夏麗霞，朱艷萍，李國宏

（1東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京，210009）

隨著經(jīng)濟(jì)社會和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，“改善患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸”已成為各國重癥監(jiān)護(hù)（intensive care unit，ICU）領(lǐng)域日益關(guān)注的重要問題［1］。研究表明，病情危重和臥床制動導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)認(rèn)知、生理及心理功能損害［2］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。早期運(yùn)動通過降低炎癥反應(yīng)，預(yù)防胰島素抵抗及微血管功能障礙，改善重癥患者的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)；減少ICU譫妄發(fā)生率；并能縮短機(jī)械通氣時間、ICU/醫(yī)院住院時間；降低死亡率及治療成本［4］。在西方國家，已有40余年的臨床實踐經(jīng)驗，然而在我國，ICU患者早期運(yùn)動的推行卻面臨艱難?；诖?，本文就ICU患者早期運(yùn)動實施及管理中的一些問題，如早期運(yùn)動實施的內(nèi)容、實施前患者評估、質(zhì)量控制及評價、如何提高ICU早期運(yùn)動的依從性等進(jìn)行綜述，以期為我國重癥患者早期運(yùn)動臨床實踐提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 ICU患者早期運(yùn)動的實施

1.1 早期運(yùn)動實施的內(nèi)容

早期運(yùn)動包括被動運(yùn)動與主動運(yùn)動。被動運(yùn)動，即由外力作用于人體某一部分引起的動作，如側(cè)翻、傾斜體位、椅位、神經(jīng)肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）等［5］。 研究表明，被動運(yùn)動有助于ICU患者活動能力及認(rèn)知功能的改善［6］；降低疼痛評分［7－8］。 AMIDEI 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，平均被動運(yùn)動14.7min可以顯著降低ICU患者白細(xì)胞介素6的水平，改善體內(nèi)的細(xì)胞因子平衡。一項薈萃分析顯示［5］，NMES可以改善/維持肌肉力量，減少肌肉萎縮。然而，亦有研究表明，即使高強(qiáng)度的床上運(yùn)動，也不能完全逆轉(zhuǎn)臥床導(dǎo)致的不良反應(yīng)［9］。由此，主動運(yùn)動，尤其是下床主動運(yùn)動日益受到關(guān)注［10］。主動運(yùn)動是指依靠患者自身的肌力進(jìn)行的運(yùn)動，患者肌力在3級及以上均可進(jìn)行主動運(yùn)動［11］。ICU患者進(jìn)行早期主動運(yùn)動包括坐床邊、站立、床椅轉(zhuǎn)移、踱步、行走等，其能顯著改善患者的功能狀態(tài)，并縮短機(jī)械通氣時間［12］。

漸進(jìn)式運(yùn)動是早期運(yùn)動實施的主體內(nèi)容。研究顯示，ICU患者早期運(yùn)動方案各不相同，運(yùn)動的類型有被動運(yùn)動、主動運(yùn)動；運(yùn)動的頻率包括5～7d/周、1～3 次/d； 運(yùn)動的持續(xù)時間從 5～60min 不等［5，12－13］。1990年 RINEHART等［14］指出，如果患者完成某一活動，且不出現(xiàn)任何不良事件，可繼續(xù)額外或更多能量消耗的運(yùn)動。多項系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照研究也都闡述了漸進(jìn)式早期運(yùn)動的安全性、可行性以及運(yùn)動方案的制訂，如早期運(yùn)動的等級、頻次、持續(xù)時間等［5，15］。 可見，對于重癥患者并無普適標(biāo)準(zhǔn)的早期運(yùn)動方案，建議實施基于患者耐受的，采用被動—床上主動—下床主動、個體化的漸進(jìn)式的早期運(yùn)動。研究表明［16］，以患者為中心的漸進(jìn)式早期運(yùn)動是安全、可行的，其有助于改善ICU患者的預(yù)后，降低醫(yī)療資源使用。然而，即使在國外發(fā)達(dá)國家，ICU患者仍以床上運(yùn)動為主，下床運(yùn)動依從性也僅在 0～29%之間［16－17］。 而在中國，還面臨 ICU 護(hù)士、康復(fù)治療師等人力資源缺乏以及ICU早期運(yùn)動尚未普及等現(xiàn)實挑戰(zhàn)，重癥患者早期運(yùn)動內(nèi)容的規(guī)范及實施，仍有待進(jìn)一步探索。

