胡冠蘭，顧穎，蘇天蘭 ，時利群

（1貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州貴陽，550000）

傷口?？谱o(hù)士［1］也稱傷口護(hù)理護(hù)士［2］，是指取得資質(zhì)的傷口治療師或造口治療師或參加繼續(xù)教育培訓(xùn)后具有豐富傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。隨著人們生活方式、生活習(xí)慣以及疾病譜的改變，急慢性傷口的發(fā)生率逐年上升，人口老齡化以及慢性疾病的伴隨等原因?qū)е聜诼曰找嫱怀觯?］，由此不可避免地加重了因治療給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦［4］。慢性傷口?？谱o(hù)士在推動傷口護(hù)理專業(yè)研究、提高慢性傷口患者自我管理能力、提高傷口治療效果及質(zhì)量方面起著重要的作用［5］。近年來,相關(guān)學(xué)者［1,6－7］從傷口護(hù)士的角色功能、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展、工作模式、培養(yǎng)形式等方面探討了傷口?？谱o(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀，而從護(hù)士角度探析護(hù)理慢性傷口的工作體驗(yàn)的研究較少。本研究以慢性傷口?？谱o(hù)士為研究對象，旨在探索其從事慢性傷口?？谱o(hù)理的工作體驗(yàn)，并為以后開展慢性傷口?？谱o(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)及借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，2016年12月選取貴陽市某三級甲等醫(yī)院傷口治療中心的慢性傷口?？谱o(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過國內(nèi)具備傷口治療專業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格認(rèn)證者；②開展慢性傷口護(hù)理的注冊護(hù)士；③自愿參加本研究。共收集5名慢性傷口?？谱o(hù)士作為研究對象，均為已婚女性，年齡 31～51 歲，平均（41.4±8.0）歲。學(xué)歷：大專3名，本科2名。職稱：主管護(hù)師1名，副主任護(hù)師4名。從事傷口治療時間：2～9年，平均（5.8±2.8）年。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 以質(zhì)性研究中的詮釋現(xiàn)象學(xué)［8］方法為指導(dǎo)，對訪談對象開展半結(jié)構(gòu)式的深入訪談。樣本量以資料信息達(dá)到飽和，不再有新信息為止［9］。根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，并對3名慢性傷口專科護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，以調(diào)整、完善提綱結(jié)構(gòu)。訪談前與受訪者溝通，取得信任和配合，在征得同意后對訪談全程錄音，承諾對受訪者所有信息保密，使其放下顧慮，深入挖掘工作中的感受。經(jīng)調(diào)整、完善提綱結(jié)構(gòu)后，訪談由開放式問題組成，以“您在這里工作，有什么樣的感受？”問題開始，讓受訪者通過自己的方式描述她們的看法和感覺，訪談?wù)哌m時使用反問、追問、重復(fù)、總結(jié)和回應(yīng)等訪談技術(shù)，以期獲得受訪者真實(shí)全面的觀點(diǎn)、態(tài)度和認(rèn)識，并避免有誘導(dǎo)性的暗示。每位受訪者進(jìn)行1～2次訪談，每次訪談時間30～60min，仔細(xì)傾聽觀察受訪者情感和表情變化，做好筆錄，以編碼N1～N5代替受訪者姓名。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束24h內(nèi)，使用Nvivo11.0軟件將語音轉(zhuǎn)為文字，采用Colaizzi內(nèi)容分析法［8］，反復(fù)閱讀文字材料和筆記，逐步提煉出主題，對存在疑問的地方，返回受訪者處求證，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。采用合眾法［10］，提高資料分析結(jié)果的效度。

2 結(jié)果

2.1 主題1：責(zé)任與使命感

2.1.1 責(zé)任和尊重 慢性傷口多位于患者臀部、會陰、下肢的腳、踝等部位，因皮膚破損需包扎，常不能沐浴清洗，甚至因?yàn)楦腥竞图?xì)菌定植而散發(fā)出臭味，受訪者表示這并不影響她們做好工作。N1：“患者承受了病痛的折磨，抱著幫助他們解決難題和緩解痛苦的心態(tài)，我不計(jì)較工作中的臟和臭。”N2：“一位培訓(xùn)我們的專家曾經(jīng)說過，打開患者的敷料，臭味撲鼻，如果你毫不躲閃地湊近查看，說明你專業(yè)素質(zhì)高、投入、認(rèn)真，我想我們應(yīng)該這樣。”N3：“換藥時有的年輕女性患者害羞和不好意思，我就鼓勵她不要怕，并告訴她，我能幫你解決，會好的。”

