張君偉，樸正國

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·廣州口腔病研究所·口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州510140)

我國各醫(yī)學(xué)院校的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育均采用“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式[1]，即三段式醫(yī)學(xué)課程模式，劃分為基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)三個階段，使人體系統(tǒng)完整的醫(yī)學(xué)知識被人為分成的諸多學(xué)科所分割，導(dǎo)致部分授課內(nèi)容交叉重疊，學(xué)科間缺乏有機(jī)聯(lián)系，同一個器官系統(tǒng)和相關(guān)疾病的知識需要在1- 2年的時間跨度在不同學(xué)科學(xué)習(xí)，使知識嚴(yán)重脫節(jié)[2]。在工作崗位中一名真正的醫(yī)生接觸的是患者，而不是單一的疾病，不僅需要擁有綜合分析能力，且能在日益更新的醫(yī)學(xué)發(fā)展環(huán)境中具備終身的自主學(xué)習(xí)能力和科學(xué)分析態(tài)度，因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式急需創(chuàng)新改革，將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成社會實(shí)用性人才。

一、整合課程在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

整合課程(integration curriculum)是把原來具有內(nèi)在聯(lián)系但又自成體系的內(nèi)容重新整合在一起，打破學(xué)科和傳統(tǒng)知識框架的壁壘，將各門課程或各教學(xué)環(huán)節(jié)中有關(guān)的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整理與合并，使課程能夠形成內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程環(huán)節(jié)，以發(fā)揮其綜合優(yōu)勢[3]。即通過科目的整合、科際的整合實(shí)現(xiàn)教育系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間的結(jié)構(gòu)優(yōu)化與重組。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療模式的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨于綜合化和社會化，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中萌生了整合課程的理念，促使了醫(yī)學(xué)教育更重視挖掘和培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力及專業(yè)化。繼20世紀(jì)中期之后歐美等國家逐漸推出醫(yī)學(xué)整合課程之后，20世紀(jì)末期我國醫(yī)學(xué)改革逐步引進(jìn)了醫(yī)學(xué)課程整合理念。

二、整合課程在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)各學(xué)科教學(xué)中的背景

1.整合課程在國外醫(yī)學(xué)教育中的發(fā)展。

整合課程起于1952年美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程改革及1969 年加拿大McMaster大學(xué)建立了的“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”(PBL)模式[4]。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院自1985年起采取“新途徑”課程計(jì)劃，充分結(jié)合“以器官系統(tǒng)為中心”課程和“基于問題的學(xué)習(xí)”兩種模式，形成“以問題為基礎(chǔ)的混合型模式”，加州大學(xué)2001年起正式實(shí)施“以病例為基礎(chǔ)”的整合課程，約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院2009年起實(shí)施“Genes to Society”課程，鼓勵學(xué)生在一個更大的整合系統(tǒng)內(nèi)，包括社會，文化，心理和環(huán)境變量來探索病人健康的屬性；倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院巴茲倫敦醫(yī)學(xué)與牙科學(xué)院也在2007年構(gòu)建了整合課程體系[5]。這種新的課程模式有利于學(xué)生形成一個更為完整的知識構(gòu)架，避免不同學(xué)科間遞進(jìn)時學(xué)時的低效重復(fù)，有助于學(xué)生盡早接觸臨床專業(yè)知識[6- 8]，同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革廣泛應(yīng)用到PBL、TBL、CBL以及翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)形式，鼓勵醫(yī)學(xué)生進(jìn)行小組學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)，學(xué)生認(rèn)為可以更多的參與、合作和討論，接受即時反饋利于知識消化，培養(yǎng)其作為未來卓越醫(yī)師所必須具備的終身學(xué)習(xí)的能力和習(xí)慣[9]。

2.整合課程在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中的現(xiàn)狀。

近年來，國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院陸續(xù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)整合課程的實(shí)踐，推進(jìn)教學(xué)改革。中國醫(yī)科大借鑒哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的課程改革經(jīng)驗(yàn)，建立了9門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部則為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)與機(jī)能課程的分別融合，臨床課程自身融合，并使基礎(chǔ)科學(xué)、臨床科學(xué)與學(xué)術(shù)研究緊密交織。浙大醫(yī)學(xué)院把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程導(dǎo)論和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論。四川大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2009年度起在八年制專業(yè)正式進(jìn)行基于人文素養(yǎng)、醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)、公共衛(wèi)生職業(yè)能力及科研訓(xùn)練的縱向整合“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論模塊”以及基于器官系統(tǒng)的橫向整合模塊[10]。自2003年起上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院參照美國密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院的課程實(shí)施基礎(chǔ)與臨床融通的系統(tǒng)課程整合，設(shè)置構(gòu)建“以器官系統(tǒng)為主線，淡化學(xué)科，融形態(tài)與功能、基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學(xué)與人文為一體”的系統(tǒng)整合式課程體系。黃敏等[11]認(rèn)為通過開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合課程改革創(chuàng)新，構(gòu)建基于器官系統(tǒng)的整合課程，實(shí)現(xiàn)從以學(xué)科為中心到以器官系統(tǒng)為中心的多學(xué)科交叉融合的教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提高了學(xué)習(xí)的效率和效果，得到了學(xué)生的肯定。

