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結(jié)核病是嚴(yán)重危害公眾健康的疾病[1]。我國是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，發(fā)病率居高不下。胸壁結(jié)核表現(xiàn)為肋骨、胸骨或胸壁軟組織的結(jié)核性病變，多繼發(fā)感染于肺結(jié)核或胸膜結(jié)核[2]。初期多為隆起于皮膚表面的包塊[3-4]，隨著疾病進(jìn)展可穿破皮膚及皮下組織形成竇道，經(jīng)久不愈[5]。目前認(rèn)為，手術(shù)是治療胸壁結(jié)核的最佳方法，其重點為徹底清除病灶，并對殘腔進(jìn)行充分填塞。但難治性胸壁結(jié)核患者，如病灶位于無肌肉組織覆蓋的部位，或肌肉薄弱，或因手術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時周圍缺乏可用的肌瓣組織時，選擇可以消滅殘腔的合適的填塞物就成為手術(shù)治療的難點。大網(wǎng)膜是位于胃大彎與橫結(jié)腸之間的腹膜皺襞[6]，以脂肪組織為主，內(nèi)有神經(jīng)、淋巴管和血管等[7]。其柔軟性和可塑性，可用于各種不規(guī)則創(chuàng)面的填塞，并有效消滅殘腔[8-9]。我科于2011年9月—2016年12月應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜治療13例難治性胸壁結(jié)核，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年9月—2016年12月我科應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜手術(shù)治療13例難治性胸壁結(jié)核患者的臨床資料。其中，男性8例，女性5例，年齡15～64歲，平均年齡為（26.7±11.0）歲，病程為2周～3年。1例由于病灶穿破皮膚而形成竇道，其余患者僅表現(xiàn)為胸壁包塊。3例患者曾行手術(shù)治療。9例既往有肺結(jié)核病史，曾正規(guī)抗結(jié)核治療，其余4例均否認(rèn)結(jié)核病史。病灶位于前或外側(cè)胸壁，左側(cè)5例，右側(cè)8例，術(shù)前經(jīng)病理診斷為結(jié)核9例，影像學(xué)診斷為結(jié)核4例。所有患者均行胸壁病灶清除并帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)。術(shù)后均經(jīng)病理確診為胸壁結(jié)核。

1.2 圍手術(shù)期處理

為明確肺部有無原發(fā)性結(jié)核病變及胸壁結(jié)核病灶范圍，所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查；合并感染者術(shù)前使用敏感抗生素治療1周；已明確診斷為結(jié)核者則術(shù)前先行正規(guī)抗結(jié)核治療1個月；根據(jù)鏈霉素皮試決定術(shù)中帶藥，陰性者術(shù)中備鏈霉素1.0 g，陽性者備異煙肼注射液2支。術(shù)后注意引流量和性質(zhì)，當(dāng)每日引流量小于200 ml，由血性變清亮，于術(shù)后3～5天即可拔除胸壁引流管；術(shù)后注意營養(yǎng)支持治療；腹部拆線時間為術(shù)后5～7天，胸壁拆線時間為12～14天，并繼續(xù)使用彈力繃帶加壓包扎2個月，同時繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月。

1.3 手術(shù)方法

全組單腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉。采用健側(cè)臥位或仰臥位。胸部切口：12例表現(xiàn)為胸壁包塊的患者沿包塊的長軸做切口；1例竇道形成患者則沿長軸做梭形切口，切除病變周圍的皮膚以及已形成的竇道。沿包塊范圍游離皮膚和肌層至正常組織2 cm，將包塊完整切除，避免術(shù)中破裂，若不慎破裂則及時清除干酪樣壞死物質(zhì)。竇道形成者術(shù)中需探找竇道及深部膿腔，切除竇道及遮蓋深層膿腔上的組織如肋骨或肋間肌等，使膿腔完全開放，同時全部切除肉芽組織及膿腔壁，徹底止血，并用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，同時傾灑鏈霉素或異煙肼。腹部切口：采用上腹部正中切口，長5～7 cm。保留胃網(wǎng)膜血管弓，充分游離大網(wǎng)膜，形成帶血管蒂的大網(wǎng)膜，如距離不夠，可離斷一側(cè)胃網(wǎng)膜動脈，務(wù)必將大網(wǎng)膜游離充分。將游離的帶蒂大網(wǎng)膜經(jīng)皮下隧道上提至胸壁結(jié)核切除后的缺損區(qū)，用可吸收線將游離的帶蒂大網(wǎng)膜無張力地固定于殘腔四周及底面，充分填塞，消滅殘腔。關(guān)腹時注意劍突下腹膜閉合處和帶蒂大網(wǎng)膜之間可容納一指，以免壓迫阻礙帶蒂大網(wǎng)膜的血供。在帶蒂大網(wǎng)膜底面和殘腔之間留置引流管1根，安裝負(fù)壓吸引球，保證引流通暢。常規(guī)縫合皮下和皮膚切口，彈力繃帶加壓包扎。

