張建 楊曉榮 劉達(dá)興

心血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且病情變化快，患者年齡呈兩極分化，不是高齡老人，就是嬰幼兒甚至是新生兒，醫(yī)患關(guān)系較其他科室更為緊張，而心臟體格檢查是心外科疾病診斷的前提，醫(yī)學(xué)生缺少練手機(jī)會使心臟體格檢查的教學(xué)質(zhì)量難以提高[1]。而“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了臨床操作資源上的這一空缺。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），又稱為模擬病人（simulate patients），SP常常是臨床能力評估方法中的一部分，它本身不是一種獨(dú)立的考試方法，與其他完整的測驗(yàn)方法不同，是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人或患者，可用于醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)及考核，具有被檢查者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三方面的功能[2]。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的背景

SP的概念是美國人Barrow博士于1968年首先提出。從20世紀(jì)70年代開始，SP在德、法、日、美等國的醫(yī)學(xué)院校作為教學(xué)媒介進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到普遍應(yīng)用，也使用于各類臨床技能、醫(yī)師執(zhí)照等考試中，成為一種有效的臨床教學(xué)資源[3]。1991年我國首次引入此項(xiàng)技術(shù)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華西醫(yī)科大學(xué)及九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校于1993年培養(yǎng)了第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人。之后各醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)接受并使用SP，之后各醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)接受并使用SP，主要通過招募非醫(yī)療工作人員，高年級醫(yī)學(xué)生、研究生、助教、心肺腹電子病人扮演的SP應(yīng)用于臨床教學(xué)及畢業(yè)考核中[4-7]。經(jīng)過近二十年的發(fā)展，為醫(yī)學(xué)教學(xué)和評估開辟了新的路徑，取得了良好的效果。

2 SP在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

我國本科臨床醫(yī)學(xué)教育分為三個(gè)階段：臨床前階段、臨床見習(xí)階段、臨床實(shí)習(xí)階段。目前在我國本科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，SP主要應(yīng)用在兩個(gè)方面：一是在臨床前階段及臨床見習(xí)階段，應(yīng)用SP評估臨床教學(xué)及考核醫(yī)學(xué)教學(xué)專業(yè)，二是在臨床實(shí)習(xí)階段，運(yùn)用SP測評醫(yī)學(xué)生綜合能力[8]。在SP實(shí)際運(yùn)用過程中，必須要根據(jù)臨床科室實(shí)際患者的病歷來進(jìn)行訓(xùn)練，并采用各種方法訓(xùn)練，使SP身臨其境以達(dá)到最佳教學(xué)效果。SP在臨床教學(xué)中需經(jīng)過以下幾個(gè)階段。

2.1 采用臨床實(shí)際病例教學(xué)

為使SP更接近臨床實(shí)際過程，展現(xiàn)病例的臨床特征和個(gè)性特點(diǎn)，同時(shí)要結(jié)合本科相應(yīng)專業(yè)教材，選取本專業(yè)典型的臨床實(shí)際病例進(jìn)行教學(xué)，把病例當(dāng)成劇本，對其中的癥狀及體征對SP進(jìn)行模擬訓(xùn)練。

在臨床教學(xué)過程中，進(jìn)行以“臨床實(shí)際案例”為中心的討論。SP首先向?qū)W生口述其疾病的癥狀，然后向?qū)W生提出問題，學(xué)生以小組為單位并圍繞此問題展開討論，由此培養(yǎng)學(xué)生思考與分析問題的能力。例如，在講解心外科典型病例“絨毛心”時(shí)，SP以很痛苦的病容出場，雙手捂住心前區(qū)，以引起學(xué)生對該疾病產(chǎn)生興趣，向?qū)W生提出為什么會出現(xiàn)心前區(qū)的疼痛、心前區(qū)疼痛應(yīng)考慮哪些疾病等問題；然后通過心臟聽診解釋心包摩擦音的出現(xiàn)原因，通過教師講解，同時(shí)展示絨毛心的圖片，讓學(xué)生們在聽“故事”的過程中，激發(fā)學(xué)生去解決問題的好奇心，達(dá)到主動學(xué)習(xí)的目的。

