周 蓮, 鄧盛榮, 周洪平, 李麗華

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 重慶, 400038)

致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一種遺傳性心肌疾病，以右室流出道室性心動(dòng)過速(VT)和猝死為主要特征[1]。埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)雖能有效預(yù)防和減少猝死的發(fā)生，但價(jià)格昂貴，且使用壽命有限。近年來，隨著心臟三維標(biāo)測技術(shù)的應(yīng)用，射頻消融術(shù)開始用于ARVC患者VT的治療中，且顯示出較好療效[2]。但有研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，5%～30%VT患者的病灶起源于心外膜，采用傳統(tǒng)心內(nèi)膜標(biāo)測與射頻消融術(shù)無法取得成功，需要經(jīng)皮心包穿刺行心外膜射頻消融才能成功。目前，國內(nèi)關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)的研究及相關(guān)護(hù)理報(bào)道并不多見。為此，本文總結(jié)了本院經(jīng)皮穿刺心包行心外膜射頻消融成功治療ARVC-VT患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2016年12月—2017年6月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)皮心包穿刺行心外膜射頻消融治療的ARVC-VT患者2例，均經(jīng)常規(guī)心腔內(nèi)電生理檢查確診，且為男性，年齡分別為41、42歲；左室舒張末期容積(LVEDV)分別為100、110 mL；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分別為61%、71%。

2例均予以經(jīng)皮心包穿刺行心外膜射頻消融治療，具體操作如下：穿刺點(diǎn)選取劍突偏左1 cm處，局部以2%普魯卡因逐層浸潤麻醉；用穿刺針帶導(dǎo)絲40°斜角向左肩胛方向刺入，透視下緩慢進(jìn)針，保持穿刺針走行在由下段胸骨(包括劍突)、膈肌頂部和心影下緣所圍成的三角內(nèi)，并間斷嘗試進(jìn)導(dǎo)絲探試(亦可間斷推注造影劑)直至證實(shí)穿刺針進(jìn)入心包腔內(nèi)；送入導(dǎo)引導(dǎo)絲至心包腔，并在擴(kuò)張后送入冷鹽水灌注(標(biāo)測/消融二合一)導(dǎo)管和心包液引流管；穿刺右股靜脈2次，留置動(dòng)脈鞘管，放置4極電生理導(dǎo)管，記錄右心室電圖，并作為誘發(fā)心動(dòng)過速的電極；放置10極電生理導(dǎo)管，記錄冠狀竇腔內(nèi)電圖。

以Carto 3 標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行心外膜建模，進(jìn)行心動(dòng)過速激動(dòng)標(biāo)測和心臟基質(zhì)標(biāo)測[6]。心外膜消融前行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，確認(rèn)消融靶點(diǎn)距離冠狀動(dòng)脈>5 mm，設(shè)置消融參數(shù)功率25～30 W，溫度45 ℃，冷鹽水持續(xù)灌注17～25 mL/min，進(jìn)行基質(zhì)改良消融治療。消融完成后，反復(fù)行心室程序刺激、遞增刺激，靜脈滴注異丙腎上腺素后，對(duì)程序和遞增刺激進(jìn)行誘發(fā)，未誘發(fā)出VT，消融成功。手術(shù)結(jié)束后，退出電極，拔出導(dǎo)管及鞘管，保留心包引流管，返回病房。

2例患者治療過程順利，治療時(shí)長分別為1.5 h和3.5 h，術(shù)中、術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后7～11 d出院，出院后1例患者服用β受體阻滯劑，1例服用β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪，復(fù)查常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)及24 h動(dòng)態(tài)心電圖，均未見VT發(fā)作。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前完善血液生化、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位X線照片等檢查；停用所有抗心律失常藥物5個(gè)半衰期；患者訓(xùn)練床上大小便。

2.2 術(shù)中護(hù)理

因手術(shù)采用局部麻醉，患者在清醒狀態(tài)下可感受到放電時(shí)的疼痛，疼痛明顯時(shí)可引起血管迷走反射。因此，消融前半小時(shí)常規(guī)用芬太尼鎮(zhèn)痛，護(hù)士需密切觀察患者表情及有無不適癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺等藥物以備急救用。術(shù)中高能量起搏以確定不能奪獲膈神經(jīng)，從而避免消融損傷膈神經(jīng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的監(jiān)測： 術(shù)后，患者入住監(jiān)護(hù)病房，心電監(jiān)護(hù)72 h，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、脈壓差及心電圖ST段變化，同時(shí)注意觀察頸靜脈充盈情況。

