焦曉萌，李麗，趙海艷

（北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京，100730）

乳腺癌是女性易患的最常見、最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一。目前以手術(shù)為主的綜合治療具有很好的療效，早期乳腺癌5年生存率可達(dá)90%，但手術(shù)治療時(shí)腋窩淋巴結(jié)清掃會引起患肢水腫、麻木、疼痛、運(yùn)動障礙等并發(fā)癥［1］，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)能夠有效甄別淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移［2－3］，使腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者免于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，縮小了手術(shù)范圍，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)比單一應(yīng)用亞甲藍(lán)更能提高檢出率、降低假陰性率，且操作方法簡單，費(fèi)用不高，具有明顯的臨床優(yōu)勢［4－5］。2016年8月至2017年9月，本院對早期乳腺癌患者采用吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)用于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，對前哨淋巴結(jié)冰凍活檢陰性的患者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共114例，均為女生，年齡29～78歲，平均（55.0±5.0）歲。腫瘤位置：外上象限 29例，內(nèi)上象限28例，下內(nèi)象限16例，下外象限12例，外側(cè)7例，內(nèi)側(cè)8例，上側(cè)6例，下側(cè)4例，雙側(cè)2例，乳頭及乳房中央各1例。其中左側(cè)手術(shù)65例，右側(cè)手術(shù)45例，雙側(cè)手術(shù)4例。本組患者腫瘤直徑不超過5cm，無腋窩淋巴結(jié)腫大及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均在全麻下行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)加單純?nèi)榉壳谐g(shù)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：患者取仰臥位，患肩墊高，患上肢吊高；于乳暈邊緣皮內(nèi)注入1%亞甲藍(lán)1～2mL，5min后用1mL注射器抽取吲哚菁溶液0.1mL加注射用水稀釋至1mL，于乳暈區(qū)上、下、內(nèi)、外真皮層內(nèi)及腫瘤區(qū)皮膚真皮層內(nèi)注射，起皮丘；在脈管系統(tǒng)成像儀引導(dǎo)下，患側(cè)腋窩取直切口，逐層切開，找到藍(lán)染淋巴管，順淋巴管找到腫大淋巴結(jié)，用熒光顯示儀檢測，若提示為強(qiáng)陽性予以切除，至再次用熒光顯示儀檢測，至提示腋窩未及強(qiáng)熒光顯示止，切除標(biāo)本送冰凍病理檢查，前哨淋巴結(jié)陰性患者不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；前哨淋巴結(jié)陽性患者常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組114例患者前哨淋巴結(jié)冰凍活檢均陰性行單純?nèi)榉壳谐?，手術(shù)方法：患者在全麻情況下，取右乳橫梭形切口，逐層切開；游離皮瓣至腺體內(nèi)側(cè)緣，由內(nèi)側(cè)開始將腺體從胸肌表面剝離至胸肌外緣；切除整個(gè)乳腺腺體組織，切除標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

114例患者手術(shù)時(shí)間 1～2h，出血液量 50～100mL。術(shù)后5例發(fā)生皮下積液，未發(fā)生上肢淋巴水腫、上肢功能障礙、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于乳腺癌患者對治療方法的療效有所顧慮，擔(dān)心如腋窩淋巴結(jié)檢出結(jié)果為陰性不做腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，會不會引起疾病復(fù)發(fā)等問題。為此，我們在患者入院后積極主動地與患者及家屬溝通，通過對疾病知識的講解和治療成功病例的介紹，幫助患者樹立信心，同時(shí)請做過相同或類似手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，使患者解除疑慮；將查閱到的相關(guān)文獻(xiàn)展示給患者及其家屬，并與她們解釋，在早期乳腺癌中，前哨淋巴結(jié)陰性患者不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的長期生存情況幾乎相同［1－2，5－7］，而行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)會出現(xiàn)上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙、疼痛等一系列并發(fā)癥［7］，使患者明白前哨淋巴結(jié)活檢呈陰性不必進(jìn)行創(chuàng)傷較大的腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，可在保證生存情況的同時(shí)又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，從而緩解其焦慮、抑郁情緒，提高了患者對手術(shù)治療的信心。通過心理護(hù)理，本組患者及其家屬對手術(shù)方法及療效有明確的認(rèn)識，積極配合治療。

