解龍昌 殷建瑞 張文勝 楊新光 高聰 馬震宇 張偉勁 黃莉 龍友明

1 “主體互動(dòng)”教學(xué)模式的含義

“主體互動(dòng)”指的是教師和學(xué)生之間、學(xué)生和學(xué)生之間的交流互動(dòng)，應(yīng)用到教學(xué)當(dāng)中則賦予交流互動(dòng)以教學(xué)的目的，要求教師和學(xué)生借助交流互動(dòng)的時(shí)間和平臺(tái)，完成相應(yīng)的教學(xué)任務(wù)，實(shí)現(xiàn)教師教學(xué)素養(yǎng)的進(jìn)一步提升，同時(shí)使學(xué)生能消化、吸收在特定環(huán)境交流互動(dòng)中教師傳授的知識(shí)，從而更好地達(dá)到教學(xué)目的[1]。

“主體互動(dòng)”的教學(xué)模式對(duì)教師的全面兼顧能力提出了新要求，要求教師有主導(dǎo)與學(xué)生之間進(jìn)行學(xué)習(xí)交流的能力[2]，要兼顧全局，爭取使每一位同學(xué)都融入到教學(xué)的課堂氛圍中，使他們懂得如何交流互動(dòng)并且從中解答疑惑了，才稱得上是在上課和學(xué)習(xí)[3]?！爸黧w互動(dòng)”教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的交流互動(dòng)能力也提出了新的要求，強(qiáng)調(diào)教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)需要學(xué)習(xí)的課程進(jìn)行逐個(gè)剖析，形成自己的思維方式，發(fā)現(xiàn)問題之后，主動(dòng)尋找答案，當(dāng)無法解答疑惑時(shí)，則需要主動(dòng)與教師進(jìn)行交流[4-5]。

2 神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)概述

神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)工作較為繁瑣，對(duì)于本科生而言，主要包括病史采集、體格檢查、腰椎穿刺術(shù)等[6]。

具體到病史采集，大體上與內(nèi)科病史采集相同，主要涉及主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等。其中現(xiàn)病史需要圍繞癥狀、伴隨癥狀、陰性癥狀進(jìn)行詳細(xì)的詢問，與內(nèi)科學(xué)病史詢問相比較，神經(jīng)病學(xué)更注重細(xì)節(jié)，例如頭暈的性質(zhì)、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方式、與體位改變的關(guān)系、加重的因素、伴隨癥狀、既往的頭暈病史等，這關(guān)系到神經(jīng)病學(xué)診斷中的定性，每一項(xiàng)問診都是鑒別的要點(diǎn)，所以詢問需要非常細(xì)致。

具體到體格檢查中，神經(jīng)病學(xué)更關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)、智能狀態(tài)、對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、四肢肌力和肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、腱反射、深淺感覺檢查、雙側(cè)病理征、腦膜刺激征等，與普通內(nèi)科查體有較多的不同，對(duì)于本科生而言是比較陌生的內(nèi)容。正因?yàn)閷?duì)于這些體格檢查的陌生，學(xué)生對(duì)于這些體格檢查的有效學(xué)習(xí)和掌握顯得尤為重要，做好神經(jīng)病學(xué)體格檢查也可以激發(fā)本科生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的動(dòng)力，甚至在實(shí)習(xí)時(shí)就決定在畢業(yè)后選擇從事神經(jīng)病學(xué)臨床工作。

具體到腰椎穿刺術(shù)，要求學(xué)生掌握腰椎穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、患者的準(zhǔn)備、操作物品的準(zhǔn)備、操作者的準(zhǔn)備、腰椎穿刺角度的選擇、測壓管的使用、對(duì)于正常部位的隔離、留取并分裝腦脊液標(biāo)本等。腰椎穿刺術(shù)步驟較為瑣碎，對(duì)于剛從理論跨越到臨床實(shí)踐中的本科生而言，腰椎穿刺術(shù)在內(nèi)科“四大穿刺”中相對(duì)較難，教學(xué)任務(wù)相對(duì)較重。

3 “主體互動(dòng)”教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)的必要性

以往的“灌輸式”神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)方法已經(jīng)跟不上教學(xué)改革的發(fā)展要求，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生應(yīng)該從被動(dòng)接受技能的傳授，轉(zhuǎn)變?yōu)椴殚嗁Y料主動(dòng)去獲取，并且通過進(jìn)一步的與教師和同學(xué)的交流互動(dòng)，將存在的疑惑解答，將在技能操作中存在的漏洞填補(bǔ)，將技能操作過程中存在的錯(cuò)誤糾正。而“主體互動(dòng)”教學(xué)模式正是針對(duì)學(xué)生的這一學(xué)習(xí)的主動(dòng)性轉(zhuǎn)變而設(shè)計(jì)的教學(xué)模式，此種教學(xué)模式有助于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生主動(dòng)學(xué)習(xí)、創(chuàng)造性學(xué)習(xí)臨床技能操作的能力，也有助于神經(jīng)病學(xué)專業(yè)技能授課教師發(fā)散思維、不斷探索臨床技能帶教中需要不斷提升的各種教學(xué)方案[7]。在積極的交流互動(dòng)中不斷產(chǎn)生思想的碰撞，不斷發(fā)現(xiàn)以前還沒有發(fā)現(xiàn)的問題，從而在教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生間形成一種不斷相互促進(jìn)和提升的氛圍，將枯燥的神經(jīng)病學(xué)理論化為形象生動(dòng)的講說和實(shí)際操作，可以讓學(xué)生化繁為簡、抽絲剝繭地消化神經(jīng)病學(xué)臨床技能知識(shí)，所以“主體互動(dòng)”教學(xué)模式很有必要應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)工作中。

