王曉寧，姚建娜，孫春紅，郭彩利，習(xí)杰英，賀鵬程，張 梅

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西西安 710061)

異基因造血干細(xì)胞移植是治愈急性白血病的有效方法。尋找合適的供者是保障移植順利進(jìn)行的前提條件。我國是乙肝病毒(HBV)感染的高發(fā)區(qū)，異基因造血干細(xì)胞移植一般不選擇乙肝供者，但部分患者無其他可選的供者時，供者HBV感染并不是移植的絕對禁忌證。如何有效預(yù)防受者感染HBV是移植專家關(guān)注的問題，目前預(yù)防方法不一。我院參考肝移植預(yù)防供肝乙肝傳染給受者的方法進(jìn)行預(yù)防，對臨床觀察結(jié)果進(jìn)行報告，期望對后期供者HBV感染的臨床預(yù)防起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 患者的臨床資料 4例患者均為2015年1月 至2016年12月我院血液內(nèi)科收治的行異基因外周血造血干細(xì)胞移植的急性白血病患者，1例男性，3例女性；年齡25～45歲。急性淋巴細(xì)胞白血病L1 1例，急性非淋巴細(xì)胞白血病3例，其中M2a 2例，M4b 1例。2例行血緣全相合異基因外周血造血干細(xì)胞移植，2例行半相合外周血造血干細(xì)胞移植。移植前4例患者均檢測乙肝血清學(xué)標(biāo)志HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、HbcAb以及肝功、HBV-DNA定量。其中3例乙肝血清學(xué)標(biāo)志僅HbsAb陽性，1例為血清學(xué)標(biāo)志陰性，4例患者HBV-DNA定量檢測均陰性。

1.2 供者的臨床資料 所有供者均為血緣供者，3例男性，1例女性，年齡29～44歲。2例供者乙肝血清學(xué)標(biāo)志HbsAb、HbeAb、HbcAb陽性，HBV-DNA定量測定陰性；1例供者乙肝血清學(xué)標(biāo)志HbsAg、HbeAb、HbcAb陽性，HBV-DNA定量測定4.69×102拷貝；1例供者乙肝血清學(xué)標(biāo)志HbsAg、HbcAb陽性，HBV-DNA定量測定陰性，高敏乙肝DNA定量檢測陽性。

1.3 預(yù)處理方案 3例采用改良的BuCy2方案預(yù)處理：阿糖胞苷2～4 g/(m2·d) d-10～d-9，白舒非0.8 mg/kg q6 h d-8～d-6，環(huán)磷酰胺1.8 g/(m2·d) d-5～d-4，司莫司汀250 mg/m2d-3。1例患者采用經(jīng)典的BuCy方案：白舒非0.8 mg/kg q6 h d-7～d-4，環(huán)磷酰胺，60 mg/kg d-3～d-2，司莫司汀250 mg/m2d-3。半相合移植預(yù)處理方案中增加即復(fù)寧2.5 mg/(kg·d) d-5～d-2。

1.4 肝靜脈閉塞病的預(yù)防 從預(yù)處理前1周至移植后1月給予丹參30 mL/d、前列地爾10 μg q8 h、低分子肝素鈣4 100 IU預(yù)防肝靜脈閉塞病(veno-occlusive disease, VOD)，血小板低于70×109/L，停用丹參及低分子肝素鈣。

1.5 HBV感染的預(yù)防 HBV-DNA定量陽性的2例供者采集干細(xì)胞前1個月開始服用核苷類抗HBV藥物，采集前要求高敏乙肝DNA定量陰性。這2例供者對應(yīng)的受者預(yù)處理前1周開始口服核苷類藥物預(yù)防HBV感染，回輸干細(xì)胞當(dāng)天給予乙肝免疫球蛋白4 000 IU，回輸后第3天及第7天均給予乙肝免疫球蛋白2 000 IU，移植后每月復(fù)查HbsAb定量，低于150 IU給予輸注乙肝免疫球蛋白2 000 IU。另外2例 供者及其受者均未應(yīng)用抗HBV藥物預(yù)防。4例患者移植后每周監(jiān)測肝功、乙肝血清學(xué)標(biāo)志及HBV-DNA定量變化。

