童倩,薛永芳,黃玉宇,莊?；?/p>

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 消化內(nèi)科,上海 200433)

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是一類來源于胃黏膜下層或固有肌層的腫瘤的總稱，其病理類型包括平滑肌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、異位胰腺和胃腸道間質(zhì)瘤等[1]。雖然大部分腫瘤為良性，但存在潛在惡變風(fēng)險，尤其是位于胃底的黏膜下腫瘤，其病理類型以胃腸道間質(zhì)瘤居多，惡變風(fēng)險更大[2]，應(yīng)該手術(shù)切除。外科手術(shù)曾經(jīng)是主要的治療手段，但其存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[3-4]。近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除已經(jīng)成為治療消化道SMT的主要方法，包括內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR),內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD),內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFR)等多種手術(shù)方式[5-7]。其中，EFR是對來源于固有肌深層與漿膜層連接緊密或向腔外生長的SMT進(jìn)行切除的一項新技術(shù)，其可以完整切除病灶，但因為胃壁全層切除，形成“人造穿孔”，其風(fēng)險較大，容易出現(xiàn)出血、感染以及遲發(fā)性穿孔等并發(fā)癥。這不僅對術(shù)中操作要求較高，也對護(hù)理工作提出了更高的要求。本文總結(jié)了我病區(qū)自2015年11月至2017年5月共48例胃底黏膜下腫瘤患者行EFR的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48 例患者中，女32例、男16例；年齡32～78歲，平均(46.5±5.26)歲；腫瘤1.2 cm×1.0 cm～3.0 cm×3.5 cm。術(shù)前超聲檢查提示腫瘤均來源于固有肌層，腫瘤內(nèi)部回聲均勻，腹部增強(qiáng)CT排除浸潤性病變及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在血液檢查及心肺功能評估無手術(shù)禁忌后，于全身麻醉加氣管插管方式下實施EFR。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用Olympus GIF-Q260J胃鏡，前端安裝透明帽。常規(guī)進(jìn)鏡至胃底部找到病灶。用T型海博刀于隆起病灶邊緣處進(jìn)行標(biāo)記。用腎上腺素靛胭脂甘油果糖混合溶液進(jìn)行黏膜下注射，使病灶邊緣處表面黏膜隆起。用T型海博刀切開黏膜層、黏膜肌層，顯露出藍(lán)色的黏膜下層并找見瘤體，圍繞瘤體逐步剝離黏膜下層、固有肌層及漿膜層。完整切除瘤體后形成胃壁穿孔。較小腫瘤用吸引隨鏡取出，較大腫瘤用圈套器套住后取出。用電凝止血鉗對創(chuàng)面裸露血管充分止血，確認(rèn)無出血后閉合穿孔，對于較小穿孔以金屬鈦夾直接閉合，較大穿孔以尼龍圈套行荷包縫合。術(shù)后留置胃腸減壓管。

1.3 結(jié)果 48例患者均順利完成EFR手術(shù)，平均手術(shù)時間為(69.2±5.32)min。術(shù)后禁食24 h，預(yù)防性使用二代頭孢菌素抗感染，并常規(guī)予以抑酸、止血、補(bǔ)液支持等治療。3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率6.25%。1例術(shù)中出血患者經(jīng)內(nèi)鏡下成功止血，出血量約50 ml。1例氣腹患者應(yīng)用穿刺針于右上腹部穿刺排氣減壓，術(shù)后拔除穿刺針并留置胃管，病情穩(wěn)定。1例患者術(shù)后第1天夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃，經(jīng)調(diào)整抗生素方案為舒普深治療后第2日體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)目及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常。所有患者于術(shù)后3～10 d出院，平均住院日為(6.0±0.52)d。術(shù)后病理42例為胃腸道間質(zhì)瘤，5例為平滑肌瘤，1例為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后隨訪6～12個月，未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前完成常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血、肝腎功能電解質(zhì)、X線胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能等，排除手術(shù)禁忌證；(2)詳細(xì)了解患者平時長期應(yīng)用的治療藥物，遵醫(yī)囑告知患者停用或者繼續(xù)應(yīng)用。對于高血壓的患者，按醫(yī)師指導(dǎo)用藥繼續(xù)服用以維持血壓正常平穩(wěn)，對于糖尿病患者，常規(guī)監(jiān)測空腹、餐后2 h及睡前血糖動態(tài)變化，根據(jù)血糖高低應(yīng)用胰島素皮下注射或葡萄糖輸液治療，避免血糖過高或低血糖發(fā)生；(3)術(shù)前2 d指導(dǎo)患者床上練習(xí)使用便盆排尿，督促患者術(shù)前1 d天禁止吸煙，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，術(shù)前協(xié)助患者更換病員服等；(4)由于患者手術(shù)時取左側(cè)臥位，術(shù)前當(dāng)天在患者右手臂置入22G留置針，便于術(shù)中用藥及觀察。

