顧逸宸 朱禎 史成霞 司小平

2016年績效改革前，我院使用全成本核算作為績效考核的主要方式，以各考核單元的收入及各項支出計算護理單元績效收入。由于未能充分體現(xiàn)護理質(zhì)量、崗位職責(zé)、風(fēng)險責(zé)任、患者滿意度等因素，無法滿足醫(yī)院精細化管理的需求，未能充分調(diào)動護理團隊的工作積極性。2016年起，我院將醫(yī)療績效和護理績效完全分離，引入護理時數(shù)的概念，結(jié)合工作量考核結(jié)果，單獨核算護理單元的績效收入。自2015年10月起運行至今，效果良好，現(xiàn)報告如下。

基本情況：我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，實際床位數(shù)2 500張，2016年住院患者71 363人次，平均住院日為（9.4±0.1）天。我院護理單元數(shù)量為67個，其中有臨床護理單元52個。我院共有護理人員1 238人，其中碩士7人，本科839人，大專334人，中專58人；高級職稱103人，中級職稱336人，初級職稱799人；平均年齡為（33.0±8.3）歲，平均護齡（12.6±9.2）年。

1 考核方式

績效改革前我院采用全成本核算作為護理的績效分配方式，特點是體現(xiàn)收支配比，將所有的成本分攤到各個考核單元中。各護理單元將科室的收支結(jié)余差額與收支結(jié)余比例相乘，計算出總獎金，然后根據(jù)護理單元中各人員的職稱及崗位系數(shù)，以及各職能科室考核結(jié)果結(jié)合，分配給每位職工。其缺點是無法區(qū)分個體的勞動強度和難度，無法將收入分配向有難度的工作崗位傾斜，無法區(qū)分醫(yī)生和護士的不同工作內(nèi)容及管理要求。針對這種情況，我院將醫(yī)護績效考核分離，并適時引入護理時數(shù)的概念和計算方法進行績效考核。

新的護理獎金通過公式核算，公式如下：新的護理單元績效收入＝護理單元床日數(shù)×護理單元護理時數(shù)×每績效工作量單價＋護理單元非材料醫(yī)療收入×護理單元變動成本率－護理單元成本－護理單元基本工資＋（護理單元材料收入－護理單元可收費材料）×收支結(jié)余率＋護理單元出院人次×20。公式中護理績效分為收入類項目及成本類項目，具體如下。

1.1 收入類

1.1.1 床日績效費 以每個護理單元的床日數(shù)和護理時數(shù)和每績效工作量單價的乘積為準。其中護理時數(shù)是指每名病人在24小時內(nèi)所需的直接護理和間接護理的工時，作為護理工作量的調(diào)整系數(shù)，以體現(xiàn)不同護理單元工作的相對價值[1-2]。我院護理單元護理時數(shù)向千佛山醫(yī)院學(xué)習(xí)借鑒，由護理部結(jié)合我院實際情況確定。各科系數(shù)為：肝膽外科3.40，胃腸外科3.50，乳腺外科2.65，心胸外科4.5，骨科2.84，泌尿外科2.55，婦科2.65，五官科2.55，內(nèi)分泌科2.55，腫瘤科2.60，神經(jīng)外科4.70，呼吸科4.70。主要通過兩部分指標(biāo)來評價各護理單元護理時數(shù)考核標(biāo)準：一為基礎(chǔ)工作考核指標(biāo)，例如：每日特級、I級護理、II級護理數(shù)，每日大、中、小搶救數(shù)，肌肉注射、輸血、輸液、心電監(jiān)護數(shù)量等。二為病區(qū)特色工作考核指標(biāo)，如：新生兒科的新生兒護理、有重癥監(jiān)護室的重癥監(jiān)護小時數(shù)等。并在全員范圍綜合平衡護理時間及風(fēng)險難度因素。

1.1.2 非材料醫(yī)療收入績效費 以各個護理單元的非材料醫(yī)療收入總數(shù)和護理單元的變動成本率的乘積為準。其中非材料醫(yī)療收入是指各護理單元每月去除材料收入之外的所有收入。包括各病區(qū)的手術(shù)費、化驗費、檢查費、治療費等。

1.1.3 材料收入績效費 以每護理單元材料收入與材料成本的差額和收支結(jié)余率的乘積為準。將材料收入與支出的差額單獨核算，通過醫(yī)院HRP系統(tǒng)中的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)統(tǒng)計每月入庫及出庫材料明細。并對各科室可收費材料收入及支出進行歸集與計算，得出各護理單元收支結(jié)余，作為績效考核的收支結(jié)余獎計入護理獎金。促進護理單元對可收費材料的成本控制[3]。