最后教師總結(jié)講評。教師利用多媒體并提綱式地講解患者、學(xué)生所提出的問題，對學(xué)生的回答進(jìn)行補(bǔ)充完善，然后根據(jù)下一次課的內(nèi)容提前布置思考題，促使學(xué)生提前做好預(yù)習(xí)，在課后利用互聯(lián)網(wǎng)或查閱相關(guān)書籍去尋找答案，使學(xué)生帶著問題有目的性的學(xué)習(xí)，有利于提高其學(xué)習(xí)效率及培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的能力，為臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，并積極準(zhǔn)備學(xué)生感興趣的問題向SP提問。

患者口述疾病的癥狀、體征并提問題。在學(xué)生中招聘SP，將SP請入課堂，與學(xué)生進(jìn)行面對面的交流，學(xué)生向SP提出問題，模擬臨床診治的真實(shí)情景，SP向?qū)W生口述其癥狀及患病以來對家屬及醫(yī)護(hù)人員的要求，并回答學(xué)生提出的問題，學(xué)生分析SP患病期間的心理變化，從而使學(xué)生了解并理解患者的心理，讓其在以后的工作崗位上與患者更融洽地溝通，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生[9]。

2.2 ?？葡到y(tǒng)問診和體格檢查

SP通過訓(xùn)練模仿不同疾病的患者?？葡到y(tǒng)問診不但可掌握一定的病史資料，更有利于提高學(xué)生醫(yī)患溝通的能力，要求學(xué)生在接診SP時(shí)進(jìn)行問診內(nèi)容和技巧兩方面的訓(xùn)練。融洽的醫(yī)患溝通可以促進(jìn)高效的信息交流及良好的醫(yī)患關(guān)系，并取得最佳的臨床療效。醫(yī)患之間的溝通技巧已成為臨床實(shí)踐中最重要的技能。在體格檢查教學(xué)中，SP接受學(xué)生全身體格檢查，在操作過程中鼓勵學(xué)生大膽操作，幫學(xué)生卸下心理包袱，但不能給予任何暗示，之后對其操作做出逐一客觀評價(jià)，配合教師完成臨床教學(xué)任務(wù)。

心血管外科疾病具有風(fēng)險(xiǎn)大、診斷難度高、病情變化快等特點(diǎn)。對在心血管外科進(jìn)行見習(xí)或?qū)嵙?xí)的學(xué)生來說如何訓(xùn)練和考核其對心血管外科疾病的臨床診斷能力，無疑是臨床教學(xué)?？浦械囊粋€(gè)重點(diǎn)及難點(diǎn)。SP應(yīng)用于心血管外科疾病的診斷教學(xué)是通過扮演患者角色來完成的。用設(shè)計(jì)好的臨床病例(如房間隔缺損、主動脈夾層、風(fēng)濕性心臟病等)進(jìn)行重點(diǎn)問診和查體，模仿臨床實(shí)際過程，要求學(xué)生在20分鐘以內(nèi)完成以上問診查體內(nèi)容，并做出初步診斷和處理計(jì)劃，再由SP和指導(dǎo)教師評分并指出錯(cuò)誤。

2.3 臨床技能考核評估

對學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核評估是SP應(yīng)用的一個(gè)重要方面。SP在訓(xùn)練過程中對學(xué)生的問診和檢查的步驟、順序、手法填寫評估表，并及時(shí)反饋和指導(dǎo)；每個(gè)學(xué)生面對的SP的病史和體征都是標(biāo)準(zhǔn)化的，選擇的病種在一定程度上是具有穩(wěn)定性，評分標(biāo)準(zhǔn)是一致的，從而使考核評估的結(jié)果真實(shí)可靠、客觀公平[10]。

3 SP在臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值及意義

3.1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式因?qū)W生人數(shù)逐年增加、醫(yī)療環(huán)境的變化等問題逐漸顯露。目前生理—心理—社會綜合醫(yī)學(xué)模式的總體趨勢在我國的臨床教學(xué)中體現(xiàn)還不夠充分。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生僅僅從病理生理學(xué)角度去討論疾病的病因及發(fā)病機(jī)制，很少從心理、社會等不同的角度討論。SP的出現(xiàn)推動了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革模式的轉(zhuǎn)變。對教學(xué)實(shí)踐中的考核除了學(xué)生的理論實(shí)踐能力外，還加入學(xué)生在SP身上操作時(shí)的禮貌舉止有明確的評分要求，把技術(shù)與醫(yī)德、醫(yī)貌相提并論，提升學(xué)生的全面發(fā)展。比如在問診前的自我介紹及職責(zé)說明，內(nèi)容轉(zhuǎn)換時(shí)過渡性語言的把握等。這種方式不僅有利于醫(yī)患之間的交流，學(xué)生可以從患者身上獲得更多的病史資料，有助于從多元角度探討病因，也有利于增加患者對醫(yī)師的親切感及信任感，這樣符合臨床行為模式采集病史的要求： 被采集對象是否愿意將你視作朋友，是否向你傾訴與疾病有關(guān)或無關(guān)的信息，是否獲得了采集對象的支持與配合，采集病史使用的語言是否得體等。

