尹丹，王艷梅

（浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135）

0 引言

自1964年國(guó)外研究者首次成功運(yùn)用輸尿管軟鏡實(shí)現(xiàn)對(duì)輸尿管結(jié)石的觀察以來(lái)，輸尿管軟鏡及其相關(guān)設(shè)備的制造技術(shù)就在全球范圍內(nèi)得到了全面推廣，鏡體也逐漸從F13隨之發(fā)展到了今天的F7.5，并且在主動(dòng)彎曲技能設(shè)計(jì)、光纖技術(shù)發(fā)展以及工作通道出現(xiàn)的影響，使得輸尿管軟鏡的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)一步提升，成為當(dāng)前尿路結(jié)石診斷治療的主要手段[1]。但考慮到輸尿管軟鏡及其相關(guān)設(shè)備本身的價(jià)格非常高昂，同時(shí)其對(duì)操作者的要求非常高[2]。為此，在輸尿管軟鏡碎石術(shù)操作過(guò)程中，除了對(duì)術(shù)者有著諸多要求，同時(shí)對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員的配合也有著較高的要求[3]?，F(xiàn)結(jié)合我院在輸尿管軟鏡碎石術(shù)操作中，手術(shù)室護(hù)理配合的方法及實(shí)施效果，做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月至2017年12月共對(duì)64例結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)，其中女性28例，男性36例，年齡為23-67歲，平均年齡為（45.23±3.54）歲，其中28例為腎結(jié)石，36例為輸尿管結(jié)石。術(shù)前經(jīng)造影、B超檢查，腎結(jié)石大小為6-20mm，平均直徑為（13.25±1.42）mm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

麻醉起效后，幫助患者調(diào)整為截石位，經(jīng)由輸尿管硬鏡對(duì)患側(cè)的輸尿管進(jìn)行檢查，最好選擇腎盂，一能夠?qū)斈蚬苓M(jìn)行擴(kuò)張，二則能夠?qū)斈蚬芮闆r有初步的判斷，同時(shí)將斑馬導(dǎo)絲置入，然后將硬鏡取出，采用12F帶有長(zhǎng)擴(kuò)張鞘的軟鏡鞘沿著導(dǎo)絲將其置入到輸尿管中，隨后將擴(kuò)張鞘蕊以及導(dǎo)絲逐步退出。沿著軟鏡鞘將F8軟鏡導(dǎo)入，對(duì)結(jié)石的具體位置進(jìn)行查找，運(yùn)用200um鈥激光光纖，將參數(shù)設(shè)置為0.8-1.2J與5-10Hz，瞄準(zhǔn)結(jié)石進(jìn)行操作，使結(jié)石能夠完全碎成粉末狀，并隨著水流將其迅速?zèng)_出或者隨著尿液快速排出體外。最后將雙J管以及留置尿管置入，即可結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 護(hù)理配合方法

（1）器械及物品準(zhǔn)備：結(jié)合手術(shù)需要，通常需要提前準(zhǔn)備好相應(yīng)的特殊物品和一般物品，前者主要包括液晶顯示器及配套冷光源，灌注加壓器，液壓泵碎石機(jī)，鈥激光機(jī)和鈥激光光纖，輸尿管硬鏡、軟鏡、斑馬導(dǎo)絲等；后者則主要包括了導(dǎo)尿包、無(wú)菌等滲鹽水、膀胱沖洗液、無(wú)菌石蠟油等。（2）術(shù)中配合：術(shù)前對(duì)物品準(zhǔn)備情況進(jìn)行檢查，保證物品和儀器均完備；提前對(duì)灌注液進(jìn)行加熱，冬天溫度應(yīng)當(dāng)保持在35-37℃左右，盡可能地使其與人體溫度相接近，避免術(shù)中出現(xiàn)寒顫反應(yīng)；但注意控制溫度，避免因過(guò)高溫度導(dǎo)致腎血管發(fā)生擴(kuò)張，使得手術(shù)視野受到影響，引發(fā)術(shù)中出血?；颊呷胧液髮?duì)其個(gè)人信息進(jìn)行核對(duì)，檢查靜脈通路建立情況；協(xié)助完成硬膜外麻醉或者全身麻醉處理，麻醉成功幫助患者調(diào)整為截石位，在擺放的過(guò)程中，注意避免雙腿過(guò)度外展，彎曲放置在腿架上方，并在其雙腿的下方放置軟墊，以免對(duì)腓總神經(jīng)以及腘窩血管造成損傷，采用約束帶對(duì)小腿進(jìn)行固定，以防術(shù)中小腿從腿架上滑脫。檢查和協(xié)助器械護(hù)士正確擺放手術(shù)器械，對(duì)設(shè)備進(jìn)行調(diào)試保證其正常運(yùn)行，根據(jù)手術(shù)需求將冷光源調(diào)整到相應(yīng)亮度；打開鈥激光，使其處于備用狀態(tài)，并將腳踏開關(guān)放置于術(shù)者的右側(cè)。手術(shù)開始期間，術(shù)者進(jìn)鏡的過(guò)程中，將床調(diào)整為頭低足高位，方便進(jìn)鏡，雙側(cè)下肢盡可能地保持下垂，確保輸尿管外口與尿道外口能夠保持在同一個(gè)水平線上。術(shù)中結(jié)合結(jié)石的大小和術(shù)者的要求對(duì)激光參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。在進(jìn)行灌注沖洗時(shí)，將沖洗管與等滲鹽水進(jìn)行連接，對(duì)灌注泵的壓力和流量進(jìn)行調(diào)整，通常流速控制在200-300mL/min，壓力控制在13.3-20kPa，保證等滲鹽水能夠持續(xù)沖洗，幫助碎石能夠被沖走，同時(shí)也更利于圖像更加清晰可見(jiàn)，以免空氣進(jìn)入到了氣泡中使得操作和視野受到影響。術(shù)中為患者吸氧，確?；颊邔W(xué)氧含量充足，以免發(fā)生低氧反應(yīng)；密切觀察患者的氧飽和度、生命體征以及腹部體征的變化；對(duì)患者的引流液顏色、性狀進(jìn)行密切觀察，并做好相應(yīng)的觀察記錄。在結(jié)束手術(shù)之后，協(xié)助患者穿戴好衣物，依次將其雙下肢放平，以免發(fā)生體位性低血壓反應(yīng)；將各種連接導(dǎo)線拔除，將儀器設(shè)備的開關(guān)和電源斷開，最好手術(shù)護(hù)理記錄。（3）術(shù)后處理：手術(shù)完畢后，需要對(duì)患者的皮膚情況進(jìn)行檢查，輕點(diǎn)手術(shù)物品，在確認(rèn)無(wú)誤后將患者送入到復(fù)蘇室等待，給予去枕平臥位，并對(duì)其生命體征、腹部體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，注意觀察導(dǎo)尿管是否引流通暢，同時(shí)注意患者的安全。待到患者逐漸蘇醒，且各項(xiàng)生命體征均恢復(fù)穩(wěn)定之后，協(xié)同復(fù)蘇室護(hù)士將患者送回病房。術(shù)后對(duì)患者的情況進(jìn)行回訪，了解患者是否有并發(fā)癥，并做好相應(yīng)的回訪記錄。