2.1.2 心理支持 床位責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬講明EFR的風(fēng)險，講解手術(shù)的方法、配合要點(diǎn)，可能出現(xiàn)的意外情況和應(yīng)對措施等，并介紹既往手術(shù)成功案例，安慰患者及家屬，使其消除緊張、恐懼心理，對手術(shù)充滿信心，積極配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情監(jiān)測 患者返回病房后，詳細(xì)了解患者手術(shù)過程及術(shù)中并發(fā)癥情況，評估患者意識，觀察有無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、皮下氣腫等穿孔體征，有無煩躁、表情淡漠、大汗、嘔血、黑便等活動性出血征象。術(shù)后囑患者臥床24 h，以半臥位為主，可翻身，盡量使創(chuàng)面處于高位，減少胃液對創(chuàng)面的腐蝕。安置多功能心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、血壓、呼吸、脈搏和動脈血氧飽和度等指標(biāo)。如有異常及時匯報醫(yī)師并遵醫(yī)囑處理。

2.2.2 胃管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置胃管，既能引流胃液減輕對創(chuàng)面的刺激與腐蝕，又能引流胃內(nèi)氣體，使胃壁塌陷，降低胃壁張力，利于創(chuàng)面愈合。向患者及家屬講解留置胃管的重要性及目的，以防自行拔除，并用膠布妥善固定胃管防止脫落。密切觀察胃管負(fù)壓有效情況及引流管通暢情況，詳細(xì)記錄引流物的顏色、性質(zhì)、量。

2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 EFR術(shù)后常見并發(fā)癥為氣體相關(guān)性并發(fā)癥、出血、遲發(fā)性穿孔、腹腔感染等。患者返回病房后，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的癥狀與體征，鼓勵患者表達(dá)不適主訴。運(yùn)用視覺模擬評分尺評估患者疼痛程度[8]，對于輕、中度疼痛患者向其講解疼痛與EFR手術(shù)有關(guān)使其放松心情減輕患者焦慮心理或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，重度疼痛患者應(yīng)及時匯報醫(yī)生，必要時完善上腹部CT檢查以排除急腹癥或穿孔。在明確無急腹癥或穿孔后，可予以鎮(zhèn)痛藥對癥治療。對于氣體相關(guān)性并發(fā)癥應(yīng)注意觀察患者有無皮下氣腫、腹脹、頸部不適、胸悶憋氣等癥狀，術(shù)后常規(guī)予以吸氧12 h，監(jiān)測血氧飽和度，必要時進(jìn)行血?dú)夥治?，判斷是否需要腹腔穿刺排氣減壓。對于出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無嘔血、黑便、煩躁、神志淡漠等情況，監(jiān)測血壓、心率動態(tài)變化，注意胃管引流物有無紅色血性液體并詳細(xì)記錄其顏色、性質(zhì)和量。對于有出血征象者應(yīng)立即告知醫(yī)生，并盡快做好配血、輸血準(zhǔn)備，建立2條靜脈通道以備一邊輸血，一邊用藥，快速止血、補(bǔ)液維持有效循環(huán)血量，并遵醫(yī)囑做好內(nèi)鏡下止血的準(zhǔn)備工作。EFR患者術(shù)中“人造穿孔”經(jīng)金屬夾或尼龍圈套縫合，但仍存在術(shù)后再穿孔及遲發(fā)性穿孔可能，應(yīng)注意患者有無劇烈腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹部壓痛或反跳痛等癥狀，及時告知醫(yī)生并行腹部立位平片或上腹部平掃CT檢查。由于EFR術(shù)中胃壁全層切開，胃液及術(shù)中沖洗用水進(jìn)入腹腔容易引起腹腔感染，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，瘤體切除后創(chuàng)面嚴(yán)密夾閉，防止微小穿孔引起的感染。手術(shù)過程中應(yīng)注意對患者加蓋棉被，注意保暖，防止受涼。對于術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的低熱，可能為腹腔內(nèi)滲出引起的吸收熱，應(yīng)密切觀察患者體溫變化、術(shù)后24 h血常規(guī)情況，常規(guī)給予二代頭孢菌素預(yù)防感染，若體溫超過38℃或持續(xù)不退，并有血象明顯升高，應(yīng)及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以調(diào)整抗感染藥物治療。