3.2 構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的橋梁

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育最重要的環(huán)節(jié)之一，然而在新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的背景下，隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴(kuò)大、患者維權(quán)意識增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相應(yīng)醫(yī)療法規(guī)的出臺，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生通過患者學(xué)習(xí)各種技能的教學(xué)方法愈加難以實(shí)現(xiàn)，并造成我國臨床醫(yī)學(xué)教育中臨床理論教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)之間在體制上出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，這也必然會阻礙醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的形成。SP在實(shí)踐教學(xué)中可消除對臨床教學(xué)患者的負(fù)面影響，以更安全、人性化的教學(xué)模式提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。SP的出現(xiàn)使學(xué)生在真正接觸到患者之前提高對理論及臨床技能的掌握能力，對從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色的轉(zhuǎn)換起到緩沖作用。在對SP操作過程中，SP針對學(xué)生的操作給出客觀評價(jià)，指出其操作的不足并給予指導(dǎo)，學(xué)生的錯(cuò)誤能及時(shí)糾正，還能得到再次實(shí)踐的機(jī)會。通過這一教學(xué)反饋和指導(dǎo)過程，強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)生的短時(shí)記憶，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床行為模式的形成，體現(xiàn)了患者和教師雙重作用。

3.3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)

在我國的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育中對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)及重視程度不夠。長期以來，由于只側(cè)重于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和操作技能的傳授，傳統(tǒng)的社會人文方面的知識結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)生的人文素質(zhì)教育存在缺陷。然而，患者是具有不同文化背景的一類人群，臨床醫(yī)師面對他們時(shí)怎樣進(jìn)行良好的交流？這一問題的回答，需要臨床醫(yī)師具備心理指導(dǎo)的技能及溝通技巧，而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方式則側(cè)重于理論方面的傳授，不能全面滿足新世紀(jì)我國多方位知識與技能人才培養(yǎng)的需求。

SP教學(xué)模式得應(yīng)用，指導(dǎo)學(xué)生如何觀察患者、安慰患者，訓(xùn)練學(xué)生掌握應(yīng)付各種特殊情況的技巧，比如尊重患者隱私、如何消除患者的顧慮，從而取得其信任并加強(qiáng)了溝通技能練習(xí)，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系。提高經(jīng)驗(yàn)豐富的SP可通過不斷的反饋信息逐步促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生的語言溝通及應(yīng)變能力。SP有利于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立正確的職業(yè)價(jià)值、養(yǎng)成良好的職業(yè)態(tài)度、形成美好的職業(yè)情感和高尚的職業(yè)道德[11]。

4 SP模式的優(yōu)缺點(diǎn)

SP模式相對傳統(tǒng)教學(xué)模式具有以下優(yōu)勢：（1）提高考核的有效性。針對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)或考核中出現(xiàn)的難以找到針對性及典型性病例的問題，SP模式克服了這一問題；（2）提高評估結(jié)果的可靠性。SP模式使學(xué)生在進(jìn)行臨床考核時(shí)都可面對相同的病情問題。SP可以作為評價(jià)者對受試對象做出更加合理的評判，這是以往任何測驗(yàn)手段所不能做到的。SP模式的采用將加快臨床教學(xué)改革的步伐!然而SP也有其缺點(diǎn)，例如訓(xùn)練SP需要有大量的資金和時(shí)間的投入，訓(xùn)練成本比較高。我國醫(yī)學(xué)生人數(shù)目前都在逐年增多，對SP的需要量也隨之增大，SP的招募培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)需要加大投入，使得我國發(fā)展SP模式還有相當(dāng)長的路要走[12]。