張文斌，王 敏，沈嘯華，欒 毅

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

臨床危機管理的特點就是在最短的時間內采取有效的措施，處理急、危、重癥，達到搶救生命、穩(wěn)定病情、減輕痛苦和減少各種因素對機體的損傷，而這個特點就需要醫(yī)師按疾病的自身規(guī)律來規(guī)范操作及搶救流程。臨床上很多急危重癥，比如急性心梗、肺動脈栓塞、酮癥酸中毒、腦梗死、中毒、多發(fā)創(chuàng)傷等，都需要臨床醫(yī)師進行快速識別和反應。這也是醫(yī)學生所需要學習的重要素質和技能之一。

但是隨著患者維權意識的提高，醫(yī)患矛盾日益劇烈，同時臨床醫(yī)學生招生規(guī)模逐漸擴大，導致臨床教學資源相對不足，而臨床危機資源管理方面尤為短缺。醫(yī)學生對臨床危機情景的識別和處理以及臨床技能的提升是目前醫(yī)學教育亟待解決的問題，臨床危機資源虛擬仿真教學為臨床教學工作的展開開辟了一種行之有效途徑。

虛擬仿真創(chuàng)設了一個視覺感知、觸覺感知以及信息交互的虛擬世界，讓使用者更加直觀地認知和理解復雜的理論和技術。隨著現代技術的飛速發(fā)展，虛擬仿真已經廣泛應用于臨床教學，能讓醫(yī)學生在虛擬仿真環(huán)境中反復模擬診治流程，對危機情景迅速反應和操作處理，從而全面提高學生對危機情景的管理能力，為培養(yǎng)高質量醫(yī)學人才提供一種有效的方法。

一、傳統(tǒng)臨床教學模式面臨的挑戰(zhàn)

1.臨床危機資源短缺。醫(yī)學教育注重理論與實踐，醫(yī)學生需要更多機會去面對臨床危機情景來提升自身醫(yī)學經驗。但隨著患者自我保護意識的增強以及醫(yī)生保護觀念的提升，很少有機會在患者身上進行操作，更何況在危急情景下，因此相關的臨床資源相對缺乏。

2.危機情景相對較少且不全面。由于地域及季節(jié)的限制，疾病譜分布不均勻，且臨床危機情景可遇不可求，無法反復演練。臨床危機資源仿真教學可解決這方面的問題，可反復模擬，便于醫(yī)學生反復學習和操作。

3.繁重的臨床工作與教學任務沖突。面對危機情景，臨床工作者疲于應急處理，無瑕分身應付教學任務。目前大部分醫(yī)院晉升仍以論文發(fā)表和臨床工作量為衡量指標，而臨床教學成果難以衡量，往往未納入晉升標準中。

二、臨床危機管理虛擬仿真教學的優(yōu)勢

臨床危機資源稀缺且無法重復再現對醫(yī)學教育提出了種種挑戰(zhàn)，將虛擬仿真教學應用于臨床危機資源是解決這個問題的最佳途徑。虛擬仿真教學以虛擬臨床情景為手段，以仿真為表現形式，通過對虛擬仿真情景的應對和處理，使得學習者能獲得真實的臨床體驗，從而激發(fā)學習興趣，培養(yǎng)學生臨床思維以及臨床應對能力，獲得臨床技能的提升。

三、臨床危機資源虛擬仿真教學平臺的構建和應用

臨床虛擬仿真已經廣泛應用于臨床教學和實踐，是提高學生臨床能力的重要手段。虛擬仿真技術也逐步發(fā)展，從單純的穿刺模型、胃管模型、導尿模型，逐步具體化形象化，例如阿波羅綜合模擬人，能通過改變模擬人體真實的疾病演變，包括心跳、呼吸、瞳孔變化等，模擬真實病例和場景。但目前的臨床虛擬仿真教學仍存在很大不足，表現為僅局限于在模型上相關的臨床技能操作，而非著重于臨床思維的培訓，對臨床危機事件的識別及處理的培訓更是稀缺。

臨床危機管理虛擬仿真平臺的構建包括基礎技能操作模塊及危機資源管理。基礎技能操作是臨床危機資源管理的基石，只有掌握熟練的臨床技能操作才能助益臨床危機事件的管理。臨床基礎技能模塊主要包括內科、外科、兒科、婦科、急診等模塊，內含100多項基礎操作，涉及大型模型上百種。在基礎臨床操作技能提升的基石上，進一步培訓臨床診療思維訓練和臨床危機管理。

1.病例全面，真實改編。臨床危機管理虛擬仿真教學涉及肺栓塞、急性心肌梗死、高血壓急癥、甲亢危象、消化道大出血、羊水栓塞、中毒等50種臨床危重疾病。每個疾病包含3- 5個基于真實案例改編而來的虛擬情景，編程輸入至綜合模擬人中，并設置在模擬病房或模擬ICU，學生團隊在接近真實的臨床診療環(huán)境中進行應對及操作。

2.疾病演變模擬。高級模擬人能對學生采取的不同操作出現不同的疾病進展，同時有群眾演員模擬真實醫(yī)療環(huán)境，比如家屬的干擾、與家屬的病情交代和相關談話。臨床骨干教師在整個過程中輔以誘導和指正，逐步訓練學生對臨床危機事件的快速識別和正確處理，同時培養(yǎng)醫(yī)學生的人文關懷。

3.規(guī)范化流程制定。針對臨床常見且診斷和處理相對棘手的急危重癥病例，臨床骨干教師綜述目前相關指南、最新研究、循證依據和公認的指導原則，總結出同類急危重癥具體問題的規(guī)范化處理程序和分析解決問題的思路，力求快速規(guī)范化診斷與救治。本系統(tǒng)還對每個臨床虛擬病例設有詳盡評分表，便于學生在學習過程中將操作規(guī)范化。

4.病例示范與實戰(zhàn)演練。臨床骨干教師設計相關急危重癥的臨床情景，并進行規(guī)范化診療操作，制作成示范視頻放在共享平臺上供醫(yī)學生學習。醫(yī)學生在教師指導下進行相關臨床危機模擬情景的應對和處理，逐步熟悉和掌握臨床診療流程。

5.團隊分工合作。急危重癥往往需要在最短的時間內采取正確的治療，因此團隊協作尤為重要。臨床危機管理虛擬仿真要求以團隊為基本單位進行對急危重癥進行處理，訓練團隊領導者的全局掌控以及整個急救團隊在急救過程中團隊分工和配合默契度。

6.臨床骨干教師團隊組建。臨床骨干教師是系統(tǒng)的核心，他們來自不同的學科，不僅要改編病例，根據不同處理方式設定相應的疾病演變過程。他們承擔著規(guī)范化操作流程的和評分表的制定，操作示范，并指導學生進行情景應對和處理以及團隊分工。

四、總 結

虛擬仿真已應用于臨床教學，但是大部分僅用于臨床技能操作的提高。臨床危機管理的虛擬仿真教學平臺的構建有利于提升學生對臨床危機情景的快速識別及合理處理，規(guī)范臨床診療流程，培養(yǎng)學生團隊合作精神，提高教學質量。