白少華 朱小明 郭根心 馬鎮(zhèn)

交通事故和開(kāi)放性腹部損傷近年明顯增多，結(jié)腸損傷的發(fā)病率也相應(yīng)得到了提升。其解剖特殊，大多伴多發(fā)傷，并且這些多發(fā)傷大部分為內(nèi)臟損傷，因此，對(duì)其進(jìn)行診治有較大的難度，并且才去的手術(shù)方式也不統(tǒng)一。在對(duì)其進(jìn)行初期診斷過(guò)程中一般難度較大，如果因診斷而使病情出現(xiàn)延誤，那么所產(chǎn)生的后果將對(duì)治療造成不利的影響，因此，本次研究主要采取回顧分析的方法，選取2010年3月—2016年3月在本院收治結(jié)腸損傷31例作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2016年3月在本院收治結(jié)腸損傷31例作為研究對(duì)象。其中，男性患者共計(jì)22例，女性患者共計(jì)9例?；颊吣挲g為15～65歲，患者的平均年齡為（44.67±2.12）歲。所選患者出現(xiàn)損傷的原因包括：交通事故傷共計(jì)19例，高空墜落傷共計(jì)3例，刀刺傷共計(jì)6例，醫(yī)源性損傷共計(jì)2例，踢傷共計(jì)1例。（1）患者主要的臨床表現(xiàn)為：腹膜刺激征患者共計(jì)25例，腹內(nèi)出血患者共計(jì)20例，血胸患者共計(jì)6例，血尿患者共計(jì)10例，骨折患者共計(jì)10例。傷后至手術(shù)時(shí)間10 min～36 h，平均（5.2±0.6）小時(shí)。（2）結(jié)腸損傷部位：升結(jié)腸患者共計(jì)5例，橫結(jié)腸患者共計(jì)13例，降結(jié)腸患者共計(jì)2例，乙狀結(jié)腸患者共計(jì)7例，多處傷患者共計(jì)4例。（3）合并傷：脾破裂患者共計(jì)7例，肝破裂患者共計(jì)4例，小腸損傷患者共計(jì)9例，十二指腸損傷患者共計(jì)7例，胰腺損傷患者共計(jì)7例，腎損傷患者共計(jì)10例，胃損傷患者共計(jì)2例，膈肌破裂患者共計(jì)4例，后腹膜血腫患者共計(jì)15例，肋骨骨折患者共計(jì)6例，鎖骨骨折患者共計(jì)2例，骨盆骨折患者共計(jì)1例，1例合并肝臟右腎髖骨股骨脛腓骨骨折等共10處損傷，常伴有系膜損傷。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前診斷性檢查方法 B超檢查共計(jì)27例，腹部平片檢查共計(jì)25例，腹部穿刺檢查共計(jì)18例，30例患者均進(jìn)行術(shù)中診斷，1例患者多發(fā)傷右結(jié)腸處漏診。

1.2.2 手術(shù)治療方法及治療結(jié)果 根據(jù)年齡、生命體征、腹腔出血量、腹腔污染程度以及有無(wú)系膜血管受損與受損腸管的血運(yùn)情況決定手術(shù)方式。1期結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)12例（其中1例腹腔鏡下手術(shù)），行腸道灌洗后1期腸切除吻合術(shù)11例，受損乙狀結(jié)腸修補(bǔ)后外置，4～6天還納腹腔者2例，橫結(jié)腸造口2例，乙狀結(jié)腸造口1例，遠(yuǎn)端修補(bǔ)或切除近端造口3例。3～6個(gè)月后造口者2期行造口關(guān)閉術(shù)4例，漏診患者右側(cè)后腹膜膿腫經(jīng)引流沖洗治愈。

2 結(jié)果

通過(guò)診斷和治療，所入選的31例患者均得到治愈。其中，出現(xiàn)切口感染的患者共計(jì)8例，22例患者在隨訪3～6個(gè)月后，并未發(fā)生腸漏以及腸梗阻等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸分為左右兩部分，右半結(jié)腸血供豐富管壁薄而腔大，其內(nèi)糞便含水量大；左半結(jié)腸血供相對(duì)差，側(cè)支循環(huán)不豐富，腸壁多而厚，糞便粘稠干結(jié)，含菌量大[1]。單純的結(jié)腸損傷少見(jiàn)，多伴其他臟器損傷。在搶救生命的前提下，手術(shù)簡(jiǎn)單，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