1.2 成本類

在績效公式中成本類分為三個部分：（1）各科室人員基本工資，即崗位工資+薪級工資；（2）不可收費的耗材成本；（3）低值易耗品。

2 確立護理崗位績效實施方案

2.1 建立多重系數(shù)考核結(jié)合的崗位績效考核系統(tǒng)[4]

將不同崗位設(shè)立不同的系數(shù)，對不同級別的護士設(shè)立不同的薪酬，中班、夜班等不同班次設(shè)立不同系數(shù)，鼓勵工作量大、工作風(fēng)險大的科室多得[5]。嚴格要求按照收費標(biāo)準收費，鼓勵加強以技術(shù)性勞動含量為主的收入比重，鼓勵控制耗材與成本支出。設(shè)計護理質(zhì)量考核綜合評分表，在以工作量核算的績效獎金的基礎(chǔ)上結(jié)合科室質(zhì)量考核分得到科室績效總量。

2.2 護理單元質(zhì)量考核[6]

考核分值總分為10分，包括科室管理0.6分（各類會議到會率，講座、培訓(xùn)出席率，年度規(guī)范化培訓(xùn)完成率各0.2分），護理安全1.4分（護理糾紛0.5分，護理投訴0.5分，年度不良事件上報率0.4分）、護理質(zhì)控考核質(zhì)量7分（分級護理，病房管理，護理書寫，護理安全，急救藥品管理，圍手術(shù)期理，輸血，消毒隔離，特殊科室，實踐能力考核合格率，基礎(chǔ)操作考核合格率，護理核心制度考核各0.5分，護理部季度檢查0.4分，節(jié)前安全檢查0.2分，夜查房0.25分，突擊夜查房0.25分）、護理考試0.4分（三基本考試合格率和應(yīng)急考試合格率各0.2分）、患者滿意度0.6分（病房電話回訪達標(biāo)率，電話回訪無效回訪率，護理滿意度調(diào)查合格率各0.2分）。

2.3 護理單元內(nèi)部二次分配

各科護士長根據(jù)各位護士工作量、崗位風(fēng)險、護士能級及護士質(zhì)量考核結(jié)果將護理單元績效進行二次分配至個人。

3 取得成效

將改革前2016年1月水平與改革后2017年7月相關(guān)數(shù)據(jù)對比。

3.1 承擔(dān)工作量增加

等級護理數(shù)由391 455人次上升至407 119人次；一級占比由21.3%上升至21.6%，搶救工作量由2 188人次，上升至3 938人次，醫(yī)囑工作量385944 人次上升至444 380人次。床日數(shù)由65 970上升至69 026。

3.2 工作結(jié)構(gòu)更合理[7]

非材料收入由15 660 651.7元下降至12 903 431.1元，下降17.61 %?；A(chǔ)工作量由3 790 672人次下降至3 564 084人次，下降5.98%。

3.3 改善了工作與收入結(jié)構(gòu)[8]

在進行績效改革后護理基礎(chǔ)工作量減少，搶救工作量大幅度提升，將有限的工作時間投入到更有意義的護理工作中；非材料醫(yī)療收入的減少直接導(dǎo)致病人平均費用的降低，減少了患者不必要支出，體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性。

3.4 提高了護士長的管理意識

改革后，護士長在關(guān)注科室支出成本中強化了控制人力成本意識，合理調(diào)配班次、改進工作流程，實現(xiàn)了內(nèi)部管理出效益護理團隊的積極性得到充分調(diào)動。

3.5 護理團隊績效收入提高

護理單元獎金合計由2 316 446.8元 上升至2 466 479.1元，上升6.48%。

4 總結(jié)

4.1 垂直管理模式令績效管理專業(yè)化。促進全院護理整體的發(fā)展與學(xué)科建設(shè)的發(fā)展。

4.2 加強成本管理，提高護理質(zhì)量，降低患者就醫(yī)成本，造?；颊撸〉昧肆己玫纳鐣б?。

4.3 充分體現(xiàn)了護士的內(nèi)在價值和“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配理念，激發(fā)了護理人員工作的主動性和創(chuàng)造性。

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[3]毛麗潔，余儒，賀彩芳，等. 以工作量為基礎(chǔ)的護理績效核算方案構(gòu)建 [J]. 中華護理雜志，2014，49（12）：1487-1491.

[4]牛巍，趙晨，宋葆蕓. 基于勞動價值的護理績效獎金分配模式的探討 [J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（5）：89-91.

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