劉嫣，齊偉靜，胡潔

(河北醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，河北 石家莊 050000)

產(chǎn)后抑郁(postpartum depression，PPD)是產(chǎn)婦一種常見的心理健康問題，給產(chǎn)婦及家人帶來痛苦和嚴重的負面影響，受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。人際心理療法(interpersonal psychotherapy,IPT)是由Klerman等[1]在1970年代發(fā)展起來的，起初主要用于門診重性抑郁患者的維持性心理治療。經(jīng)過一系列臨床隨機對照研究[2-3]，證實了IPT對抑郁癥患者治療具有有效性，故該療法逐漸成為1980年代以來最引人注目的心理治療方法之一。它強調(diào)人際關(guān)系和社會因素在認識和治療各種心理障礙(尤其是抑郁癥)中的作用。目前，國外已有很多關(guān)于人際心理療法對產(chǎn)后抑郁的療效研究，IPT被證實是治療產(chǎn)后抑郁很有效的最佳方法之一[4]。但在我國運用IPT來治療PPD的應(yīng)用還不夠廣泛[5]，因此，本研究旨在綜述人際心理療法對產(chǎn)后抑郁的治療效果，希望能夠?qū)εR床治療有所幫助。

1 PPD的概述

1.1 PPD的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn) 據(jù)報道，我國PPD發(fā)生率為1.1%～52.1%[6]，歐洲國家為7.73%[7]，在亞洲PPD的發(fā)生率為3.5%～63.3%[8]。就國內(nèi)而言，在上海，產(chǎn)后一周女性PPD的發(fā)生率是10.08%[9]，而在廣州為27.37%[10]。對于產(chǎn)后抑郁癥狀出現(xiàn)的時間，國內(nèi)外目前的研究結(jié)果眾說紛紜。但可以發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后的前10 d內(nèi)大約有15%～85%的女性會有PPD癥狀，并且在產(chǎn)后第5天是癥狀表現(xiàn)最嚴重的時候[11]。如果女性在懷孕期間已經(jīng)有抑郁癥狀，在產(chǎn)后2～6個月癥狀會越來越嚴重[12]。2009年，有研究[13]對成都市的三所婦產(chǎn)兒童醫(yī)院的圍產(chǎn)期婦女產(chǎn)前一周和產(chǎn)后一周的抑郁癥狀做對照發(fā)現(xiàn)，隨著產(chǎn)前抑郁發(fā)生率的增高，PPD的發(fā)生率也越來越高。

患有抑郁癥的產(chǎn)后婦女或者有PPD傾向的女性，時常表現(xiàn)為在情緒上起伏波動較大，對身邊的事情非常敏感，時而激動，時而淡漠。此外，還會感到疲勞、食欲不佳、興趣缺乏、易激惹、難以集中注意力、失眠、精力下降及哭泣等，嚴重者還會有自殺傾向[14]。在睡眠方面，睡眠障礙和抑郁癥都是不良妊娠結(jié)局的危險因素，并且兩個危險因素間可相互影響。因為產(chǎn)后傷口疼痛、嬰兒的哭鬧聲、新角色的變化產(chǎn)生的抑郁情緒等都可能影響產(chǎn)婦的睡眠；而睡眠質(zhì)量不高、睡眠不足等與產(chǎn)后抑郁有著直接聯(lián)系[15]。有研究[16]證實，在圍產(chǎn)期的一個重要但卻經(jīng)常被忽視的變化是睡眠障礙的增加，表現(xiàn)為失眠癥狀或睡眠質(zhì)量差，最終導(dǎo)致的不良后果就是PPD的發(fā)生。