1.2 早期運(yùn)動實施前的安全性篩查

安全性是重癥患者早期運(yùn)動實施的首要前提，也是影響早期運(yùn)動推廣的主要原因。運(yùn)用客觀量化的標(biāo)準(zhǔn)對患者早期運(yùn)動安全性進(jìn)行評估至關(guān)重要。目前，針對被動運(yùn)動的安全篩查尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 2014 年 HODGSON 等［18］于 Critical Care雜志發(fā)布了《重癥機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動安全性專家》共識，對機(jī)械通氣患者主動床上及下床運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行安全性評估。該共識在4個主題下，推出了66條建議，分別為呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他3個ICU常見因素，并推薦適用于所有重癥患者。其評價和推薦共分為3個等級：“適應(yīng)證”表示發(fā)生不良事件的風(fēng)險低，患者可以早期運(yùn)動；“謹(jǐn)慎”表示存在發(fā)生早期運(yùn)動相關(guān)不良事件的潛在風(fēng)險，但獲得的收益更為突出，臨床實施需要注意循序漸進(jìn)；“禁忌”表示發(fā)生早期運(yùn)動不良事件的風(fēng)險較高，除非臨床評估確實有實施必要，且有專業(yè)人員協(xié)助，否則不宜進(jìn)行早期運(yùn)動?！豆沧R》［18］具體內(nèi)容包括以下。

1.2.1 床上及下床主動運(yùn)動適應(yīng)證 ①呼吸系統(tǒng)：氣管插管、氣管切開患者進(jìn)行床上及下床主動運(yùn)動是安全的，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）≤60%；血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）≥90%；呼吸頻率（respiratory rate，RR）≤30次/min；呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10cmH2O。②心血管系統(tǒng)：血壓無需升壓藥/器械支持或僅需低水平支持即可維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），高于正常值低限；雖植入靜脈或心外膜起搏器，但自主心律穩(wěn)定； 穩(wěn)定性心動過速心率（heart rate，HR）＜120次/mim；植入心室輔助裝置。③神經(jīng)系統(tǒng):鎮(zhèn)靜狀態(tài)（richmond agitation－sedation scale，RASS）評分－1～+1分；譫妄評分工具（confusion assessment method for the ICU，CAM－ICU）陰性。④其他：ICU獲得性衰弱；股靜脈置管及留置其他引流管（鼻腸管、中心靜脈導(dǎo)管、胸腔引流管、傷口引流管、尿管）。

1.2.2 謹(jǐn)慎床上主動運(yùn)動 ①呼吸系統(tǒng)：FiO2＞60%；SPO2＜90%；RR＞30 次/min；PEEP＞10cmH2O；高頻震蕩通氣；人機(jī)不同步；一氧化氮吸入、前列環(huán)素挽救治療。②心血管系統(tǒng)：MAP小于正常并引起癥狀；升壓藥/器械中等或高水平支持MAP高于正常低限；起搏心律；穩(wěn)定性心動過速HR＞120次/min；乳酸（lactate，Lac）＞4mmol/L，已知或疑似深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）/肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、心肌缺血。③神經(jīng)系統(tǒng)：患者淺鎮(zhèn)靜或易激惹（RASS評分－2或+2）；不能喚醒或深鎮(zhèn)靜（RASS＜－2）；譫妄陽性且不能遵從指令。④其他:不穩(wěn)定/未固定的骨盆、脊柱、下肢長骨骨折；發(fā)熱經(jīng)積極治療后仍超過可接受范圍；低溫治療；股鞘。

1.2.3 謹(jǐn)慎下床主動運(yùn)動 ①呼吸系統(tǒng)：FiO2＞60%；SPO2＜90%；RR＞30 次/min；PEEP＞10cmH2O；高頻震蕩通氣；人機(jī)不同步；一氧化氮吸入、前列環(huán)素挽救治療。②心血管系統(tǒng)：升壓藥/器械中等或高水平支持MAP高于正常低限；確診或懷疑嚴(yán)重肺動脈高壓；心動過緩無需藥物或起搏器治療；穩(wěn)定性心動過速HR 120～150次/min；體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO） 中心靜脈單管雙腔置管；Lac＞4mmol/L，確診或疑似DVT/PE；確診或疑似嚴(yán)重主動脈狹窄。③神經(jīng)系統(tǒng)：患者淺鎮(zhèn)靜或易激惹（RASS評分－2分或+2分）；不能喚醒或深鎮(zhèn)靜（RASS＜－2分）；譫妄陽性且不能遵從指令；需顱內(nèi)壓監(jiān)測，但無顱內(nèi)高壓征象；顱骨切除；帽狀腱膜下引流；急性脊髓損傷；動脈瘤未夾閉的蛛網(wǎng)膜下出血；動脈瘤夾閉后的血管痙攣。④其他：懷疑活動性出血或增加出血風(fēng)險；發(fā)熱經(jīng)積極處理后仍超過可接受范圍；低溫治療。