2.3.2 心包引流管的護(hù)理： 持續(xù)心包負(fù)壓引流，保持心包引流管通暢，密切觀察心包引流量及顏色。一般引流液為無色水樣物，少見為淡紅色，<80 mL多無活動(dòng)性出血；如果引流液為血性，或?yàn)榘导t色黏稠，>80 mL應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血[7]。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測生命體征。若無持續(xù)性血性液體流出，24 h引流量<50 mL，經(jīng)胸心臟超聲排除心包積液有增加，則心包引流管留置24 h后可拔除。拔除心包留置管前，可向心包腔內(nèi)注射地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍，以減輕心包黏連。本組2例患者均無持續(xù)性血性液體流出，24 h引流量均<50 mL，順利拔管。

2.3.3 傷口的觀察及護(hù)理： 術(shù)后股靜脈穿此處無菌紗布覆蓋包扎止血，術(shù)肢制動(dòng)6～8 h，臥床休息12 h，心包留置管處無菌敷貼覆蓋包扎，留置管肝素鈉封管，以防止留置管堵塞。嚴(yán)密觀察穿刺局部有無滲血、血腫，穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，肢體顏色、皮膚溫度及感覺有無異常，每2 h記錄1次。告訴患者局部有疼痛、濕熱感及其它不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員查看傷口。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 心包填塞： 心包填塞是心臟介入治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。術(shù)中及術(shù)后患者一旦發(fā)生胸悶、頭暈、血壓下降、心率增快等情況應(yīng)仔細(xì)檢查，觀察有無頸靜脈充盈或怒張，有無奇脈。密切監(jiān)測血壓與心率的動(dòng)態(tài)變化，并與迷走反射等進(jìn)行鑒別，盡早明確診斷。一旦發(fā)生，應(yīng)立即X線透視及經(jīng)胸超聲協(xié)助診斷。確診后最有效的方法就是急診心包穿刺及引流，快速靜脈擴(kuò)容，升壓藥維持重要器官的灌注。若內(nèi)科保守治療無效，應(yīng)積極請(qǐng)心胸外科醫(yī)生行心包修補(bǔ)手術(shù)。護(hù)理上，應(yīng)重視患者的基礎(chǔ)血壓水平，明確血壓下降的幅度往往比具體血壓數(shù)值更有臨床意義。

2.4.2 膈神經(jīng)損傷： 詳細(xì)了解膈神經(jīng)與心臟的解剖關(guān)系是預(yù)防膈神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。術(shù)中消融前，應(yīng)常規(guī)高電壓起搏，以明確有無膈神經(jīng)刺激，并采用各種措施盡可能避免在靠近膈神經(jīng)的部位進(jìn)行放電消融。消融過程中應(yīng)高度警惕，一旦考慮膈神經(jīng)損傷，須立即停止放電，可有效減少膈神經(jīng)損傷的發(fā)生。隔神經(jīng)損傷時(shí)的臨床癥狀包括呼吸困難、咳嗽、乏力，一些術(shù)后才表現(xiàn)出來的患者可發(fā)展為嚴(yán)重的肺病[9]。因此，對(duì)射頻消融術(shù)后的患者，若出現(xiàn)類似肺部感染的癥狀，護(hù)士需提高警惕，及早報(bào)告，同時(shí)盡早行胸部 X線或胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查，排除膈神經(jīng)損傷的可能。多數(shù)膈神經(jīng)損傷患者經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療一段時(shí)間后，膈神經(jīng)功能可完全恢復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后較好。

2.4.3 冠狀動(dòng)脈損傷： 冠狀動(dòng)脈走行于心外膜，在消融中易使其遭受損傷，嚴(yán)重者甚至閉塞出現(xiàn)急性心肌梗死甚至冠脈穿孔[10]。此類并發(fā)癥大多在術(shù)中表現(xiàn)，少有在術(shù)后遲發(fā)出現(xiàn)。因此，術(shù)中應(yīng)間斷造影，以明確冠狀動(dòng)脈走行和血流情況；術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者表現(xiàn)，包括有無胸悶、胸痛，心電圖有無ST段明顯改變等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組2例患者均未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損傷。

2.4.4 肝血腫： 肝血腫是心包穿刺的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見于肝左葉。患者多有肝區(qū)不適癥狀，超聲檢查可明顯診斷。處理措施包括肝動(dòng)脈栓塞、穿刺引流，部分患者需行外科手術(shù)[11-12]。術(shù)前常規(guī)B超或CT檢查，術(shù)中選取合適的穿刺進(jìn)針部位及方向，并明確穿刺路徑解剖關(guān)系，以避免肝血腫并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

經(jīng)皮心包穿刺行心外膜射頻消融治療ARVC-VT對(duì)技術(shù)要求高，護(hù)理難度大。因此，護(hù)理工作中應(yīng)充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，術(shù)后采取預(yù)見性護(hù)理措施，掌握并發(fā)癥的特征及相關(guān)處理原則，及早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別并發(fā)癥，并配合醫(yī)生及時(shí)正確處理，有利于提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。