1.2 導(dǎo)致PPD的社會心理因素

1.2.1 導(dǎo)致PPD的社會心理因素較為寬泛 目前，在社會壓力大、社會關(guān)系復(fù)雜的大背景下，關(guān)于PPD在社會心理學(xué)和生物學(xué)方面風(fēng)險因素的研究越來越多[17]。生物學(xué)因素也是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的重要因素，但是生物學(xué)因素，比如內(nèi)分泌與神經(jīng)遞質(zhì)的改變，一般是在產(chǎn)后一周以內(nèi)有影響[18]，而產(chǎn)后一個月及后期影響因素重點關(guān)注社會心理因素而非生物學(xué)因素。性格趨于內(nèi)向、產(chǎn)前有抑郁傾向、患有經(jīng)前焦慮癥、圍產(chǎn)期的生活壓力大、社會支持低、有生活矛盾、收入水平低、失業(yè)、初產(chǎn)婦、意外懷孕等是導(dǎo)致PPD發(fā)生的主要原因[19]。還有研究[20]發(fā)現(xiàn)，被診斷出PPD的女性，她們的婚姻狀況、母嬰關(guān)系、對丈夫的滿意度、朋友關(guān)系與正常產(chǎn)后女性有差異，尤其是對丈夫的滿意度這一方面，差異較大。此外，長期的應(yīng)激狀態(tài)、經(jīng)濟問題、住房問題、教育問題、文化問題等也會增加產(chǎn)后孕婦發(fā)生PPD的風(fēng)險[21]。

除了以上因素，隨著社會壓力、社會關(guān)系的增多，產(chǎn)婦在產(chǎn)前母親角色能力水平、是否做好做母親的角色轉(zhuǎn)換、做母親的心理準備程度的高低都是影響產(chǎn)后是否發(fā)生PPD的重要因素。當產(chǎn)婦被診斷出患有嚴重PPD時，產(chǎn)婦很有可能與孩子隔離，這樣會給母嬰造成進一步的負性影響[22]。一項研究[23]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在性欲方面，患有PPD的女性與正常產(chǎn)后女性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，有家族焦慮史的女性與正常產(chǎn)后女性相比，在PPD的發(fā)生率上亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且，在中國，受“坐月子”的風(fēng)俗文化的影響，老一輩人認為月子期間不能洗頭、洗澡、不能外出，在家也要多穿衣服等[24]；但年輕人越來越不能接受這些“陳規(guī)舊俗”，因此，常常發(fā)生矛盾，這也無疑是導(dǎo)致家庭關(guān)系緊張的重要原因之一。

綜上所述，現(xiàn)有的關(guān)于研究產(chǎn)后抑郁的影響因素相對比較寬泛。

1.2.2 人際關(guān)系是導(dǎo)致PPD的重要社會心理因素 目前，在研究的導(dǎo)致PPD的眾多社會心理因素中，人際關(guān)系是重要的影響因素之一[25]。在中國的文化背景下，人際關(guān)系問題越來越突出。人際關(guān)系是人們在交往中心理上的直接關(guān)系或距離。它反映了個人尋求滿足其社會需求的心理狀態(tài)?，F(xiàn)今人們的社會關(guān)系很廣泛，如夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系、母嬰關(guān)系、朋友關(guān)系、同學(xué)關(guān)系、師生關(guān)系、雇傭關(guān)系、戰(zhàn)友關(guān)系、同事及領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系等。

1.2.2.1 夫妻關(guān)系 夫妻關(guān)系對婚姻幸福感影響比較突出[26-27]。新手爸媽在照護新生兒時會遇到很多問題，比如喂奶、洗衣服、購物、做飯等，有些照護措施需要學(xué)習(xí)，因此，若夫妻之間不能相互理解、分擔家務(wù)，勢必會出現(xiàn)生活矛盾[28]，但是有研究[29]顯示，新手爸爸參與照顧新生兒會增加婚姻幸福感[30]。另外，夫妻之間不能進行有效溝通也會影響夫妻關(guān)系。盧天嬌等研究[31]顯示，夫妻性格是否相容也是影響夫妻關(guān)系的原因之一。

1.2.2.2 婆媳關(guān)系 婆媳關(guān)系與中國的本土文化有著很大的相關(guān)性。新婚夫婦生育之前，婆媳之間相處比較少，對彼此了解較少，但在“坐月子”這種文化背景下[32]，孩子一出生婆媳之間相處會增多，對于生活方式、育兒經(jīng)驗方面兩代人的意見難免會出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象。因此，婆媳之間能否和諧相處對產(chǎn)婦情緒的影響較大。

