馮彩云,曾慧

(中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)，簡稱艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種惡性傳染病。AIDS在全世界飛速傳播，現(xiàn)已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。目前，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療法(antiretroviral therapy,ART)的開展，使AIDS患者存活期延長，加之新感染的老年人數(shù)不斷增多，從而導(dǎo)致≥50歲的AIDS患者數(shù)量急劇上升[1]。美國疾病控制中心(Centers for Disease Control，CDC)[2]將≥50歲的AIDS患者定義為老年AIDS患者。醫(yī)學(xué)研究[3]證明，老年AIDS患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的機率較年輕人更高，且預(yù)后更差。在由AIDS引起的各種并發(fā)癥中，艾滋病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(HIV-associated neurocognitive disorders,HAND)是臨床最常見的，包括艾滋性癡呆(HIV associated dementia，HAD)和輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)。據(jù)研究[4]顯示，HAND中HAD的發(fā)生率雖然有所下降趨勢，但MCI的發(fā)生率還是呈穩(wěn)步增長趨勢。MCI是正常老化與癡呆的過渡狀態(tài)，是癡呆的臨床前期[5]。因此，AIDS患者有關(guān)的認(rèn)知功能障礙已逐漸成為AIDS護理領(lǐng)域關(guān)注的重點。本研究對老年AIDS患者的認(rèn)知功能障礙現(xiàn)狀進行了回顧并分析其影響因素，現(xiàn)介紹如下。

1 老年AIDS患者認(rèn)知功能障礙的流行現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)外老年人群發(fā)生AIDS的情況

1.1.1 國外 國外的老年AIDS患者群體日益增長。有研究[6]顯示，2013年，全美約21%的HIV感染者的年齡≥50歲，其中約27%的AIDS確診患者其年齡≥50歲。據(jù)2014年美國CDC數(shù)據(jù)[7]顯示，42%的AIDS患者年齡≥50歲，33%的AIDS患者年齡≥55歲。截止2015年，全美約有45%的HIV感染者≥50歲，且老年AIDS患者的比例將會持續(xù)穩(wěn)步增長[8]。歐洲疾控中心數(shù)據(jù)[9]顯示，2011年歐洲HIV感染者及AIDS患者中，年齡≥50歲者占14.8%，其中意大利的比例為24%。2015年，澳大利亞老年AIDS患者為8500人，比2012年增長近2000人[10]。由此可見，國外老年AIDS患者日益增長的情況不容忽視。

1.1.2 國內(nèi) 中國目前正面臨著一個龐大的老年AIDS群體[11]。一方面，由于AIDS治療方法的改善使AIDS患者存活期延長。另一方面，老年人的性需求通常被伴侶和社會忽視，導(dǎo)致不安全性行為的發(fā)生[12]，無保護的性暴露及老年群體內(nèi)商業(yè)性行為的蔓延，增加了老年人感染HIV的風(fēng)險[13]。2011年有數(shù)據(jù)[14]顯示，50～64歲的AIDS患者比例約占總體的13.6%，65歲以上約占7.0%。另有2013年數(shù)據(jù)[15]表明，老年AIDS患者的比例已占全部AIDS患者的25.7%。研究[16]發(fā)現(xiàn)，1995-2015年重慶市AIDS新發(fā)病例報告中，年齡≥50歲所占比例達(dá)到32.14%，且該市老年AIDS患者數(shù)量增長迅速，已從2006年的2.97%增長到2015年的26.09%。1994-2013年江西省≥50歲HIV感染者比例為29.82%[17]。上述AIDS疫情表明，目前我國老年AIDS人群正在迅速增長。

綜上，國內(nèi)外老年AIDS患者人群日益龐大，隨之而產(chǎn)生的醫(yī)療及護理問題也日趨增多，其中，老年AIDS患者的認(rèn)知功能障礙問題逐漸成為AIDS相關(guān)醫(yī)療及護理研究的熱點之一。

