PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)操作簡單、相對微創(chuàng)及手術(shù)中出血量少。有報(bào)道PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)術(shù)后平均出血量超過800 mL，較高的出血量會導(dǎo)致患者心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，即這是圍術(shù)期患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率高的重要原因[19]。即圍術(shù)期主要為隱性出血，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后主要的短期并發(fā)癥之一，如不能及時(shí)處理可能會出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、低灌注甚至失血性休克，嚴(yán)重影響患者預(yù)后甚至生存率，成為圍術(shù)期管理的主要內(nèi)容之一。有文獻(xiàn)表明，氨甲環(huán)酸可明顯降低股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA圍術(shù)期失血量，并且不增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率[20]。

3.3術(shù)中體溫監(jiān)測如果沒有進(jìn)行充分的保溫措施，術(shù)后體溫可比正常體溫低1～3 ℃。術(shù)中體溫低會導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生、疼痛的敏感及出血的發(fā)生率增加。在恢復(fù)階段，體溫低會導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)，同時(shí)也會增加機(jī)體氧耗及影響切口的愈合。有文獻(xiàn)報(bào)道，圍術(shù)期低體溫會影響血小板功能及損害凝血酶功能，導(dǎo)致出血量增加；低體溫還會影響麻醉藥物代謝相關(guān)酶的功能，即延長麻醉藥物的代謝時(shí)間， 而且會增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，ERAS概念認(rèn)為，維持患者圍術(shù)期的正常體溫可加速術(shù)后康復(fù)[21]。因此，在術(shù)中應(yīng)維持正常體溫，合理應(yīng)用加熱設(shè)備、 預(yù)熱輸液，避免患者體溫出現(xiàn)較大的波動(dòng)。

3.4術(shù)中液體管理術(shù)中應(yīng)當(dāng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下靜脈滴注晶體/膠體，保證最佳心輸出量。在保證容量的情況下利用血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓，以生理指標(biāo)來進(jìn)行液體管理。 ERAS概念中血流動(dòng)力學(xué)方面包括：液體輸入治療達(dá)到最佳每搏輸出量；血管活性藥物治療達(dá)到最佳平均動(dòng)脈壓；保證最佳心臟指數(shù)。與傳統(tǒng)以臨床表現(xiàn)來控制液體治療相比，通過監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的患者，術(shù)后可明顯改善預(yù)后。維持血壓平穩(wěn)，嚴(yán)格控制液體的輸入量及輸入速度。

4　術(shù)后處理

4.1術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際上已將疼痛列為第五大生命體征，鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為診療過程中關(guān)注的焦點(diǎn)[22]。鎮(zhèn)痛是由創(chuàng)傷組織的局部炎性反應(yīng)導(dǎo)致周圍神經(jīng)受刺激引起的，是圍術(shù)期不可避免的不良反應(yīng)。術(shù)后功能鍛煉的進(jìn)程會受骨折術(shù)后疼痛的嚴(yán)重影響，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理對于患者快速恢復(fù)相當(dāng)重要。 關(guān)于ERAS概念中在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，其是以緩解疼痛、促進(jìn)恢復(fù)、防止并發(fā)癥的發(fā)生及提高滿意度為目標(biāo)。圍術(shù)期有效地鎮(zhèn)痛有利于早期下床活動(dòng)及功能鍛煉，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛管理對縮短住院時(shí)間、快速康復(fù)過程起到?jīng)Q定性的作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法可采用冰敷、患肢抬高、非甾體類鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)靜催眠藥進(jìn)行治療等。

4.2預(yù)防深靜脈血栓的形成老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一是下肢深靜脈血栓的形成，發(fā)生后會出現(xiàn)下肢水腫，若深靜脈血栓脫落將導(dǎo)致肺栓塞，甚至死亡[23]。術(shù)后血液高凝狀態(tài)、淤滯及血管內(nèi)膜損傷是深靜脈血栓形成的高危風(fēng)險(xiǎn)。利伐沙班是一種口服抗凝劑，可以降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，可應(yīng)用于下肢骨折手術(shù)的患者來預(yù)防深靜脈血栓的形成，起效快，半衰期長，效果好[24]。術(shù)后6 h開始口服利伐沙班10 mg，每日1次，術(shù)后共用35 d。