3.1 病史

發(fā)病情況、受傷部位、發(fā)病至就診的時(shí)間、生命體征和詳細(xì)的全身體格檢查是必不可少的，診斷性腹腔穿刺對(duì)于伴有腹腔出血的患者尤其有意義。近年，刀刺傷增多，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)是否為多種刀具傷害，有無(wú)其他鈍器傷毆擊傷。本組漏診患者及是被其愛(ài)人用兩種刀具所傷[1]。每一處傷口都應(yīng)仔細(xì)探查，入腹腔后，受傷部位更是探查的重點(diǎn)。

3.2 診斷

在腹部損傷之中，結(jié)腸部位出現(xiàn)損傷的狀況一般較為少見(jiàn)，由于一些患者在腹部出現(xiàn)損傷之后，還可能會(huì)存在其他臟器所導(dǎo)致的損傷，并形成其他臟器損傷后的一系列體征和疾病癥狀，因此，在對(duì)結(jié)腸損傷進(jìn)行診斷的過(guò)程中，非常容易出現(xiàn)誤診，如果在處理的過(guò)程中不夠得當(dāng)，便會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果。這主要是因?yàn)椋?）在臨床中，患者出現(xiàn)結(jié)腸損傷的幾率一般不大，醫(yī)生平時(shí)在診斷的過(guò)程中接觸的比較少，從而導(dǎo)致此類(lèi)疾病出現(xiàn)后，醫(yī)生對(duì)此類(lèi)病癥的診斷缺乏實(shí)際的經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)這種疾病的防范意識(shí)較低；（2）患者受傷之后，患者腹部位置出現(xiàn)的癥狀一般不會(huì)非常嚴(yán)重，并且也相對(duì)較晚，其具體的演變過(guò)程可從輕微癥狀轉(zhuǎn)向癥狀緩解再轉(zhuǎn)為癥狀加重[2]，因此，這種損傷帶來(lái)的癥狀一般不為人所注意；（3）當(dāng)腹部損傷出現(xiàn)后，極有可能與其他臟器損傷并發(fā)，但其他臟器細(xì)微的損傷容易被主損部位的體征和癥狀所掩蓋；（4）當(dāng)腹膜外存在部分結(jié)腸壁時(shí)，此損傷結(jié)腸內(nèi)部的容物未能夠馬上進(jìn)入到腹腔之內(nèi)，從而導(dǎo)致癥狀發(fā)生的比較晚；（5）因腸腔的內(nèi)部存在已經(jīng)成形的糞便，并且其對(duì)腸壁出現(xiàn)裂孔進(jìn)行了阻塞，從而使腸中的內(nèi)容物停止泄漏[3]，進(jìn)而使患者的癥狀出現(xiàn)緩解的狀態(tài)；（6）在手術(shù)過(guò)程中，因探查工作不夠全面，僅僅對(duì)其他臟器出現(xiàn)的損傷進(jìn)行了診斷，而未能夠?qū)Y(jié)腸部位進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和探查，這便容易導(dǎo)致患者的小腸、脾等內(nèi)臟部位出現(xiàn)進(jìn)一步破裂，并且一些微小的裂孔也很容易出現(xiàn)擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克和感染，進(jìn)而導(dǎo)致死亡[4]；（7）當(dāng)患者出現(xiàn)結(jié)腸損傷時(shí)，其損傷的部位有可能為多處損傷，在對(duì)結(jié)腸進(jìn)行探查的過(guò)程中，應(yīng)該對(duì)結(jié)腸損傷部位進(jìn)行全面的排查，不要因?yàn)閷?duì)明顯損傷位置進(jìn)行探查而忽視了對(duì)細(xì)微損傷進(jìn)行的探查[5]；（8）當(dāng)患者結(jié)腸部位出現(xiàn)的損傷處于初期階段時(shí)，很容易出現(xiàn)損傷的假閉合，除此之外，當(dāng)患者結(jié)腸部位出現(xiàn)的傷口較小的情況下，也容易出現(xiàn)假閉合的情況，而在檢查的過(guò)程中，檢查人員通常會(huì)被傷口的假閉合現(xiàn)象而產(chǎn)生疏漏[6]，從而不利于對(duì)疾病的診斷。

