應林燕

呼吸系統(tǒng)疾病是常見病與多發(fā)病，病變部位包括氣管、支氣管、肺部、胸腔?；颊叨啾憩F(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸受阻、缺氧，甚至呼吸衰竭等臨床特征，在城市死亡率排第3位，在農(nóng)村死亡率排首位[1]。呼吸系統(tǒng)疾病對我國人民健康危害巨大，防治任務十分艱巨。呼吸系統(tǒng)疾病是醫(yī)學生必修內(nèi)容，傳統(tǒng)教學模式主要著眼于發(fā)病機制，圍繞患者臨床表征展開，加以診斷、治療及預后等知識的講授，并結合綜合醫(yī)學基礎知識、臨床知識等[2]。醫(yī)學生向臨床醫(yī)生過渡階段，傳統(tǒng)教學模式明顯存在一定弊端，單向知識灌輸影響學生主觀能動性的培養(yǎng)，導致理論知識學習和實踐能力培養(yǎng)脫節(jié)[3]。為改善這種局面，現(xiàn)引入案例教學法，探究該教學模式在呼吸系統(tǒng)疾病教學中的適用性，將心得體會總結如下。

1 呼吸系統(tǒng)疾病教學特點

呼吸系統(tǒng)疾病主要特點在于與外界的互通，呼吸系統(tǒng)疾病率始終高居不下，最常見的由支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌等。當代社會引發(fā)呼吸內(nèi)科疾病的已經(jīng)不僅僅是病毒感染和細菌感染，煙草、灰塵、大氣污染等都是致病因素，許多看上去毫無關聯(lián)的因素也能成為致病因素[4]。比如2017年9月，武漢大學中南醫(yī)院接收了6例急性呼吸道感染患者，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些患者患病是在游泳過程中患病[5]。呼吸內(nèi)科與其他專業(yè)學科相比，病種復雜，學習內(nèi)容實用性較強，重難點如肺部體格檢查等。呼吸系統(tǒng)疾病臨床表征不僅為咳嗽、咳血、胸悶等，還可能伴隨納差、暈厥等非特異性癥狀。呼吸系統(tǒng)疾病與多種基礎學科關聯(lián)緊密，如呼吸生理、病理生理、解剖學等，涉及到呼吸功能檢測、血氣分析等抽象理論知識，許多疾病要結合現(xiàn)代影像學技術診治，學習難度相對較大[6]。在這一條件下，如果一味側重理論知識教授，難免造成與臨床實踐的脫節(jié)。

2 引入案例教學法

案例教學法（case-based teaching）是一種以案例分析作為基礎的教學模式，本質上是反映教學兩難困境，在沒有固定解決方案的情況下，教師在教學中通過扮演激勵與引導的角色來鼓勵學生參與到問題討論中。案例教學法最早起源于二十世紀二十年代，由美國哈佛大學商學院提出，采用獨特案例式教學，來培養(yǎng)學生獨立思考能力，鼓勵學生主動參與課堂討論，實施后績效顯著[7]。但是在當時受到時代限制，案例教學法并未引起廣泛重視，直到八十年代才開始受到各國教師的重視，尤其是1986年由美國卡耐基小組（Carnegie Task Force）提出的《準備就緒國家：二十一世紀的教師》中，特別強調(diào)了案例教學法的授課價值，并認為該教學模式相當有效[8]。此后從九十年代開始，我國教育界開始逐步探索案例教學法。案例教學法在基本假設前提下，讓學生通過對過程的研究發(fā)現(xiàn)與學習，必要時能夠根據(jù)過程場景回憶出相應的理論知識，從而加深印象并靈活運用。案例分析法非常適合高級智力技能培養(yǎng)，這種技能往往是醫(yī)生必需技能。

根據(jù)上述呼吸系統(tǒng)疾病的特點，結合臨床實際情況，嘗試將案例教學法與傳統(tǒng)教學模式相結合，旨在探索最優(yōu)化教學模式。案例教學將基礎與臨床知識整合到病例中，提高情境真實性，讓醫(yī)學生預先了解臨床診治過程，激發(fā)學生好奇心與學習積極性。將復雜、乏味的理論引入到典型病例中，能夠調(diào)動學生主觀能動性，提高臨床辯證診治能力。案例教學可增進師生交流及學生間的協(xié)作，教師不再是單純知識教授者，更是問題研究參與者和引導者，學生在學習過程中積極探索、相互協(xié)作與溝通，對職業(yè)規(guī)劃發(fā)展意義重大?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展頗為迅速，疾病診治指南、專家共識、診治技術等不斷更新，導致教科書部分內(nèi)容出現(xiàn)滯后現(xiàn)象[9]。案例教學則能夠彌補這一缺陷，跟隨現(xiàn)代醫(yī)學技術步伐，拓展學生知識面，緊跟技術前沿，促進醫(yī)學教學與國際接軌。