2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后患者常規(guī)禁食24～48 h。術(shù)后24 h血常規(guī)檢查無明顯異常后，可從流汁飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)，持續(xù)1周后若無特殊不適可改為軟食。床頭懸掛飲食宣教牌，宣教牌上對患者可食和禁食食物舉例說明。應(yīng)少量多餐，以清淡飲食為宜，避免辛辣、刺激、過燙、堅硬、粗纖維食物以免影響創(chuàng)面愈合。

2.4 出院指導(dǎo) 本研究中，患者術(shù)后3～10 d出院，出院前1 d予出院指導(dǎo)。告知患者1個月內(nèi)禁止辛辣、油炸、飲酒等刺激飲食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食高維生素、高營養(yǎng)、易消化的食物；注意休息，避免勞累，遵醫(yī)囑服用質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，詳細(xì)講解服藥時間和劑量；術(shù)后定期復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無復(fù)發(fā)，強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性，定期門診隨診。

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡治療器械的發(fā)展及操作技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡下切除逐漸成為胃內(nèi)SMT的主要治療手段。對于位于胃底的SMT，由于其病理類型以胃腸道間質(zhì)瘤居多，存在惡變的風(fēng)險更大，應(yīng)及時予以切除。相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，EFR具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢。然而，由于病變位于胃底，其操作難度大，風(fēng)險大，對術(shù)中操作要求較高，同時對于護(hù)理工作也提出了更高的要求。術(shù)后護(hù)理是決定手術(shù)是否徹底成功的一個重要方面，尤其是禁食、胃腸減壓和生命體征、腹部體征的觀察，可以在第一時間反應(yīng)患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)士必須重視每一個環(huán)節(jié)，否則都會導(dǎo)致手術(shù)失敗，危及患者生命健康。目前，國內(nèi)已有數(shù)篇文獻(xiàn)報道了EFR治療全胃內(nèi)SMT的護(hù)理情況[9]，但樣本量均較小(2～26例)，且目前未見針對胃底等高難度部位SMT患者行EFR術(shù)相關(guān)護(hù)理的報道。本研究對我病區(qū)48例胃底SMT患者行EFR術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示48例患者均成功完成EFR手術(shù)，平均手術(shù)時間(69.2±5.32)min，總并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，且所有并發(fā)癥均經(jīng)內(nèi)鏡及內(nèi)科治療成功處理，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的精心護(hù)理，所有患者順利出院。這些結(jié)果表明EFR治療胃底SMT是安全有效的，良好的護(hù)理是EFR順利開展的重要保證，及時觀察病情、精心的?？谱o(hù)理和正確的飲食指導(dǎo)，可以減少患者痛苦，避免術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，同時還可以使醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系更加和諧。EFR的順利開展可進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，為今后開展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)積累經(jīng)驗，并打下扎實基礎(chǔ)。未來護(hù)理上如何優(yōu)化護(hù)理流程，以及如何實施相配套的護(hù)理措施，需要在今后的工作實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷學(xué)習(xí)，以取得最佳的治療效果。