3.3 手術(shù)治療方式的選擇

結(jié)腸損傷的手術(shù)方式可分為：（1）單純關(guān)閉（兩孔法后腹腔鏡術(shù)）；（2）1期吻合的切除術(shù)；（3）近端改道的切除術(shù)；（4）結(jié)腸內(nèi)短路；（5）修復(fù)后外置術(shù)；（6）創(chuàng)傷部位外置。其中以前三種方式多見(jiàn)。由于結(jié)腸的解剖學(xué)特征，且其內(nèi)充滿(mǎn)糞便，含有大量細(xì)菌，破裂后腹腔污染嚴(yán)重，易產(chǎn)生全身中毒癥狀，又多有其他臟器的損傷，術(shù)者有時(shí)難以選擇1期修補(bǔ)或切除吻合還是遠(yuǎn)端修補(bǔ)或切除近端造口再2期手術(shù)。近年來(lái)，由于術(shù)中腸道灌洗、機(jī)械吻合器、廣譜抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸道消化液抑制劑等的應(yīng)用，提高了1期手術(shù)的安全性，而且其有避免二次手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間、節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，1期手術(shù)越來(lái)越被應(yīng)用，并取得不錯(cuò)的效果[7]，常被推薦為首選手術(shù)方式。因結(jié)腸損傷常

有多部位多臟器損傷、術(shù)后感染、患者有基礎(chǔ)性疾病或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的局制性等因素，結(jié)腸損傷仍有一定的死亡率。大多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)表明，1期修復(fù)的主要禁忌：（1）腹腔嚴(yán)重污染；（2）全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他合并傷；（3）有重要基礎(chǔ)疾病如肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量輸血（＞2 000 ml）者、高齡傷員、戰(zhàn)時(shí)高速火器傷、手術(shù)時(shí)間已有明顯延誤（＞12小時(shí)）者，選擇1期手術(shù)須格外慎重，但并非絕對(duì)禁忌。不伴有上述情況的傷員，可以安全地接受1期修復(fù)手術(shù)。根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)：在保證患者生命安全的前提下，根據(jù)結(jié)腸損傷、合并傷的嚴(yán)重程度、患者的整體情況和術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，按照“損傷控制手術(shù)”的原則[8]，盡量的縮短手術(shù)時(shí)間。1期手術(shù)要行腸外減壓或腸內(nèi)減壓，將糞便排出體外或遠(yuǎn)端腸腔，再行腸道灌洗和甲硝唑沖洗，遠(yuǎn)端行擴(kuò)肛，做到“上空，下通，吻合口無(wú)張力”，吻合口有良好的血供。不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)腸道的徹底清潔。田貴等對(duì)結(jié)腸手術(shù)時(shí)間短（6 h內(nèi)），腹腔無(wú)嚴(yán)重污染者，術(shù)中不行腸道準(zhǔn)備，直接縫合或使吻合兩端10 cm范圍內(nèi)無(wú)糞便，行1期切除吻合26例，無(wú)吻合口漏。本組23/31（74.1%）例行1期手術(shù)。2期手術(shù)應(yīng)用于有1期手術(shù)禁忌的患者。對(duì)結(jié)腸損傷的患者應(yīng)按“個(gè)體化”的原則選擇具體的手術(shù)方式。

[1]吳富衛(wèi). 結(jié)腸損傷43例診治體會(huì)[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（13）：23-24.

[2]葉志強(qiáng)，楊躍武，羅剛健，等. 損傷控制理念下結(jié)腸損傷的處理方式 [J]. 中華胃腸外科雜志，2014，17（11）：316-318.

[3]徐鋒. 結(jié)腸損傷誤診分析及手術(shù)方式選擇[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2015，28（z1）：53-54.

[4]田錦波，陳凌云. 結(jié)腸損傷診治體會(huì)（附20例報(bào)告）[J]. 健康必讀旬刊，2013，12（4）：17.

[5]王寶. 結(jié)腸損傷20例治療體會(huì)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（20）：143-145.

[6]王文. 腹部外傷結(jié)腸損傷20例治療分析[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（10）：476.

[7]梁健雄，陳德明，源剛暉，等. 閉合性腹部損傷致結(jié)腸破裂30例診斷與治療 [J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（11）：187-188.

[8]任俊英，傅慧燕. 小腸損傷的診斷與治療分析[J]. 中外健康文摘，2013，10（25）：226-227.