1.2 老年AIDS患者的認(rèn)知障礙現(xiàn)狀 有文獻(xiàn)[18]指出，約24%～52%的HIV感染者正在遭受神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的折磨，其典型的表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、行為失常和自主神經(jīng)的損害等。神經(jīng)精神癥狀包括抑郁癥、認(rèn)知功能損傷和物質(zhì)濫用等，在老年AIDS群體中十分常見[19]。Sereia等[20]研究發(fā)現(xiàn)，老年AIDS患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的概率為23%。而波多黎有49%的老年AIDS患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，29%的AIDS患者患有癡呆癥[21]。HAND的高患病率不僅降低了老年AIDS患者的生活質(zhì)量，同時也對其治療與護理工作造成了極大的困難。記憶力的快速下降等認(rèn)知功能障礙癥狀會對老年AIDS患者的治療依從性造成影響。因此，醫(yī)護人員在治療及護理老年AIDS患者時，不僅要關(guān)注其軀體癥狀，也要關(guān)注神經(jīng)心理狀況，給予全面的治療與護理。

2 認(rèn)知功能的評估工具

2.1 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA) 英文版的MoCA是由Nasreddine等[22]研制并試驗，是目前國際公認(rèn)的靈敏度與特異度較高的認(rèn)知損傷篩查工具之一。該量表包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向等8個方面，共計30分。該問卷總分≥26分為正常，19～25分為MCI。MoCA量表引入中國后，我國多位專家對MoCA進行文化調(diào)試，其中北京版本(MoCA-BJ)是應(yīng)用最廣泛的版本之一。張雪晴等[23]研究顯示，MoCA-BJ在篩查MCI方面的靈敏度為87.1%，特異度為94.2%，陽性預(yù)測值為74.9%，陰性預(yù)測值為78.1%，正確率為92.5%?？梢钥闯?，MoCA具有較高的靈敏度和特異度，可用于老年AIDS患者認(rèn)知功能障礙尤其是MCI階段的全面、快速篩查，有利于早期發(fā)現(xiàn)老年AIDS患者的認(rèn)知功能損害。但該量表的得分受文化程度的影響較大，且量表的截斷值并沒有根據(jù)受試者的文化程度進行劃分。有研究者[23]嘗試對MoCA-BJ篩查不同文化程度老年人MCI的截斷值進行了分析。但該分析僅在長沙地區(qū)進行，而要發(fā)展適合國人的區(qū)分不同文化程度的截斷值劃分標(biāo)準(zhǔn)還需在全國范圍內(nèi)進行下一步的完善與調(diào)試。

2.2 簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE) MMSE是一個簡單方便、客觀評價總體認(rèn)知功能的檢查工具，臨床主要用于較為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙篩查,包括視結(jié)構(gòu)、語言、即刻記憶、延遲記憶、注意力和計算、時間定向力、空間定向力等7個方面[24]。該量表總分為30分。測量成績與文化水平密切相關(guān)。截斷值劃分標(biāo)準(zhǔn)具體如下：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分[25]。對老年AIDS患者認(rèn)知功能進行早期篩查需要較為靈敏的評價工具。研究[26]表明，當(dāng)截斷值為26分時，MoCA篩查MCI的敏感性為96.15%,特異性為76.47%,MMSE篩查MCI的敏感性為57.69%,特異性為97.06%。與MoCA量表相比，該量表對老年AIDS患者認(rèn)知功能障礙的早期檢測敏感性較差，國內(nèi)對使用該量表進行MCI的篩查尚存在一定的質(zhì)疑。盡管MMSE在篩查認(rèn)知功能障礙方面有著簡捷、便利的特點，但MMSE的評分受社會文化背景的影響較大，該量表在皮質(zhì)下疾病(如HAND)應(yīng)用的有效性已經(jīng)遭到有關(guān)學(xué)者質(zhì)疑。

