劉 雷,張少青,董國(guó)霞,劉 艷,李新建

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)寧 272000)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐醫(yī)學(xué)，需要臨床醫(yī)生在臨床工作中逐漸學(xué)會(huì)并掌握正確的臨床思維，提高自己對(duì)疾病的診治水平。在目前的醫(yī)療模式下，人們呼吁不斷引入新的測(cè)評(píng)工具，完善受訓(xùn)學(xué)員能力評(píng)估系統(tǒng)，提高醫(yī)師評(píng)價(jià)的科學(xué)性。而個(gè)案病例討論(Case- based Discussion，CbD)用來(lái)評(píng)量住院醫(yī)師的臨床能力的測(cè)評(píng)工具之一。近年來(lái)在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)，并逐漸引入我國(guó)。現(xiàn)將CbD的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下：

一、CbD簡(jiǎn)介

1.CbD的開發(fā)[1]。CbD是由英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系所屬的醫(yī)療服務(wù)評(píng)估與培訓(xùn)單位所設(shè)計(jì)并提供的一種標(biāo)準(zhǔn)化口試評(píng)量流程架構(gòu)。美國(guó)和加拿大地區(qū)稱為CSR(Chart Stimulated Recall Oral Examination)。CbD是由受訓(xùn)學(xué)員準(zhǔn)備自己照護(hù)并書寫的病歷記錄，由接受過(guò)訓(xùn)練及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)量，經(jīng)由這種問(wèn)與答的方式，可以用來(lái)評(píng)估報(bào)告者的臨床思路、邏輯及病歷的完整性。NHS每年需對(duì)受訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行六次評(píng)估。

2.CbD測(cè)評(píng)流程[2]。(1)受訓(xùn)學(xué)員先準(zhǔn)備患者的病例。患者來(lái)源可以是自己親自管理并書寫病歷的門診病人，急診病人，半夜值班住院的病人及出院病人。(2)與上級(jí)醫(yī)師約定時(shí)間。(3)同時(shí)將患者的病例資料提供給予上級(jí)醫(yī)師，讓評(píng)估者了解患者的情況。(4)上級(jí)醫(yī)師跟受訓(xùn)學(xué)員說(shuō)明進(jìn)行方式與預(yù)定時(shí)間，通常討論時(shí)間為15- 20分鐘。(5)5- 10分鐘回饋。

3.CbD的評(píng)估項(xiàng)目。共有七項(xiàng)：(1)病歷記載品質(zhì)。(2)臨床檢查及會(huì)診適當(dāng)性。(3)資料綜合分析能力。(4)專業(yè)素養(yǎng)的表現(xiàn)。(5)了解治療處置的風(fēng)險(xiǎn)與效益。(6)追蹤及未來(lái)治療計(jì)劃安排。(7)整體臨床照顧能力。其中每一大項(xiàng)中有許多具體的評(píng)量項(xiàng)目。

4.CbD的評(píng)量尺標(biāo)。所有項(xiàng)目的評(píng)量得分從最低1分至最高9分，1- 3分為未達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，4- 6分符合預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，7- 9分為高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。如果過(guò)程中無(wú)法觀察到該項(xiàng)的表現(xiàn)，則勾未評(píng)估。

5.CbD評(píng)估前的注意事項(xiàng)[1]。(1)評(píng)估前：①挑選一個(gè)安靜環(huán)境進(jìn)行，事先調(diào)整臨床工作免收干擾；②根據(jù)病歷的復(fù)雜度規(guī)劃評(píng)估所需時(shí)間。(2)評(píng)估中：①需注明挑選病例的復(fù)雜性；②決定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；③新入的受訓(xùn)學(xué)員不可能每一項(xiàng)都達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，觀察重點(diǎn)在于是否能比前一次進(jìn)步及為了提高教育效果；④上級(jí)醫(yī)師與受訓(xùn)學(xué)員應(yīng)該對(duì)每次評(píng)估的優(yōu)劣即后續(xù)改進(jìn)計(jì)劃達(dá)成共識(shí)。