2.1.2 為患者解決問題 在進(jìn)行慢性傷口護(hù)理中，慢性傷口護(hù)士不僅只是對傷口進(jìn)行處理，同時還需要考慮患者心理、飲食、運(yùn)動、用藥治療的情況，受訪者均認(rèn)為必須為患者有效解決問題。N2：“有一位患者，每次來換藥前都睡不好，并且害怕和擔(dān)心，我盡力安慰和鼓勵她堅(jiān)持治療，同時列舉一些比她病情還要重因?yàn)閳?jiān)持下來最后痊愈的病例，提升她堅(jiān)持治療信心。”N3：“對下肢損傷患者，每次都囑咐他們抬高下肢、少走少站、多吃高蛋白的食物?！盢5：“有的患者換藥一段時間以后，不見好轉(zhuǎn)，我根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷患者免疫或者血糖方面出現(xiàn)問題，就建議他到相應(yīng)?？七M(jìn)行就診，不然這樣一直換藥下去是解決不了根本問題的。”

2.2 主題2：面臨的問題

2.2.1 難過和無力感 傷口?？谱o(hù)士對患者遭遇感同身受，限于個人能力，難以以一己之力改變，感到難過。N1：“有的患者家庭經(jīng)濟(jì)條件不好，家里又有很多事，明明已經(jīng)生病了，需要趕快進(jìn)一步做檢查治療，但是卻一拖再拖，對這些患者我們無能為力但盡可能幫助他們。”N4：“腸癌術(shù)后竇道難愈合的患者，往往要換藥一年甚至更長的時間，疾病反反復(fù)復(fù)，只能給他進(jìn)行引流并做好皮膚清潔，也沒有什么更好的辦法，患者真的很不容易?！盢5：“因?yàn)闈裥苑罅鲜亲再M(fèi)的，慢性傷口好轉(zhuǎn)太慢，治療一段時間以后，有的患者可能覺得經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重，就不來了（嘆息）……?！?/p>

2.2.2 規(guī)范指導(dǎo)不完善和資源支持不足 受訪者都感到面對復(fù)雜病情的傷口由于沒有完善的規(guī)范指導(dǎo)和資源支持不足直接影響到她們的工作及發(fā)展。N3：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的傷口愈合明顯慢于其他人的時候，就考慮他可能有其他系統(tǒng)的疾病，建議去看相關(guān)的醫(yī)生，但不完全清楚如何轉(zhuǎn)給這方面的專科；在為患者實(shí)施膿腫切開引流時，僅憑自身的經(jīng)驗(yàn)去操作，到目前也沒有什么完善的規(guī)章制度和實(shí)踐指南?！盢4：“人手不夠，沒法對每位患者進(jìn)行詳細(xì)的登記、記錄，查詢就診號只查到患者常用的信息、診斷和治療，沒有具體詳細(xì)的疾病、用藥情況；有時候倒班回來后，對患者情況不熟悉，如果有詳細(xì)的記錄可以查閱，類似于病房的交班記錄會更好?！盢5：“雖然反復(fù)強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性但有個別患者仍有發(fā)生，原因是除了人力資源缺乏外，還與信息資源缺乏有關(guān)?！?/p>

2.2.3 患者知識或能力不足 慢性傷口一旦發(fā)生，就無可逆轉(zhuǎn)，前期預(yù)防是關(guān)鍵。絕大部分受訪者對患者因?yàn)橹R或能力不足發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥感到痛惜。N3：“有的患者缺乏疾病相關(guān)知識，皮膚破了以后自己去藥店買藥，結(jié)果加重了，才知道是痛風(fēng)，真的太可惜了（嘆氣）。”N4：“有的壓瘡是可以避免的，看到他們沒有預(yù)防好，有些心痛，他們并不是不知道要預(yù)防壓瘡，就是不重視?！盢5：“有一截癱患者坐著打麻將，家人沒有提醒及無定期給他更換體位，發(fā)生了壓瘡；還有糖尿病足的患者，即便向他們交待了飲食的注意事項(xiàng)，但很多做不到，管不住自己的嘴?！?/p>

2.3 主題3：收獲和成長

2.3.1 專業(yè)能力的進(jìn)步 慢性傷口?？谱o(hù)士在承擔(dān)教育者、咨詢者的角色、為患者提供健康服務(wù)的同時［11］，也是學(xué)習(xí)者，從患者那里獲得反饋或在解決患者復(fù)雜問題的過程中及隨著工作閱歷的積累、行業(yè)之間的交流和分享，其專業(yè)素質(zhì)能力不斷進(jìn)步，逐漸成為行業(yè)專家甚至是指導(dǎo)新人的老師。N2：“通過參加學(xué)術(shù)會議，與同行的交流、分享、討論，收獲特別大，慢性傷口護(hù)理知識和能力得到提高?！盢4：“在為患者解決復(fù)雜問題的過程中，自己的專業(yè)能力得到提高；將疑難病例放在專業(yè)微信群里，與大家一起討論，很長見識?！?/p>

2.3.2 成就感 慢性傷口痊愈帶給受訪者莫大的欣慰，表示工作帶來了成就感和自我價值的提高是繼續(xù)投入工作最大的信念和動力。N4：“自己付出了那么多，最后傷口痊愈，患者特別感激，給予我們肯定，自己心里很滿足，覺得工作很值得?！盢5：“我愿意做這份工作，因?yàn)樗屛矣X得自己很能干，很有能量，能幫助別人。”