2.3 國際人類免疫缺陷病毒相關(guān)性癡呆量表(international HIV dementia scale，IHDS) IHDS是診斷HIV感染者及AIDS患者是否發(fā)生HAND的主要心理測量工具，具有高靈敏度、特異度，簡單易行等特點[27]。該量表包含三個項目：(1)記憶存儲與維持。告訴受試者4個詞語(狗、帽子、桃子、紅色)，讓受試者復(fù)述1遍并記住，幾分鐘后回憶，正確回憶1個詞計1分，經(jīng)提示后回憶出計0.5分，滿分為4分。(2)彈指動作。囑受試者用非有利手的拇指和食指盡力張開最大并快速閉合，觀察5 s做的次數(shù)。4次以下計0分，4～6次計1分，7～9次計2分，10～13次計3 分，≥14 次計4分。(3)非有利手翻轉(zhuǎn)試驗。在一平面上，受試用非有利手握拳，拳心朝上，然后張開手掌，掌心朝下，最后掌小指側(cè)置于平面上，立起手掌使手掌與平面垂直，囑受試用最快速度連貫完成以上 3 個動作，觀察 10 s 能完成的次數(shù)。0次計0分，1次計1分，2次計2分，3次計3分，≥4 次計4分[28]。每個項目4分，共計12分。當(dāng)診斷界值為10分時，量表的敏感度及特異度較高[29]。與MMSE相比，IHDS在檢測MCI方面效果更好[30]，可為可疑的陽性患者進行下一步評估和早期干預(yù)提供了時間優(yōu)勢。Ganasen等[31]將IHDS與MMSE比較時發(fā)現(xiàn)，IHDS的靈敏度為80%，而MMSE只有50%，這種差異可能與IHDS具有篩查心理運動速度(除了注意力/工作記憶、執(zhí)行功能、記憶和語言)的能力有關(guān)。IHDS的使用無地域及語種的限制，可操作性強。該量表作為艾滋病領(lǐng)域?qū)Ｓ玫暮Y查工具，對MCI的檢測靈敏高效，但在中國應(yīng)用較少。有學(xué)者在實際運用時發(fā)現(xiàn)IHDS 量表評分與受試者的受教育程度相關(guān)[32]，但該量表并沒有根據(jù)受試者文化程度的高低劃分不同的截斷值標(biāo)準(zhǔn)。

3 影響老年AIDS患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的因素

3.1 年齡 老年AIDS群體中發(fā)生HAND的概率在逐年上升。McArthur等[33]證明，年齡會加速老年AIDS的病程，縮短潛伏期到癥狀期的時間，降低T淋巴細(xì)胞的增殖能力，使患者認(rèn)知損害的風(fēng)險提高、病情加劇。Johnston等[34]指出，年齡與HIV可協(xié)同改變AIDS的臨床表現(xiàn)。對AIDS患者而言，年齡是生存不良的重要預(yù)測因子，與AIDS相關(guān)癡呆的發(fā)生率呈正相關(guān)[35]。年齡對老年AIDS患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙是一個危險因素，同時患有高血壓、冠狀動脈疾病等，都可能加劇HIV感染者及AIDS患者的神經(jīng)精神癥狀。