呼吸系統(tǒng)疾病案例教學不設統(tǒng)一教材，教材選取具有靈活性與時效性。對于教學資源的選取，筆者借助醫(yī)院信息化系統(tǒng)檢索呼吸系統(tǒng)疾病，篩選不同類型疾病，剔除非典型病例，建立典型案例教學病例庫，選取案例具有以下特點：（1）具有臨床代表性，能夠反映典型病例，確保教學側重點明確。（2）具有臨床啟發(fā)性，能夠調(diào)動學生積極性、能動性，參與到病例討論中，有診斷明確、治療有效病例，也有漏診誤診、治療失敗案例。（3）具有臨床真實性，包括病史資料、影像學資料、實驗室檢查結果等，均可導入案例中，增強案例真實性。（4）所選案例均尊重患者隱私權，不透露重要個人信息[10]。整體教學過程中，筆者通過引導學生積極討論，提高課堂活躍度，提高學生案例討論熱情，尤其關注部分性格靦腆學生，適當提問，確保每一位學生均可積極發(fā)表個人見解，促進學生全面提高。

3 討論

案例教學法具有以下特點。目的明確：通過對典型事件的代表性特征分析，讓學生在案例中充分思考、分析與討論，建立完整嚴密的邏輯思維模式，提高疾病案例分析能力及解決問題能力?？陀^真實：案例描述均屬真實，由此決定教學真實性，學生可結合自身所學知識獲得結論。綜合性強：教學所舉案例內(nèi)容豐富，知識面廣，案例分析與解決過程相對復雜，問題重重，學生應同時具備理論知識與實踐能力，果斷決策、靈活處理。啟發(fā)深刻：案例教學不強調(diào)答案的絕對正確，更多在于讓學生獨立思考，引導學生建立獨立解決臨床問題的思維模式。主體性強：相比較傳統(tǒng)教師“一言堂”教學模式，案例教學充分體現(xiàn)了“學生主體性”，在教師指導下深入臨床案例，提高實踐水平。過程動態(tài)：案例教學過程中，老師個體與學生個體表現(xiàn)為交互性特征，包括教師個體與學生群體的交互、學生個體間交互、學生群體間交互等，促進師生互動。

將案例教學法引入到呼吸系統(tǒng)疾病教學中，能夠發(fā)揮該教學模式先進的教學理念優(yōu)勢，但與傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式相比，并不具備絕對優(yōu)勢。觀點如下：在缺乏一定理論基礎的前提下，案例教學是無法開展的[11]。首先，案例教學過程中，教師必須對向學生教授相關理論知識，適當介紹案例教學的方法，與學生交流溝通，從根本上獲得學生認可，再以思考案例問題的形式布置課業(yè)，確保學生充分準備再接受案例教學。案例教學強調(diào)計劃性設置病案，包含編排、討論、解疑，以及對知識點的掌握，典型案例的設置必須結合教材內(nèi)容，圍繞整體教學大綱，同時結合臨床經(jīng)驗，理論知識基礎重要性突出。再者，我國學生不同于海外留學生，性格相對靦腆，課堂活躍度通常不高，一般很少主動參與病例討論，案例教學部分優(yōu)勢無法充分發(fā)揮[12]。因此，案例教學暫不能取代傳統(tǒng)理論教學，更多應以輔助形式，結合傳統(tǒng)課堂講授教學，構建疾病診治基礎框架，補充傳統(tǒng)教學的不足。

綜上所述，案例教學法具有先進教學理念優(yōu)勢，同時也存在一定缺陷。醫(yī)學作為嚴謹學科，同一種呼吸系統(tǒng)疾病可能有完全不同的臨床表現(xiàn)，典型臨床案例也不能絕對體現(xiàn)疾病診治全貌。因此，仍應以傳統(tǒng)醫(yī)學教育為主，結合案例教學模式，將醫(yī)學理論知識教學與臨床實踐能力培養(yǎng)充分結合，提高學生理論知識水平與實踐能力，該教學模式在臨床教學中具有推廣價值。

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