1.6 隨訪及觀測指標(biāo) 所有患者均隨訪至2017年4月，隨訪指標(biāo)包括乙肝血清學(xué)標(biāo)志、HBV-DNA定量、肝功。

2 結(jié) 果

2.1 供者造血干細(xì)胞采集及受者造血重建情況 4例 乙肝供者均采集造血干細(xì)胞達(dá)標(biāo)，其中單個核細(xì)胞計數(shù)(8.18～12.61)×108/kg(受者體質(zhì)量)，CD34+細(xì)胞計數(shù)為(2.76～4.27)×106/kg(受者體質(zhì)量)。4例受者均造血重建，無1例造血延遲或失敗發(fā)生。中性粒細(xì)胞重建時間為移植后8～10 d，血小板重建時間為移植后8～12 d。

2.2 受者移植中肝功情況 4例受者移植過程中2例 發(fā)生急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease, aGVHD)累及肝臟，出現(xiàn)肝功異常，ALT升高至121～169 u/L，AST 68～88 u/L，GGT 90～160 u/L，經(jīng)抗aGVHD及保肝治療后肝功正常。另外2例未發(fā)生aGVHD的患者移植中肝功轉(zhuǎn)氨酶升高小于2倍正常高限，經(jīng)保肝治療后肝功均正常。

2.3 VOD發(fā)生情況 截止隨訪結(jié)束，無1例發(fā)生VOD。

2.4 HBV感染激活 截止隨訪結(jié)束，4例受者乙肝血清學(xué)標(biāo)志物均為HbsAb陽性，無1例出現(xiàn)HBV感染，持續(xù)監(jiān)測高敏HBV-DNA定量為陰性。

3 討 論

我國是乙肝感染的高流行地區(qū)，人群HbsAg攜帶率為7.18%[1]。異基因造血干細(xì)胞移植是治愈白血病的有效方法，但是部分移植的供者合并有HBV感染，在無替代供者時，供者HBV感染并不是異基因造血干細(xì)胞移植的禁忌證。供者HBV 感染是否對造血干細(xì)胞的采集及植入有影響，目前尚存在爭議：一方面研究發(fā)現(xiàn)HBV可以直接侵犯骨髓造血干細(xì)胞，并隨著干細(xì)胞的增殖，HBV復(fù)制增加，而且可以下調(diào)干細(xì)胞分化來源的樹突狀細(xì)胞免疫表型的表達(dá)，從而造成染色體損害或激發(fā)自身免疫反應(yīng)，損傷骨髓干細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞，引起造血干細(xì)胞植入延遲或失敗，甚至發(fā)生再生障礙性貧血[2-3]；另一方面發(fā)現(xiàn)乙肝或肝硬化患者G-CSF動員后CD34+細(xì)胞計數(shù)較健康對照者高[4]，HBV感染對造血干細(xì)胞植入無影響。本文中發(fā)現(xiàn)4例乙肝供者均可采集足夠數(shù)量的造血干細(xì)胞，無1例發(fā)生造血植入延遲或失敗，考慮主要是因為HBV感染對造血干細(xì)胞的損害主要發(fā)生在患乙肝0.5～1年內(nèi)，本研究中造血干細(xì)胞移植的供者采集前患乙肝多年，已形成免疫耐受，因此，這些供者HBV感染對造血干細(xì)胞采集及植入無顯著影響。

HBV主要通過血液、母嬰及性接觸傳播。應(yīng)用HBV感染供者的外周血造血干細(xì)胞是否會將乙肝傳播給受者；此外，肝臟及外周血單個核細(xì)胞(PBMC)內(nèi)仍存留少量HBV-DNA[5]，異體基因造血干細(xì)胞移植后受者應(yīng)用免疫抑制劑治療過程中會不會誘發(fā)HBV再激活，研究尚有爭議。一方面，研究顯示供者活動性HBV感染可能導(dǎo)致移植后受者爆發(fā)性肝炎及VOD發(fā)生增加，推測HbsAg(+)及HBV滴度可能是影響移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)的重要因素[6-8]；另一方面，研究發(fā)現(xiàn)HBV感染供者給予抗HBV治療，受者給予預(yù)防性的抗HBV治療可有效的預(yù)防HBV的再激活，但具體的預(yù)防性用藥方案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。本研究借鑒實體器官移植中HBV再激活的預(yù)防方案，實行分層治療：給予有HBV復(fù)制的供者采集前抗HBV治療使其HBV-DNA定量轉(zhuǎn)為陰性，同時給予受者長期預(yù)防HBV治療；對于無HBV復(fù)制的供者及受者不采取預(yù)防措施，加強(qiáng)監(jiān)測。結(jié)果顯示可以有效預(yù)防HBV再激活。

鑒于本文中病例數(shù)少，需要進(jìn)一步在臨床中擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行分層預(yù)防HBV感染，明確其臨床可行性及有效性，希望未來為乙肝供者在異基因造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用提供臨床循證依據(jù)。

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