2 結(jié)果

所有患者均一次手術(shù)治愈出院。切口愈合良好。術(shù)后住院時間7～19天，平均（13.4±3.1）天。術(shù)后無出血、腸梗阻、腹部疝等腹部并發(fā)癥，出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療半年。13例患者平均隨訪43個月，術(shù)后均無復(fù)發(fā)。

3 討論

胸壁結(jié)核為常見的胸壁疾病，其病變可侵犯胸壁各層組織[10]。多數(shù)患者起病隱匿，癥狀不明顯，表現(xiàn)為胸壁無痛性包塊[11]。隨著疾病進(jìn)展，形成慢性竇道[12-13]。胸壁結(jié)核多數(shù)為繼發(fā)性疾病[14]。最常見的原發(fā)病是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱膈淋巴結(jié)核[15]。

目前認(rèn)為，手術(shù)是治療胸壁結(jié)核的最佳方法，徹底清除病灶，并對殘腔進(jìn)行充分填塞是其手術(shù)治療原則，一般選擇帶蒂肌瓣進(jìn)行殘腔填充，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。由于各種人工材料，如墊片、補片等存在增加術(shù)后感染的風(fēng)險，胸壁結(jié)核手術(shù)時不宜選用[16]，因此殘腔填塞物多為周圍的肌肉組織游離后形成的帶蒂肌瓣。一般情況下使用帶蒂肌瓣填塞殘腔可獲得良好治療效果，但在一些特殊部位，如無肌肉組織覆蓋的胸骨，或肌肉薄弱的消瘦患者，殘腔的填塞就顯得極為困難。而對于手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，因前次手術(shù)切除肌肉組織較多，或曾經(jīng)游離的肌瓣黏連致密難以分離，導(dǎo)致周圍無合適組織可用作殘腔填塞的材料，因此，此類難治性胸壁結(jié)核的手術(shù)難點表現(xiàn)為選擇合適的殘腔填塞材料。

大網(wǎng)膜是一種雙層腹膜結(jié)構(gòu)的組織，連于胃大彎和橫結(jié)腸之間。大網(wǎng)膜的雙層腹膜之間含有許多細(xì)小的血管分支，有研究顯示，沿大網(wǎng)膜血管分支附近除了有脂肪沉積，還含有許多具有抗感染作用的巨噬細(xì)胞。大網(wǎng)膜不僅能分泌大量的免疫活性介質(zhì)，而且可通過豐富的血管及淋巴管輸送免疫活性細(xì)胞，從而具備強大的防御能力和抗感染能力[17]，當(dāng)腹腔臟器發(fā)生炎癥時，大網(wǎng)膜可游走至病灶處，并進(jìn)行包裹，限制炎癥蔓延，使其局限。同時大網(wǎng)膜比較柔軟，可塑性強，尤其適用于不規(guī)則創(chuàng)面的填塞，可以有效消滅殘腔。因此大網(wǎng)膜成為難治性胸壁結(jié)核手術(shù)中重要的殘腔填塞物之一。

胸壁結(jié)核的手術(shù)重點是徹底清除病灶，消滅殘腔。胸壁結(jié)核發(fā)病初期雖然局部表皮正常，但是其皮下組織已被破壞，手術(shù)時應(yīng)予以切除。隨著疾病進(jìn)展，胸壁結(jié)核可形成慢性竇道，甚至穿入肋骨內(nèi)側(cè)，此時應(yīng)切除局部肋骨，使竇道完全開放，徹底清除病灶，防止遺留竇道及病灶，避免局部結(jié)核復(fù)發(fā)。如果殘腔較大，一般使用附近帶蒂肌瓣進(jìn)行填塞[18]。當(dāng)周圍肌瓣薄弱或周圍無合適組織可供殘腔填塞時，帶蒂大網(wǎng)膜就成為術(shù)中重要的殘腔填塞物。

本次研究顯示，本組13例患者平均年齡（26.7±11.0）歲，病程2周～3年，大部分患者為青壯年，病程均不長。就診時1例由于病灶穿破皮膚而形成竇道，其余患者僅表現(xiàn)為胸壁包塊，顯示疾病起病隱匿，不易發(fā)覺。3例患者曾行手術(shù)治療。9例既往有肺結(jié)核病史，曾正規(guī)抗結(jié)核治療，其余4例均否認(rèn)結(jié)核病史，顯示胸壁結(jié)核多為繼發(fā)病，與文獻(xiàn)報道相符[19-20]。所有患者均行胸壁病灶清除并帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)。術(shù)后病理均確診為胸壁結(jié)核。所有患者均一次手術(shù)治愈出院。切口愈合良好。術(shù)后住院時間短。術(shù)后無出血、腸梗阻、腹部疝等腹部并發(fā)癥，13例患者平均隨訪43個月，術(shù)后均無復(fù)發(fā)，顯示應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜填塞殘腔具有良好的臨床效果。

通過本組13例的臨床實踐，認(rèn)為難治性胸壁結(jié)核的患者，在有效的抗結(jié)核治療后均應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)中徹底清除病灶、應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜填塞殘腔，術(shù)后均無反常胸壁運動和腹部并發(fā)癥，操作安全，療效良好。