人際關(guān)系的處理涉及我們生活中的方方面面，若處理不當，會對人的情緒、心理造成一定的影響。因此，在眾多心理治療方法中，人際心理療法逐漸引起人們的關(guān)注，一方面它已被證實對PPD有效[33]；另一方面該方法主要是通過改善人際關(guān)系來解決實際問題[34]，從而起到“對癥下藥”的效果。

1.3 PPD的治療 PPD是可以治療的產(chǎn)后并發(fā)癥。有研究[35]指出，78名受試者在孕早期(妊娠前3個月)被診斷為抑郁，其中一部分患者接受了藥物或心理治療，還有一些患者未接受治療。結(jié)果顯示，前一組患者罹患PPD的比例為0，而后一組則高達92%，這說明在孕早期，若患者被診斷患有抑郁時，無論對其實施藥物治療還是心理治療，對預(yù)防PPD都是有一定效果的。

PPD的治療選擇應(yīng)視患者癥狀嚴重程度及其功能狀態(tài)而定。對于輕中度抑郁患者，即癥狀不嚴重、沒有狂躁、自殺、傷害他人等情況時，推薦采用正式的心理治療，大部分為限定時間的結(jié)構(gòu)化心理治療，如認知行為治療和人際心理治療。若單獨使用心理治療未能緩解或者癥狀嚴重時，推薦抗抑郁藥物治療。臨床上較常用的有舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等。

2 人際心理療法

2.1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用 國內(nèi)外對采用心理學(xué)方法治療產(chǎn)后抑郁的效果研究較多，但總體質(zhì)量不高。首先，研究對象依從性不高，容易脫落，大樣本的研究依從性相對更難把握，因此干預(yù)工作不容易實施；其次，研究中心理治療師很少進行過嚴格的心理方法的專業(yè)培訓(xùn)，或者培訓(xùn)時間相對較短，治療質(zhì)量參差不齊；最后，目前國內(nèi)外的治療效果評估時間大概為產(chǎn)后3個月左右，后期隨訪工作欠缺，因此缺少對該方法治療效果的后期追蹤評價。人際心理療法和認知行為療法是臨床上治療產(chǎn)后抑郁的常用心理學(xué)治療方法。有研究[36]指出，人際心理療法相較于認知行為療法有更值得推薦的意義，主要原因有以下幾個方面：(1)在時間上，人際心理療法干預(yù)時間較短，但效果顯著；(2)在作用機制上，人際心理療法主要針對的是人際關(guān)系。有研究[37]顯示夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系、母嬰關(guān)系對PPD的影響越來越顯著；(3)人際心理療法操作步驟比較明確，干預(yù)方法較統(tǒng)一；(4)人際心理療法對實施人員的專業(yè)技術(shù)水平要求相對較低，因此在臨床上容易實施和推廣；(5)人際心理療法的費用相對較為經(jīng)濟。

人際心理治療可幫助孕產(chǎn)婦以積極的心態(tài)對待新角色，坦然看待角色轉(zhuǎn)換中遇到的“得失”，提高處理新角色關(guān)系的能力，并建立處理好新角色關(guān)系的社會支持系統(tǒng)[34]。有隨機對照研究[38]指出，采用人際心理療法及傳統(tǒng)方法對妊娠20～32周的孕婦進行產(chǎn)前教育干預(yù)，兩組產(chǎn)婦在干預(yù)前后均填寫貝克抑郁量表并在產(chǎn)后3個月進行抑郁評定，結(jié)果顯示，干預(yù)組在干預(yù)后抑郁得分下降幅度顯著大于對照組，且產(chǎn)后3個月干預(yù)組無一人發(fā)展為PPD，說明人際心理療法從產(chǎn)前開始干預(yù)同樣可以有效預(yù)防產(chǎn)后抑郁。

人際心理療法不光可以對產(chǎn)前有預(yù)防效果，也是治療產(chǎn)后抑郁的有效辦法。有研究[39]發(fā)現(xiàn)，人際心理治療組與對照組相比，治療16周后，愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表得分、貝克抑郁自評量表得分、漢密頓抑郁量表得分均低于對照組，說明人際心理療法可以有效治療產(chǎn)后抑郁。