1.2.4 床上主動運(yùn)動禁忌 俯臥位通氣；心動過緩需要藥物/緊急起搏器植入；患者易激惹或攻擊性（RASS＞+2分）；需積極控制顱內(nèi)壓，但尚未控制在理想范圍；未控制的癲癇；未控制的活動性出血。

1.2.5 下床主動運(yùn)動禁忌 ①呼吸系統(tǒng)：SPO2＜90%；高頻震蕩通氣；俯臥位通氣。②心血管系統(tǒng)：需靜脈降壓藥控制的高血壓急癥；有低血壓的臨床表現(xiàn)；升壓藥/器械中等或高水平支持，MAP高于正常低限；心動過緩需要藥物/緊急起搏器植入；穩(wěn)定性心動過速HR＞150次min；股靜脈主動脈球囊反搏（intro－aortic balloon，IABP）；ECMO 股靜脈或鎖骨下置管；心肌缺血（胸痛或心電圖動態(tài)改變）。③神經(jīng)系統(tǒng)：不能喚醒或深鎮(zhèn)靜（RASS＜－2分）；患者易激惹或攻擊性（RASS＞+2分）；顱內(nèi)壓不在目標(biāo)范圍；腰椎引流減壓；脊柱應(yīng)用保護(hù)性措施；未控制的癲癇。④其他：不穩(wěn)定/未固定骨盆、脊柱、下肢長骨骨折；胸腹開放性損傷；未控制活動性出血；股鞘管。

ENGEL等［19］研究在運(yùn)動前進(jìn)行患者篩查評估，以確定是否漸進(jìn)式早期運(yùn)動。然而，該篩查標(biāo)準(zhǔn)過于單一、且未區(qū)別床上主動及下床主動運(yùn)動不同的標(biāo)準(zhǔn)，尚不足以推薦應(yīng)用于臨床實踐。國內(nèi)，目前相關(guān)研究大多僅僅局限于單一的機(jī)械通氣患者，缺乏針對ICU患者客觀、系統(tǒng)的評估依據(jù)及篩查標(biāo)準(zhǔn)［20－22］。 ICU 患者早期運(yùn)動是連續(xù)的、動態(tài)的過程，正確實時的評估是早期運(yùn)動實施的首要環(huán)節(jié)，建議各臨床機(jī)構(gòu)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的資源、早期運(yùn)動的實踐經(jīng)驗以及收治患者情況，結(jié)合《專家共識》［18］每日對患者進(jìn)行早期運(yùn)動的篩查及評估。

1.3 早期運(yùn)動實施的安全性監(jiān)測指標(biāo)