二、CbD國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

1.國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀。早在1984年Maatsch等[3]認(rèn)為CSR在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用有很好的效度。2009年Davies[4]在以工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)的評(píng)估(Workplace Based Assessment，WPBA)的綜述中對(duì)CbD的應(yīng)用進(jìn)行了闡述。文中指出，每年進(jìn)行八次比進(jìn)行四次CbD訓(xùn)練具有更好的信度。Laurence等[5]在精神病醫(yī)生中實(shí)施CbD，發(fā)現(xiàn)每位學(xué)員平均耗時(shí)48min，所有的評(píng)估者與被評(píng)估者均認(rèn)為CbD是很好的一個(gè)評(píng)估學(xué)員臨床綜合能力的方法，91%的被評(píng)估者認(rèn)為可以隨時(shí)進(jìn)行此種形式的訓(xùn)練。英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院提出，CbD在評(píng)估醫(yī)師的臨床能力方面具有很好的效度和信度。Liu[6]指出，CbD是一種建立在學(xué)員與評(píng)量者之間的結(jié)構(gòu)化討論模式，探討臨床案例的管理，并討論發(fā)生什么及制定治療方案的原因。在醫(yī)師養(yǎng)成教育中，受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)主治醫(yī)師報(bào)告與討論病人狀況的過(guò)程相當(dāng)常見，但是卻很少會(huì)以有系統(tǒng)的評(píng)估和結(jié)構(gòu)性的反饋方式進(jìn)行。當(dāng)然，反饋在受訓(xùn)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)生涯中有著非常重要的作用。Fulya等[7]探討了實(shí)習(xí)生對(duì)CbD的教育價(jià)值的看法，特別關(guān)注實(shí)習(xí)生對(duì)反饋的看法。發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生認(rèn)為，CbD評(píng)量提供了高質(zhì)量的學(xué)習(xí)及反饋方法。帶教老師也發(fā)現(xiàn)正因?yàn)橛蟹浅３晒Φ姆答伿顾麄兊慕虒W(xué)質(zhì)量得到很大的提高。英國(guó)的Mohanaruban A[8]等探討了如何在一群醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐中認(rèn)識(shí)和實(shí)施CbD。這項(xiàng)研究涉及一家英國(guó)醫(yī)院的78名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，問(wèn)卷評(píng)估包括CbD反饋的持續(xù)時(shí)間，是否是預(yù)先計(jì)劃或臨時(shí)安排，以及他們?nèi)绾位貞?yīng)反饋。結(jié)果顯示，19%的評(píng)估是預(yù)先計(jì)劃好的，平均評(píng)估時(shí)間為6-10分鐘，反饋持續(xù)時(shí)間不到5分鐘。共有76%的實(shí)習(xí)生通過(guò)完成自主學(xué)習(xí)或通過(guò)解決反饋所產(chǎn)生的具體行動(dòng)要點(diǎn)來(lái)回應(yīng)他們收到的反饋。本研究表明大多數(shù)實(shí)習(xí)生對(duì)CbD的教育價(jià)值是肯定的，但在規(guī)劃這些評(píng)估和提供既具體又可行的反饋時(shí)，需要更多的重點(diǎn)和培訓(xùn)。

2.國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀。在我國(guó)，醫(yī)學(xué)教育的飛速發(fā)展使眾多受訓(xùn)學(xué)員在診療過(guò)程中從未被臨床教師實(shí)際觀察的缺陷逐漸顯現(xiàn),推行CbD可以填補(bǔ)目前臨床醫(yī)學(xué)教育中的缺陷。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于CbD的相關(guān)研究和實(shí)踐還十分有限。國(guó)內(nèi)學(xué)者基本上應(yīng)用演變的CbD。如湯哲等[9]探討了病例討論教學(xué)(Case- Based Discussion and Learning，CBDL)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。該研究將40位臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生隨機(jī)分為兩組，其中20人采用CBDL教學(xué)，20人采用傳統(tǒng)教學(xué)，通過(guò)理論基礎(chǔ)考試和臨床技能考試的形式評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。發(fā)現(xiàn)CBDL教學(xué)組的理論考試、臨床技能考試及總成績(jī)得分均較傳統(tǒng)教學(xué)組明顯提高(P<0.01)。CBDL教學(xué)方法能夠提高學(xué)生的基礎(chǔ)理論和臨床技能，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。CBDL教學(xué)方法應(yīng)用于臨床教學(xué)是切實(shí)可行的。孫秀芹等[10]也探討了CBDL法在臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生中的應(yīng)用體會(huì)及效果評(píng)價(jià)，創(chuàng)新型CBDL教學(xué)法更能提高學(xué)生的基礎(chǔ)和臨床能力,為他們?cè)谂R床工作中獨(dú)立解決問(wèn)題打下了基礎(chǔ)。呂艷欣等[11]應(yīng)用案例討論式教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行“醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)”實(shí)際教學(xué),可顯著增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)生對(duì)教學(xué)工作滿意度,提升學(xué)生各方面綜合能力,具有良好的教學(xué)效果。

三、CbD在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用展望

CbD作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、使用成本低、信效度高的臨床能力評(píng)估工具，盡管在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用有限，但在國(guó)外已得到廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。CbD在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中仍然有許多需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。

1.師資人員培訓(xùn)。如何培訓(xùn)才能使評(píng)估者更有自信是一大難題。當(dāng)然，如果對(duì)評(píng)估者和被評(píng)估者均進(jìn)行培訓(xùn)是CbD獲益最大的，雙方不僅遵守所要求的標(biāo)準(zhǔn)，而且還提供和接受同事的建設(shè)性的反饋信息。

2.個(gè)案選擇。個(gè)案的選擇非常重要，在實(shí)際工作中大部分受訓(xùn)學(xué)員隨機(jī)選擇病例。但是，CbD是為了展示受訓(xùn)醫(yī)師的臨床能力，需要選擇合適的病例才能反映他們的真實(shí)水平，隨機(jī)選擇病例并不十分可取。

臨床工作中，老師能夠運(yùn)用的評(píng)量方法愈多愈可以客觀有效的評(píng)論學(xué)習(xí)成效。CbD是在完全真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中通過(guò)結(jié)構(gòu)化和連續(xù)的方式考察能力的方法之一，也是一種形成性評(píng)價(jià)方式。它簡(jiǎn)單實(shí)用不會(huì)耗費(fèi)太多的人力和物力資源。相信在今后的工作中對(duì)受訓(xùn)學(xué)員的臨床能力的評(píng)估具有廣闊的前景。