2 結(jié)果

本組64例輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為25-90min，平均時(shí)間為（68.25±5.67）min。53例實(shí)現(xiàn)單次碎石成功，成功率為82.81%，60例實(shí)現(xiàn)結(jié)石尋及，尋及率為93.75%。64例患者術(shù)中未出現(xiàn)轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月經(jīng)膀胱鏡檢查64例患者均無(wú)異常，順利將雙J管拔除。

3 討論

自20世紀(jì)60年代輸尿管軟鏡被用于臨床以來(lái)，其逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)能夠結(jié)合人體自然腔調(diào)來(lái)是實(shí)現(xiàn)對(duì)尿路結(jié)石的處理，并且引起管徑相對(duì)較小，且具有較好的柔韌性，逐漸被學(xué)界和患者所接受[4]。另輸尿管軟鏡能夠主動(dòng)彎曲，經(jīng)由逆行進(jìn)入到患者腎盂和腎盞內(nèi)，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜碎石治療和快速檢查，最大程度上達(dá)到治療效果。鈥激光在人體組織中的穿透深入只有0.5-1mm，其能夠快速有效的對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理，不僅安全簡(jiǎn)單，并且不會(huì)對(duì)組織造成較大的損傷[5]。為此，在結(jié)石治療中，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)成為了首選治療方案[6]。但無(wú)論是何種治療手段都不可能是完美的，碎石的成功率，除了與結(jié)石位置、大小、數(shù)目以及解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)之外，還與操作密切相關(guān)[7]。盡管輸尿管軟鏡碎石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但并非就表示該手術(shù)屬于無(wú)創(chuàng)傷的小手術(shù)。在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，患者非常容易出現(xiàn)感染、發(fā)熱、休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下還可能危及患者的生命，為此，在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，除了保證術(shù)者操作準(zhǔn)確、快速、熟練之外，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理配合也至關(guān)重要[8]。

在輸尿管軟鏡碎石術(shù)護(hù)理配合過(guò)程中，重點(diǎn)包括了術(shù)前的器械物品準(zhǔn)備、術(shù)中配合以及術(shù)后的處理，在術(shù)前物品準(zhǔn)備期間必須嚴(yán)格按照相關(guān)要求，在無(wú)菌環(huán)境下對(duì)器械及物品進(jìn)行準(zhǔn)備，并且確保所有的物品器械均處于正常狀態(tài)[9]；在術(shù)中配合期間，關(guān)鍵在于與術(shù)者的相互合作以及對(duì)患者的照護(hù)上，為患者提供加熱處理后的生理鹽水，以防術(shù)中沖洗灌注時(shí)，導(dǎo)致體溫流失從而引起煩躁、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，特別是針對(duì)高齡和嬰幼兒群體，必須盡可能地確保灌注液的問(wèn)題能夠與人體溫度相靠近，提升手術(shù)操作安全性[10]。同時(shí)協(xié)助患者調(diào)整好手術(shù)體溫，并在手術(shù)后及時(shí)為患者穿戴好衣服，給予患者充分的尊重[11]。術(shù)后在保證患者體征恢復(fù)后即可安排其返回病房，在這個(gè)過(guò)程中，必須做好交接工作，確保病房責(zé)任護(hù)士能夠充分了解患者的情況，以便為患者提供更具有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，此后需對(duì)患者的情況進(jìn)行隨訪，了解患者是否有不適情況，及時(shí)做好相關(guān)記錄。根據(jù)本組資料來(lái)看，通過(guò)輸尿管軟鏡碎石術(shù)護(hù)理配合的有效開展，64例患者均順利完成手術(shù)，并且未發(fā)生術(shù)中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)和并發(fā)癥情況，且術(shù)后恢復(fù)較佳。

綜上所述，在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，做好充分的術(shù)前器械物品準(zhǔn)備，術(shù)中進(jìn)程配合，術(shù)后合理處理，可較好的保證手術(shù)的順利實(shí)施，避免患者出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，可有效滿足臨床和患者的需求，值得推廣。