早期運(yùn)動實施提倡安全運(yùn)動。除運(yùn)動前患者篩查，運(yùn)動監(jiān)測評估及運(yùn)動終止/變更也是決定安全運(yùn)動的重要因素。客觀的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)有助于判斷患者的運(yùn)動耐受性，繼而作出正確合理的臨床決策。MORRIS等［23］提出了一個多維度的早期運(yùn)動終止指標(biāo)，對早期運(yùn)動的監(jiān)測及評估具有重要意義。然而，由于該指標(biāo)對于收縮壓及血氧飽和度絕對數(shù)值的界定并不可靠，無法反映不同患者允許差異值的變化；同時也未對主動及被動運(yùn)動不用的終止標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行區(qū)分，目前其臨床應(yīng)用仍有局限。新近一篇納入了15項研究的薈萃分析，在文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上總結(jié)提出了被動及主動運(yùn)動終止/變更指標(biāo)［5］，內(nèi)容包括以下。①被動運(yùn)動終止/變更指標(biāo)為心率高于最高預(yù)計值的70%，降低大于基線值20%，＜50 或＞130 次/min；SPO2＜90%； 血壓中收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＞180mmHg，MAP＜60 或＞130mmHg，SBP 或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）降低大于基線值20%；其他包括顱內(nèi)壓＞20mmHg。②主動運(yùn)動終止/變更指標(biāo)為：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為易激惹、煩躁、譫妄/焦慮不安；呼吸系統(tǒng)為SPO2＜88%持續(xù)超過 1min，RR 大于基線值 20%、＜5或＞40次/min，增加PEEP，通氣模式改為支持模式，明顯的人機(jī)不同步，氣道完整性問題；循環(huán)系統(tǒng)為HR高于基線值 20%、＜40或＞130次/min；新的心肌缺血、心肌梗死、心律失常；SBP＞180mmHg或＜90mmHg，增加血管活性藥物劑量或種類，MAP＜65 或＞110mmHg；其他為跌倒，管路移位、滑脫，出汗等。運(yùn)用被動及主動運(yùn)動終止/變更指標(biāo)能更有效地、即時地監(jiān)測評價重癥患者早期運(yùn)動的能力，并最大程度地減少運(yùn)動相關(guān)不良事件的發(fā)生。

2 ICU重癥患者早期運(yùn)動的管理

2.1 結(jié)合計劃－執(zhí)行－學(xué)習(xí)－處理（Plan－Do－Study－Act，PDSA）理論模式，提高患者早期運(yùn)動依從性

早期運(yùn)動效果明確，但在臨床開展過程中，卻凸顯出重癥患者早期運(yùn)動依從性差。究其原因，涉及內(nèi)部因素包括醫(yī)務(wù)人員對早期運(yùn)動的知曉、認(rèn)同、實施早期運(yùn)動的能力及外部因素如患者安全、患者的意愿、人力資源、設(shè)備、臨床決策結(jié)構(gòu)等［5，24－26］。 澳大利亞研究者DAFOE等［25］研究顯示，盡管加強(qiáng)了早期運(yùn)動培訓(xùn)、多學(xué)科協(xié)作間溝通以及領(lǐng)導(dǎo)支持，但是早期運(yùn)動依從性沒有明顯改善。因此，應(yīng)該綜合分析影響重癥患者早期運(yùn)動的相關(guān)因素，建立結(jié)構(gòu)式的系統(tǒng)干預(yù)方案，最終提高患者早期運(yùn)動依從性［27］。

依托PDSA循環(huán)的結(jié)構(gòu)式干預(yù)模式，在促進(jìn)循證證據(jù)的轉(zhuǎn)化和臨床應(yīng)用過程中，近年來倍受推廣及認(rèn)可［28］。ENGEL 等［29］系統(tǒng)綜述了 JOHNS HOP-KINS、WAKE FOREST及 SAN FRANCISCO醫(yī)學(xué)中心的結(jié)構(gòu)式早期運(yùn)動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項目，結(jié)果顯示，以過程為導(dǎo)向的PDSA結(jié)構(gòu)式干預(yù)模式可以較大提高ICU患者早期運(yùn)動依從性，并能顯著改善患者結(jié)局、降低醫(yī)療費(fèi)用。但國內(nèi)相關(guān)研究鮮有報道。

2.2 加強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作

ICU患者早期運(yùn)動依從性差，除了上述內(nèi)在及外在因素，還與團(tuán)隊協(xié)作及溝通有關(guān)。 研究表明［30－31］，團(tuán)隊組織結(jié)構(gòu)及角色定位清晰，有利于團(tuán)隊成員明確目標(biāo)，履行職責(zé)，從而提高環(huán)節(jié)和整體運(yùn)作的效率。ICU早期運(yùn)動是多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作（multi－disciplinary team，MDT）行為，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊間的協(xié)作和溝通，可以向患者提供高質(zhì)量和安全的早期運(yùn)動照護(hù)。ENGEL 等［19］，MORRIS 等［23］，NEEDHAM 等［32］由康復(fù)治療師主導(dǎo)，通過ICU醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，實施早期運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)化流程觀察，可以顯著前推ICU患者早期運(yùn)動的“時間窗”，及增加重癥患者主動運(yùn)動的依從性。但此類多學(xué)科協(xié)作的相關(guān)研究，由于醫(yī)療資源的缺乏，且存在早期運(yùn)動臨床實踐階段的差異，在國內(nèi)，對于優(yōu)化MDT人員和組織架構(gòu)，仍需要進(jìn)一步研究。