3.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 阿司匹林屬于非甾類抗炎藥，非甾類抗炎藥可影響血小板功能而導(dǎo)致凝血機(jī)制異常［8］，會引起術(shù)中出血情況，囑患者停止使用阿司匹林、維生素E等水楊酸類藥物至少7d。由于吲哚菁綠溶液中含有少量碘化物，術(shù)前了解患者服用藥物過敏史，比如碘過敏史；同時(shí)告知患者，術(shù)中應(yīng)用的亞甲藍(lán)會導(dǎo)致尿液變綠，并會持續(xù)24h，同時(shí)也可能導(dǎo)致乳腺皮膚短時(shí)間變藍(lán)，發(fā)現(xiàn)這種情況時(shí)不要驚慌,正常情況下，24h后尿液及皮膚情況恢復(fù)正常。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者均在全麻情況下行乳房單純切除術(shù)。全麻有可能會使患者發(fā)生惡心、嘔吐、低氧血癥和通氣不足等癥狀?；颊咝g(shù)后去枕平臥位4h，頭偏向一側(cè),防止因惡心、嘔吐導(dǎo)致食物反流和誤吸引起吸入性肺炎；去枕平臥位4h清醒平穩(wěn)后枕枕頭，以利于呼吸和引流；保證呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧3L/min，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，給予心電監(jiān)護(hù)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后早期鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽。本組有35例老年患者（60歲以上），老年患者年老體弱，咳痰無力，并且呼吸道特異性與免疫力低下，易造成感染，給予0.9%的生理性鹽水10mL加愛全樂2mL進(jìn)行霧化吸入，預(yù)防肺感染和肺不張發(fā)生。經(jīng)采取有效的預(yù)防感染措施，本組患者未發(fā)生肺感染和肺不張情況。深靜脈血栓發(fā)生主要與患者靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)有關(guān)［9－10］。盡早鼓勵患者下床活動，以加快靜脈血流速度防止深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后第1天鼓勵患者下床活動，活動前告知患者注意事項(xiàng)，囑其先在床邊坐半小時(shí)以上，如無頭暈、惡心等不適，則可在床邊作幅度小、運(yùn)動量不大的活動；術(shù)后第2天起，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)、看護(hù)下，下床活動。本組患者均無發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓情況。

3.2.2 傷口及引流管護(hù)理 術(shù)后傷口處給予無菌紗布和棉墊敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣與胸壁緊貼，利于傷口愈合?？噹У乃删o要適度，過松則不能使皮瓣緊貼胸壁；過緊則影響呼吸和血液循環(huán)。保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲致引流不暢，觀察引流液的顏色、數(shù)量和性質(zhì)，并密切觀察患者傷口及患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，若發(fā)現(xiàn)傷口加壓包扎處皮膚顏色異常、滲液、組織下有波動感等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及早處理。向患者講解傷口護(hù)理知識，如注意敷料有無滲血、潮濕、移位，注意個(gè)人衛(wèi)生并保持敷料干燥。本組有5例患者發(fā)生皮下積液，給予重新傷口加壓包扎，并在皮下積液處放置皮下引流管，保持引流通暢，1周后患者引流量少于10mL順利拔管出院。

3.2.3 藥物使用的護(hù)理 術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠和亞甲藍(lán)藥物，亞甲藍(lán)可導(dǎo)致尿液變綠［5］，囑患者及其家屬若術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿液變綠不要驚慌，24h后尿液會自動恢復(fù)正常顏色。文獻(xiàn)報(bào)道［2,5］，使有吲哚菁綠可使少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、蕁麻疹等副作用，因此，嚴(yán)密觀察患者胃腸道癥狀和生命體征情況。本組有75例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注5%糖鹽水500mL和壺歐貝8mg后，患者惡心、嘔吐癥狀得到緩解。

3.2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛會嚴(yán)重影響患者的生理狀態(tài)和情緒。術(shù)后采用WHO的疼痛分級評估方法［11］及時(shí)評估患者疼痛程度。本組患者有60例2級（中度）疼痛，在采用聽音樂及指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練等分散注意力方法的同時(shí)，給予口服奇曼丁100mg；對40例 3級（重度）疼痛患者，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射杜冷丁50mg后，患者疼痛得到緩解。

3.3 健康宣教

雖然前哨淋巴結(jié)活檢加乳房單純切除術(shù)對患者的損傷要比腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)小，同時(shí)不存在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后所引發(fā)的上肢淋巴水腫、上肢功能障礙、神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥，但仍需告知患者不宜在患肢測量血壓、行靜脈穿刺；提拉過重物體。囑患者多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢；忌食油膩（高脂飲食）、油炸食品，不宜吃蜂王漿等含雌激素、生長激素的保健品和食品等。定期復(fù)查：術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次；第2年開始半年復(fù)查1次；連續(xù)2年以上，至5年以后每年復(fù)查1次至終身。本院組織了志愿者團(tuán)隊(duì)，為術(shù)后患者提供心理支持和相關(guān)問題答疑，采用激勵方法鼓勵患者提高自信心及配合就醫(yī)后的相關(guān)治療；教會患者每月月經(jīng)干凈后7～10d，進(jìn)行乳房自查，及早發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和病灶轉(zhuǎn)移情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4 小結(jié)

綜上所述，前哨淋巴結(jié)活檢加乳房單純切除術(shù)術(shù)，能使患者避免不必要的淋巴結(jié)清掃，減少對其機(jī)體的損傷，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。積極有效的護(hù)理措施與技術(shù)發(fā)揮雙重作用，可保障手術(shù)達(dá)到預(yù)期的效果。

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