4 “主體互動(dòng)”教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)的具體實(shí)踐

作者醫(yī)院是醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，擁有條件相對(duì)完善的臨床技能培訓(xùn)室，包括規(guī)范化患者、腰椎穿刺模擬人、神經(jīng)病學(xué)病例考核與分析軟件，以及一批培訓(xùn)和考核經(jīng)驗(yàn)都十分豐富的授課教師，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生有很強(qiáng)的吸引力。

作者認(rèn)為神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)屬于精英化教育內(nèi)容，所以會(huì)分批次對(duì)3～5位本科生進(jìn)行技能培訓(xùn)，要求每一位本科生在培訓(xùn)前都精讀培訓(xùn)中心發(fā)送的電子版培訓(xùn)資料，至少觀看2遍培訓(xùn)中心錄制的相關(guān)教學(xué)視頻，并且要求每一位本科生都要想出2～5個(gè)問題，先與同學(xué)交流，再在技能實(shí)踐的過程中跟授課教師進(jìn)行交流，下課之前要求每位同學(xué)都將自己的交流所得做好筆記，通過班級(jí)分享平臺(tái)進(jìn)行分享。

實(shí)際操作過程中，注意到如果將交流的積極度與臨床技能課的得分聯(lián)系起來，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生參與課堂交流的積極性會(huì)更高。根據(jù)這一規(guī)律，培訓(xùn)中心會(huì)根據(jù)每位同學(xué)課堂交流的參與度給他們進(jìn)行評(píng)分，實(shí)踐表明有這一規(guī)定時(shí)，所有同學(xué)都更加用心地投入到“主體互動(dòng)”的教學(xué)模式中來。

借鑒執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考生之間相互進(jìn)行體格檢查的模式，實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生之間相互進(jìn)行病史采集和體格檢查，此時(shí)要求每一位臨床醫(yī)學(xué)生都能夠換位思考，在患者和醫(yī)生的角色之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換。同學(xué)之間的交流，演繹成“醫(yī)患”之間的交流，可以提高臨床醫(yī)學(xué)生表達(dá)、溝通和快速投入到特定醫(yī)患關(guān)系處理中的能力。而授課教師需要做的，是在“醫(yī)患關(guān)系”演繹之后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和解答學(xué)生的疑問。通過這種鍛煉，較真實(shí)地模擬了日常臨床工作中所要經(jīng)歷的環(huán)節(jié)，讓學(xué)生在課堂上深刻地記憶在真實(shí)病房中所需要注意的人文和專業(yè)事項(xiàng)[8]。

另外，還在課堂中利用手機(jī)拍攝相關(guān)視頻和圖片，把同學(xué)在技能操作中的問題分享到培訓(xùn)微信群里，供所有參與到神經(jīng)病學(xué)臨床技能培訓(xùn)的本科生借鑒和參考[9]。微信群還為師生在課后繼續(xù)進(jìn)行關(guān)于臨床技能的交流提供了平臺(tái)，一定程度上避免了課程培訓(xùn)結(jié)束后，臨床醫(yī)學(xué)本科生遺忘培訓(xùn)所學(xué)所得[10]。

5 “主體互動(dòng)”教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)中的不足

“主體互動(dòng)”教學(xué)模式是對(duì)“灌輸式”教學(xué)方式的改革和優(yōu)化，具有非常多的優(yōu)點(diǎn)，例如督促學(xué)生及時(shí)完成學(xué)習(xí)、激發(fā)學(xué)生學(xué)會(huì)創(chuàng)造性學(xué)習(xí)、培養(yǎng)良好的師生關(guān)系等，但也有一些缺點(diǎn)值得關(guān)注和不斷優(yōu)化。授課教師在培訓(xùn)過程中，發(fā)現(xiàn)“主體互動(dòng)”教學(xué)模式對(duì)時(shí)間的要求相對(duì)較長，但通過提高學(xué)生課前提前學(xué)習(xí)知識(shí)的能力之后，這些時(shí)間便可以縮短；其次，當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生數(shù)量較多，培訓(xùn)教師和學(xué)生比例嚴(yán)重不匹配，3～5人的小班教學(xué)實(shí)踐目前僅在醫(yī)學(xué)精尖班中進(jìn)行，要真正將“主體互動(dòng)”教學(xué)模式應(yīng)用于普通大班臨床醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)，還有很多現(xiàn)實(shí)條件不具備；再者，臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)較重，授課教師臨床工作繁忙，雙主體在時(shí)間上的缺乏在一定程度上限制了“主體互動(dòng)”教學(xué)模式的全面推廣[11]。

6 “主體互動(dòng)”教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)的展望

小班臨床技能教學(xué)可以兼顧每一個(gè)主體的學(xué)習(xí)和進(jìn)步，而不得不參與的交流互動(dòng)則確保每一個(gè)個(gè)體對(duì)技能的學(xué)習(xí)有明確的反饋。在神經(jīng)病學(xué)臨床技能教學(xué)中，“主體互動(dòng)”不失為一種值得不斷探索和優(yōu)化的教學(xué)模式，值得每一位臨床醫(yī)學(xué)生和授課教師對(duì)此進(jìn)行思考，從而促進(jìn)教學(xué)效果的提高[12]。

盡管“主體互動(dòng)”教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)臨床技能培訓(xùn)中的全面推廣還面臨著很多現(xiàn)實(shí)問題，但5～10人的醫(yī)學(xué)非精尖班臨床技能教學(xué)可以作為下一步進(jìn)行改革嘗試的重點(diǎn)，在教學(xué)改革中將交流互動(dòng)的優(yōu)勢(shì)和作用落到實(shí)處。