4.3惡心、嘔吐的預(yù)防有研究表明，處理術(shù)后惡心、嘔吐的處方量僅次于鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長，是僅次于疼痛的一項(xiàng)延遲住院時(shí)間的因素[25]。 可通過避免全身麻醉、 減少阿片類藥物的使用來降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。 惡心、嘔吐會導(dǎo)致患者水電解質(zhì)失衡、 誤吸， 嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后更好地預(yù)防惡心、嘔吐，患者可更早進(jìn)食，可以更好地實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。研究證實(shí)，地塞米松對降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率有明顯的效果，與昂丹司瓊合用效果更加明顯[26]。

4.4早期進(jìn)食、進(jìn)水在國內(nèi)，當(dāng)前絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員仍然傾向于傳統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理常規(guī)，即術(shù)后禁食水6 h，而全身麻醉術(shù)后則以肛門開始排氣后方能進(jìn)食，但這樣往往會使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適感，甚至造成一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如低血糖、消化道潰瘍等。已有研究表明，術(shù)后早期進(jìn)食，可明顯減少一些相關(guān)并發(fā)癥(如低血鉀癥、低血糖、消化道潰瘍等)的發(fā)生，使腸道功能加快恢復(fù)，從而減少便秘，加快康復(fù)[27]。

5　早期下地活動(dòng)及功能鍛煉

術(shù)前積極鍛煉可以增加患者肌肉力量，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因?yàn)樵缙谙麓不顒?dòng)可預(yù)防形成下肢深靜脈栓塞，促進(jìn)傷口愈合，加速體質(zhì)恢復(fù)，即ERAS在功能恢復(fù)方面強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練不僅是有利于患者機(jī)體的早期康復(fù)，更有利于術(shù)后患者精神、心理的康復(fù)。因此，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA行ERAS概念中的重要內(nèi)容之一并加以提倡。相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練措施：患者術(shù)后清醒后即可行上下肢體主動(dòng)功能鍛煉及呼吸功能鍛煉；術(shù)后臥床期間，繼續(xù)進(jìn)行上下肢主動(dòng)功能鍛煉(髖部平躺外展鍛煉、膝關(guān)節(jié)伸展鍛煉、滑移屈髖)；在引流管取出后，根據(jù)病情，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下床站立后可行抬大腿鍛煉及站立外展腿鍛煉。

6　總　　結(jié)

快速康復(fù)是一個(gè)由多學(xué)科配合、醫(yī)患雙方相互協(xié)作的治療過程，而不是一項(xiàng)具體的技術(shù)操作。基本內(nèi)容包括規(guī)范和細(xì)致的術(shù)前處理、術(shù)中措施、術(shù)后處理及術(shù)后康復(fù)。有研究表明，對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA治療的患者，快速康復(fù)安全有效，不僅縮短了康復(fù)的時(shí)間，提高了滿意度，縮短了住院時(shí)間，還明顯節(jié)約了醫(yī)療資源[28]。但目前重視手術(shù)技術(shù)而輕視患者圍術(shù)期管理的問題存在于國內(nèi)外絕大多數(shù)外科醫(yī)生中，而并不是每一位醫(yī)務(wù)工作者的心中都有快速康復(fù)的理念。在今后的醫(yī)療工作中，需要的不僅僅是手術(shù)的成功，更重要的是需要全體人員的共同協(xié)作，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)生的參與來實(shí)施快速康復(fù)，但最主要的是取得患者的支持與理解，只有這樣才能擺脫傳統(tǒng)觀念的束縛，實(shí)現(xiàn)真正的快速康復(fù)。

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