2.3 領(lǐng)導(dǎo)重視及資源支持

KUOPPALA等［33］將領(lǐng)導(dǎo)力定義為“制度構(gòu)建、資源管理與目標(biāo)實現(xiàn)：在管轄范圍內(nèi)以最小的資源消耗，實現(xiàn)組織及個體的最佳愿景”。國外研究顯示［34］，領(lǐng)導(dǎo)力是影響重癥患者早期運(yùn)動開展的重要因素。因此，在早期運(yùn)動的實施管理過程中，通過自上而下推動明確MDT團(tuán)隊中科主任及護(hù)士長角色及職責(zé)，使領(lǐng)導(dǎo)者從簡單地提供方向變?yōu)殛P(guān)鍵的參與者，以期最大限度地確保早期運(yùn)動在機(jī)構(gòu)內(nèi)得到接受和成功應(yīng)用。

多項研究表明［23，35］，通過有效的團(tuán)隊協(xié)作，早期運(yùn)動可以不增加人力資源的配置。目前，我國ICU的床護(hù)比多為1:1.9左右，ICU護(hù)士處于嚴(yán)重匱乏狀態(tài)［36］，且重癥患者的物理治療大多“零星”采用康復(fù)科會診的形式。 在美國［26］及歐洲國家［37］，75%的ICU至少配備一名全職康復(fù)治療師；英國79%的ICU配備康復(fù)治療師夜間值班［37］。重癥患者早期運(yùn)動的管理過程中，康復(fù)治療師的專業(yè)角色至關(guān)重要。此外，近年來，一些新設(shè)備和技術(shù)的誕生，也使重癥患者早期運(yùn)動更加多元化。如床上腳踏車可以為鎮(zhèn)靜或清醒的患者提供被動及主動運(yùn)動，增強(qiáng)肌力及改善功能狀態(tài)［38］。通過使用移位系統(tǒng)協(xié)助行走可以增加機(jī)械通氣患者行走的安全性及有效性，并能顯著縮短患者行走前準(zhǔn)備時間，降低人力資源（P＜0.05）［39］。在國內(nèi)，如何基于我國的國情及各機(jī)構(gòu)的資源現(xiàn)狀開展早期運(yùn)動，仍有待進(jìn)一步研究。

2.4 實現(xiàn)個性化早期運(yùn)動

早期運(yùn)動已被推薦于改善重癥患者的預(yù)后，是重癥照護(hù)不可或缺的重要內(nèi)容。重癥患者早期運(yùn)動并無“普適通用”的標(biāo)準(zhǔn)方案，而需每日進(jìn)行評估、調(diào)整及優(yōu)化。研究顯示［5，17］，早期運(yùn)動方案的優(yōu)化需要遵循循序漸進(jìn)原則（針對被動運(yùn)動、床上主動運(yùn)動、下床主動運(yùn)動）以及逐步遞增的原則（即運(yùn)動時間、頻次、強(qiáng)度）。漸進(jìn)式早期運(yùn)動方案的優(yōu)化，還需要包括ICU醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊每日對患者進(jìn)行動態(tài)評估。早期運(yùn)動個體化管理不是脫離標(biāo)準(zhǔn)化，而是在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上結(jié)合重癥患者的具體情況，實現(xiàn)早期運(yùn)動規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個體化的管理。

3 小結(jié)

重癥患者在無禁忌時，均應(yīng)盡早開始活動。為確保重癥患者早期運(yùn)動的安全性、規(guī)范性及有效性，應(yīng)樹立 “全面優(yōu)質(zhì)管理”（total quality management，TQM）的理念：堅持基于患者耐受的漸進(jìn)式早期運(yùn)動，并輔以運(yùn)動前篩查、運(yùn)動實施中監(jiān)測；同時應(yīng)重視PDSA理論模式的運(yùn)用，加強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作與溝通，提高ICU早期運(yùn)動的依從性；早期運(yùn)動的開展，還需要領(lǐng)導(dǎo)重視，合理的資源支持，并且每日進(jìn)行動態(tài)評估，實時調(diào)整、優(yōu)化運(yùn)動方案，從而實現(xiàn)以患者為中心、個體化的早期運(yùn)動。

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