2.2 治療過程 人際心理療法主要通過調(diào)整和改善人際關(guān)系來治療抑郁。它強調(diào)抑郁是一種疾病，并非一種缺陷，并且明確該病是可以治愈的；強調(diào)人際關(guān)系問題與情緒之間的聯(lián)系；并且通常將人際關(guān)系問題分為悲傷、人際沖突、角色轉(zhuǎn)換、人際缺陷等4類來歸類治療。人際心理療法通常為個體治療，1次/周，每次50 min至1 h，分初期、中期、后期三個階段進行治療，為期12～16周。

2.2.1 初期治療 該期可分為1～2次治療。通過抑郁量表診斷疾病，將病因帶入人際關(guān)系領(lǐng)域，回顧患者當前與過去的人際關(guān)系，并將這些關(guān)系與抑郁聯(lián)系起來。心理治療師與患者在治療的過程中確定了在人際關(guān)系領(lǐng)域最重要的人際關(guān)系問題，并制定治療目標。

2.2.2 中期治療 該期可以進行6～8次的治療。中期是人際心理治療的重要階段。心理治療師通過與患者交談來聚焦人際關(guān)系問題。一般產(chǎn)后的人際關(guān)系問題包括與愛人或家庭的沖突(人際沖突)、失去社會或者工作的關(guān)系(角色轉(zhuǎn)換)、胎兒死亡或者重要親人的去世(悲傷)。最終圍繞治療問題，與患者展開針對性的治療方案。(1)悲傷。它是復(fù)雜、無法釋懷的感情，通常是一個重要人的去世。治療方法是幫助患者接納情感，建立新的依戀。(2)人際沖突。它是患者與他人之間的沖突。治療方法是協(xié)助患者調(diào)整交流方式、重新評估之間的期望值，從而減少人際沖突。(3)角色轉(zhuǎn)換，即患者無法應(yīng)付生活改變時，如地理位置改變、親密關(guān)系的開始或結(jié)束等。解決辦法是幫助患者放棄舊角色、協(xié)助患者表達感情，并尋找新的依戀或支持等。(4)人際缺陷，即社會關(guān)系有缺陷、不足。主要幫助患者學(xué)習(xí)新的社會技能，填補社會關(guān)系空白。

2.2.3 后期 該期為鞏固治療，展望未來，一般進行3～4次的治療。(1)幫助患者減輕生活負擔，增強獨立性，并培養(yǎng)患者自我控制情緒的能力；(2)使患者認識到抑郁與人際關(guān)系的聯(lián)系和自己容易受傷害的特點，從而避免誘發(fā)事件。

2.3 作用機制 國內(nèi)外運用人際心理療法對PPD的干預(yù)研究逐漸增多。研究[40]發(fā)現(xiàn)，在社會支持、母親角色能力、心理健康、產(chǎn)后抑郁、情緒障礙等方面，人際心理療法的干預(yù)效果明顯，通過治療患者可有效改善焦慮情緒、增強人際交往的能力。因此，該療法被認為是治療PPD的理想方法，因為它主要作用于個人的人際關(guān)系，尤其是有人際關(guān)系困擾的產(chǎn)后女性。有研究[41]證明，PPD的影響因素中比較突出的婚姻關(guān)系問題，人際心理療法治療PPD女性可以有效提高其對婚姻的滿意度，幫助降低產(chǎn)后抑郁不良情緒。有研究[42]指出，進行來訪者-治療方法匹配，選擇最佳治療，不僅關(guān)注心理障礙的癥狀表現(xiàn)，還要考察來訪者社會人口學(xué)特征、臨床特征、心理特征對治療的影響，更全面反映了心理治療的實際過程，是個別化治療的必然要求，對我國當前心理治療研究和實踐有重要借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后抑郁；社會心理因素；治療；人際心理療法

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.14.007

【中圖分類號】R493

【文獻標識碼】A

【文章編號】1008-9993(2018)14-0027-04