3.2 HIV 有研究[36]表明，HIV可通過各種途徑損傷腦神經(jīng)元，造成腦部的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變。(1)HIV可產(chǎn)生多種神經(jīng)毒性病毒產(chǎn)物，通過炎性反應(yīng)，啟動多種細(xì)胞凋亡途徑來損傷腦神經(jīng)元。(2)正常細(xì)胞感染HIV后可產(chǎn)生多種神經(jīng)毒性物質(zhì)，通過直接損傷神經(jīng)元或者影響星形膠質(zhì)細(xì)胞的正常功能而引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷[37]。(3)機體感染HIV后，觸發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和趨化因子，促使巨噬細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞釋放更多神經(jīng)毒性產(chǎn)物，最終導(dǎo)致神經(jīng)元損傷或者死亡[38]。相關(guān)研究[39]證明，HIV-1的病毒產(chǎn)物反式轉(zhuǎn)錄激活因子(Tat)可影響海馬CA1區(qū)的LTP，且其轉(zhuǎn)錄變化與空間記憶能力的改變息息相關(guān)。HIV的外膜蛋白gpl20與海馬CA1區(qū)的損傷有關(guān)。Barrientos等[40]推測，機體感染HIV后，可通過細(xì)胞因子影響海馬區(qū)的LTP，引起學(xué)習(xí)與記憶衰退。有研究[41]表明，瘦素能影響腦的發(fā)育及腦功能，在HIV引起的認(rèn)知損傷中起重要作用。AIDS患者的CNS對瘦素吸收率很低，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶功能的下降。

3.3 受教育程度 Tervo等研究[42]顯示，教育程度對老年AIDS患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙是一種保護因素。受教育程度越低，患者發(fā)生MCI的可能性越高。Bosma等[43]發(fā)現(xiàn)，與高教育水平受試者相比，低教育水平受試者在速度、記憶、一般認(rèn)知能力上有更明顯的下降。Ganguli等[44]研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度是影響認(rèn)知功能狀態(tài)的重要影響因素，老年AIDS患者的受教育程度越高，其認(rèn)知功能狀態(tài)越好，兩者呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系。

3.4 物質(zhì)濫用 長時程乙醇依賴性會損害患者的注意力、記憶力和學(xué)習(xí)能力[45]。乙醇依賴導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙的作用可能是持久的,雖然戒酒后可能恢復(fù)患者的短期記憶和精神運動技能，但長期記憶障礙仍可持續(xù)長達(dá)7年的時間[46]。在一項比較HIV合并乙醇依賴史患者的研究[47]中發(fā)現(xiàn)，HIV陽性組患者在語言推理、反應(yīng)時間和聽覺處理等認(rèn)知領(lǐng)域中出現(xiàn)顯著損害，而HIV陰性組患者中沒有發(fā)現(xiàn)顯著認(rèn)知功能損傷，這表明乙醇和HIV對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有協(xié)同作用。乙醇依賴也可能導(dǎo)致持續(xù)的腦損傷，包括額葉、頂葉的皮層及皮質(zhì)下萎縮合并代謝異常[48]，加速腦的衰老。

3.5 治療方法 有研究[49]發(fā)現(xiàn)，長期使用ART方案也可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生認(rèn)知障礙癥狀。病程越長，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的可能性越大。ART與顳葉皮質(zhì)和海馬的炎癥有關(guān)，提示長期使用ART方案可能會導(dǎo)致患者發(fā)生工作記憶障礙[50]。ART增加腦淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，導(dǎo)致瞬時運動-認(rèn)知障礙，癥狀類似肌萎縮性側(cè)索硬化[51]。另外，有研究[52]顯示，藥物濫用和HIV對主要組織相容性復(fù)合物II和CD68炎癥標(biāo)志物的表達(dá)具有協(xié)同效應(yīng)，從而導(dǎo)致對腦的危害增加。

4 小結(jié)

老年AIDS患者認(rèn)知功能障礙的患病率較高。年齡、HIV、教育水平、物質(zhì)濫用等都是影響其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的主要因素。臨床可用MoCA、MMSE、IHDS等進行老年AIDS患者認(rèn)知功能障礙的早期篩查，盡早發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能障礙問題，進而各個部門可以采取有效的干預(yù)措施去延緩老年AIDS患者認(rèn)知衰退速度或提高其認(rèn)知功能水平，提升患者的生活質(zhì)量，減輕社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】老年人；艾滋?。徽J(rèn)知功能障礙；影響因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.14.006

【中圖分類號】R395.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-9993(2018)14-0022-05