張衛(wèi)紅

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

我國(guó)目前高等醫(yī)學(xué)教育仍以五年制醫(yī)學(xué)本科為主體，改革開放以來，醫(yī)學(xué)教育方法在不斷的變革，實(shí)現(xiàn)了由傳統(tǒng)教育方式向現(xiàn)代教育方式的轉(zhuǎn)變，形成了穩(wěn)定性、專業(yè)性較強(qiáng)的高等醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變以及在醫(yī)學(xué)教育課程的整合的背景下，如何培養(yǎng)出高職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，仍然是擺在醫(yī)學(xué)教育者面前的重要課題。

一、“見習(xí)醫(yī)生制”貫穿5年制醫(yī)學(xué)教育始終的必要性分析

(一)“見習(xí)醫(yī)生制”(Clerkship)的發(fā)展歷程。

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式[1]。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)中實(shí)行 Clerkship,實(shí)現(xiàn)了“做中學(xué)(Learning by Doing)”的教育原則在臨床教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。Clerkship 的主要特征是:使醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)在醫(yī)院進(jìn)行,醫(yī)學(xué)生加入到對(duì)真正病人的醫(yī)療診治中,作為醫(yī)院病房工作的組成人員,參與管理病人[2]。“見習(xí)醫(yī)生制”(Clerkship)代表了19 世紀(jì)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育最重要的改革之一,是美國(guó)歷史上迄今為止最為有效的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方式。除美國(guó)以外,其他發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床教學(xué)也基本采用這種方式。在我國(guó),由于受教學(xué)資源的限制,尚無醫(yī)學(xué)院校能完全實(shí)施這種臨床教學(xué)方式。

(二)5年制醫(yī)學(xué)教育實(shí)行醫(yī)學(xué)課程整合的趨勢(shì)。

我國(guó)教育部在2012年頒布《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》中提出要改革五年制本科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實(shí)踐能力為核心，深化五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育教學(xué)改革。推進(jìn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程整合，推進(jìn)以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的教學(xué)方法改革，完善以能力為導(dǎo)向的形成性與終結(jié)性相結(jié)合的評(píng)定體系，加強(qiáng)醫(yī)教結(jié)合，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，增加基層見習(xí)，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)過程管理。

整合課程模式是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的趨勢(shì)，但整合不是盲目地揉合，是相鄰乃至相距甚遠(yuǎn)的學(xué)科之間相互交叉、相互滲透、相互融合，目的是打破學(xué)科界限、強(qiáng)化學(xué)科聯(lián)系，促進(jìn)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法和自學(xué)能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。醫(yī)學(xué)課程整合有臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床與預(yù)防、臨床與公共衛(wèi)生乃至臨床?？浦g的整合，使整合后的課程更加符合認(rèn)知科學(xué)規(guī)律，壓縮核心理論課程學(xué)時(shí)[3]。

(三)“見習(xí)醫(yī)生制”貫穿5年制醫(yī)學(xué)教育始終的必要性。

5年制醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)一般以理論講授為主,同時(shí),結(jié)合理論課程內(nèi)容安排相應(yīng)的臨床見習(xí)。教學(xué)資源相對(duì)節(jié)約是該方式的主要優(yōu)點(diǎn),但是其缺點(diǎn)也相當(dāng)明顯,主要是理論授課過多,接觸臨床太少,缺少鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的機(jī)制,學(xué)生繼續(xù)處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài),學(xué)習(xí)效率低下。然而,由于中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的引入,客觀上對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。近些年來,有的醫(yī)學(xué)院校，在教學(xué)中建立了符合本校實(shí)際“見習(xí)醫(yī)生制”，比如：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院結(jié)合實(shí)際情況，在8年制臨床教學(xué)中采用 Clerkship 的教學(xué)形式,對(duì)臨床教學(xué)目標(biāo)、過程和考核等一系列因素進(jìn)行重新思考、定位和設(shè)計(jì)，獲得了不錯(cuò)的效果[4]。隨著教程改革的深入，醫(yī)學(xué)教育主要目的不再是給學(xué)生提供百科全書般的知識(shí),而是培養(yǎng)他們批判性思考、正確推理和解決問題的能力以及獲取新知識(shí)、跟上時(shí)代變化的能力,這樣的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該在實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院里進(jìn)行,而不是在教室里進(jìn)行[5]。我國(guó)衛(wèi)生部在《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》中也提出了要實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛病人、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問題的能力。通過實(shí)行 Clerkship,可以使學(xué)生能夠更長(zhǎng)期、廣泛和有效地接觸病人,增強(qiáng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和自我學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力,讓學(xué)生較全面地掌握臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí),初步掌握臨床基本技能,培養(yǎng)良好的職業(yè)態(tài)度和價(jià)值觀,顯著提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