雖然各所醫(yī)學(xué)院校具體整合的模式、理念不同，但實(shí)踐證明整合課程對于醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的培養(yǎng)有巨大的促進(jìn)作用。整合課程模式成為新形勢、新挑戰(zhàn)下的醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向。

3.口腔頜面外科學(xué)實(shí)施整合教學(xué)存在的問題和對策。

在國內(nèi)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)課程體系中,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間缺乏有機(jī)連接,出現(xiàn)嚴(yán)重脫節(jié)，學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床知識之前對醫(yī)療實(shí)踐缺少感性的認(rèn)識。

為了有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中的不足，提早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)知，越來越多的院校開始認(rèn)識到設(shè)置臨床前期課程的重要性[12]。然而，在目前的一些高校整合課程模式中，知識分離和遺漏的情況常有發(fā)生[13]。為有效提升教學(xué)質(zhì)量，我院提出口腔醫(yī)學(xué)教育整合課程的創(chuàng)新改革。其中口腔頜面外科學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)中其他分支學(xué)科存在一定的相似性，又有較大的差異性：相似性在于口腔頜面外科學(xué)要求學(xué)生需要掌握獨(dú)立、與其他臨床學(xué)科有別的專業(yè)實(shí)踐操作技能；差異性在于口腔頜面外科學(xué)原本歸屬于臨床外科，全身各器官的系統(tǒng)性評價(jià)對于頜面部疾病的診斷、治療及預(yù)后非常重要。因此，學(xué)習(xí)口腔頜面外科學(xué)必須以內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)及診斷學(xué)為基礎(chǔ)，也包括耳鼻喉科學(xué)、皮膚性病學(xué)、傳染病學(xué)等交叉學(xué)科為輔，同時與口腔醫(yī)學(xué)內(nèi)其他學(xué)科結(jié)合。在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和口腔專業(yè)基礎(chǔ)課方面，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與專業(yè)基礎(chǔ)課的融合與滲透[14]；減少重復(fù)性的公共基礎(chǔ)課程，提早加入口腔專業(yè)基礎(chǔ)課程，讓學(xué)生及早接觸專業(yè)內(nèi)容，培養(yǎng)專業(yè)興趣，后期對應(yīng)增加專業(yè)課程及實(shí)踐操作課時。

無論哪一種教學(xué)模式必然有其優(yōu)缺點(diǎn)，課程整合也可能存在一定弊端。如以器官為中心的教學(xué)模式，偏重于運(yùn)用，該模式培養(yǎng)下的學(xué)生運(yùn)用知識能力較強(qiáng)，可能會忽視對知識的創(chuàng)造性培養(yǎng)[15]。其次，在整合課程改革的推進(jìn)過程中，基礎(chǔ)課程與臨床課程、專業(yè)課程的分配管理存在制約因素，課程頂層設(shè)計(jì)需打破院系、專業(yè)、學(xué)科壁壘，對組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)整合。第三，推動整合課程實(shí)施需要加強(qiáng)對教師的培訓(xùn)，教學(xué)管理決策者和教師團(tuán)隊(duì)必須轉(zhuǎn)變教育觀念，形成以學(xué)生為中心的教育理念，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。第四，整合課程跳出統(tǒng)編教材和大綱，沒有統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，新的課程改革在一段較長的實(shí)施周期才能體現(xiàn)效果，課程評價(jià)需要持續(xù)不斷的進(jìn)行。

三、口腔頜面外科學(xué)整合教學(xué)的展望

目前國內(nèi)尚無口腔醫(yī)學(xué)課程整合改革的研究先例，口腔醫(yī)學(xué)乃至口腔頜面外科學(xué)的教學(xué)改革機(jī)會與挑戰(zhàn)共存。鑒于整合課程本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與運(yùn)行規(guī)律，教學(xué)管理也需要相應(yīng)的改變，與之適應(yīng)、配套，才能保障口腔醫(yī)學(xué)整合課程體系改革的順利運(yùn)行[16]?？谇会t(yī)學(xué)院及各教研室將進(jìn)行課程整合排課，以內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)及診斷學(xué)為基礎(chǔ)，交叉學(xué)科為輔，同時與口腔醫(yī)學(xué)其他學(xué)科結(jié)合；建立整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)，師資隊(duì)伍培訓(xùn)；教學(xué)模式及考核模式多樣化，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為中心，學(xué)期末總結(jié)性評價(jià)改為課程中進(jìn)行形成性評價(jià)；教師及學(xué)生分別自評及互評，多方面評估授課效果，繼而做進(jìn)一步完善和推廣。希望通過整合課程模式提升教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生整體思維和綜合臨床能力，注重創(chuàng)新型思維的啟發(fā)，培養(yǎng)適應(yīng)21世紀(jì)需要的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)型人才。