二、“見習(xí)醫(yī)生制”貫穿5年制醫(yī)學(xué)教育始終的可行性分析

伴隨著醫(yī)學(xué)課程的整合，理論授課時(shí)數(shù)明顯減少，而5年制的醫(yī)學(xué)教育時(shí)程并沒有改變，使“見習(xí)醫(yī)生制”實(shí)施時(shí)間有了前提保障。以往本科生見習(xí)時(shí)間短，實(shí)習(xí)生活緊張,在實(shí)習(xí)中后期,部分學(xué)生又面臨畢業(yè)分配和考研壓力[6]，因此很難保證醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量，導(dǎo)致走過場(chǎng)，難以集中精力從事臨床工作，臨床教師感覺學(xué)生不用心學(xué)習(xí)，很難認(rèn)真帶教。如果延長(zhǎng)“見習(xí)醫(yī)生制”實(shí)施時(shí)間，可以從理論基礎(chǔ)知識(shí)階段接觸臨床，而臨床教學(xué)醫(yī)院一般都屬于三級(jí)醫(yī)院，或是多家專科醫(yī)院，患源充足，有條件有能力可以讓學(xué)生在臨床科室中輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),使學(xué)生早期、長(zhǎng)期地融合在真實(shí)的臨床環(huán)境中接受訓(xùn)練。同時(shí)教學(xué)醫(yī)院也可以轉(zhuǎn)變教學(xué)方式，如大班理論課為主轉(zhuǎn)為小組輪轉(zhuǎn)式、床邊教學(xué)，制定自學(xué)指導(dǎo)大綱，指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)課堂未講授的內(nèi)容；建立課程學(xué)習(xí)網(wǎng)站，遠(yuǎn)程指導(dǎo)學(xué)生以補(bǔ)充理論授課的不足等等措施，保證臨床見習(xí)質(zhì)量。當(dāng)然，不同的醫(yī)院院校具體情況不同，采用Clerkship 教學(xué)的改進(jìn)與完善還任重道遠(yuǎn)。

三、結(jié)論和思考

(一)科學(xué)組合，發(fā)揮臨床教學(xué)醫(yī)院的協(xié)同效應(yīng)。

5年制醫(yī)學(xué)院校要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)根據(jù)當(dāng)下醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)和認(rèn)識(shí)水平，結(jié)合院校課程改革，將壓縮出來的課時(shí)科學(xué)運(yùn)用到臨床中，增加到臨床教學(xué)醫(yī)院見習(xí)的課時(shí)數(shù)，而不是將更多的時(shí)間消耗在實(shí)驗(yàn)室中，標(biāo)準(zhǔn)化病人永遠(yuǎn)代替不了真正的患病病人，在臨床教師的帶教下，通過與病人的多次接觸溝通，除了提高專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用能力外，也可以從認(rèn)知、情感、行為等多重維度，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生提高醫(yī)患溝通意識(shí)，提升職業(yè)道德素養(yǎng)。

(二)優(yōu)化機(jī)制，充分發(fā)揮“見習(xí)醫(yī)生制”的優(yōu)勢(shì)作用。

在醫(yī)學(xué)教育過程中，教育力量涉及到多個(gè)主體，醫(yī)學(xué)院校要從過程和結(jié)果兩個(gè)維度來把握“見習(xí)醫(yī)生制”的實(shí)施情況，從過程來看，各主體圍繞“見習(xí)醫(yī)生制”的實(shí)施，進(jìn)行有機(jī)整合、彼此協(xié)調(diào)，建立各種監(jiān)督、評(píng)價(jià)措施，保證實(shí)施有效;從結(jié)果來看，醫(yī)學(xué)院校要注重加強(qiáng)對(duì)職業(yè)素養(yǎng)教育總體規(guī)劃、領(lǐng)導(dǎo)和管理，使之不斷增強(qiáng)合力的效果。

(三)改革創(chuàng)新，把握臨床教學(xué)工作的發(fā)展趨勢(shì)。

在教育改革的新形勢(shì)下，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)氛圍、學(xué)習(xí)條件、學(xué)習(xí)適用心理在也隨之發(fā)生了重要的變化，要提高臨床教師的專業(yè)水平，提高教學(xué)技能，充分認(rèn)識(shí)到提高臨床教學(xué)工作的重要性，提高臨床教師在實(shí)習(xí)生中的影響力，使“見習(xí)醫(yī)生制”貫穿5年制醫(yī)學(xué)教育的始終成為育人的發(fā)展趨勢(shì)，是非常必要和迫切的。