3 討論

3.1 強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感是慢性傷口?？谱o(hù)士堅(jiān)定職業(yè)信念的基礎(chǔ)

SUN等［12］認(rèn)為，在工作中形成的個人對職業(yè)的責(zé)任感和使命感等高心理資本可改善護(hù)士的職業(yè)嵌入感及工作行為，同時也是堅(jiān)定職業(yè)信念的基礎(chǔ)。慢性傷口?？谱o(hù)士需要對傷口病因、影響愈合的全身或局部因素進(jìn)行評估，根據(jù)傷口動態(tài)變化的特點(diǎn)給予治療，并根據(jù)治療效果和患者自身特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整和修正。本調(diào)查結(jié)果顯示，在慢性傷口護(hù)理過程中，慢性傷口?？谱o(hù)士對患者具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感，以及因?yàn)榛颊咧R或能力不足發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥而感到的痛惜；對患者的遭遇感到難過，正是因?yàn)閺?qiáng)烈的責(zé)任感和使命感使慢性傷口專科護(hù)士堅(jiān)定職業(yè)信念，使她們克服困難、無怨無悔地走在慢性傷口?？谱o(hù)理的道路上。

3.2 明確?？谱o(hù)士職責(zé)與角色可使慢性傷口專科護(hù)士發(fā)揮更大的作用

傷口護(hù)理范圍包括銳器清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、切開引流等小型手術(shù)或操作性治療。2002年英國首席護(hù)理官，將上述內(nèi)容以及實(shí)施操作性治療和運(yùn)營門診或傷口中心等一些列工作內(nèi)容一并確認(rèn)為傷口護(hù)士的角色范圍［13］。這項(xiàng)政策支持護(hù)士角色的擴(kuò)展，從而提高患者獲得衛(wèi)生服務(wù)的速度以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予患者幫助的效率，緩解單純依賴于醫(yī)生的不足和矛盾，充分發(fā)揮護(hù)理人員的潛在價值；該政策同時強(qiáng)調(diào)相關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)的必要性，涉及培訓(xùn)內(nèi)容有傷口愈合的理論知識、下肢或骶尾部的解剖和生理知識、銳器清創(chuàng)潛在的風(fēng)險、清創(chuàng)技術(shù)、患者的知情同意、選擇合理的清創(chuàng)時機(jī)以及與其他專業(yè)人員的合作等［13］。這種醫(yī)護(hù)人員之間的合作與分工，衍生出相關(guān)的培訓(xùn)已經(jīng)廣泛開展，最終使患者獲得安全高效的醫(yī)療服務(wù)。RODDNIELSEN 等［14］指出，加拿大的傷口護(hù)理護(hù)士的從業(yè)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)課程、從業(yè)范圍等都缺少明確的法律規(guī)范和政策保障。目前，針對這項(xiàng)與醫(yī)療實(shí)踐相重疊的高級臨床技能，我國傷口護(hù)士的角色和工作職責(zé)在法律上存在不確定性［1］。本調(diào)查結(jié)果表明，面對膿腫切開引流等高技術(shù)要求的臨床實(shí)踐，慢性傷口?？谱o(hù)士希望能夠得到更多的規(guī)范性支持。筆者認(rèn)為，針對操作性治療的基礎(chǔ)知識、實(shí)踐技能、包含能力或資質(zhì)認(rèn)證的繼續(xù)教育或培訓(xùn)，相關(guān)的以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南、操作標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險管理、資源投入與支持等，應(yīng)制訂相關(guān)具體政策和實(shí)施方案，以使慢性傷口?？谱o(hù)士發(fā)揮更大的作用。

3.3 提供更多人力和信息資源支持可提高慢性傷口?？谱o(hù)士護(hù)理質(zhì)量

本研究結(jié)果表明，患者醫(yī)療保健意識仍然需要提高，受訪護(hù)士希望患者能夠通過多種渠道獲得疾病防治等知識。研究表明［15］，通過報紙、電視、廣播、書刊等傳統(tǒng)媒介及互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信、QQ等新興媒介進(jìn)行有規(guī)劃、有目的地進(jìn)行科普醫(yī)療知識的宣教，以加強(qiáng)全民的醫(yī)學(xué)知識水平，減少疾病的發(fā)生和發(fā)展。因此，鑒于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)有專門的機(jī)構(gòu)為患者及其家屬提供護(hù)理技能培訓(xùn)等內(nèi)容［16-17］，結(jié)合國內(nèi)國情構(gòu)建新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，使傷口治療實(shí)現(xiàn)社區(qū)化、家庭化，可在一定程度上提高和改善傷口治療水平。傳統(tǒng)傷口治療病歷存在記錄效率低、不能保存?zhèn)谟跋褓Y料、保存提取不便等劣勢。大數(shù)據(jù)時代的到來，不僅有助于臨床工作，還可以幫助偏遠(yuǎn)地區(qū)或異地開展遠(yuǎn)程醫(yī)療護(hù)理，可以推動云計(jì)算技術(shù)在傷口?？谱o(hù)理中的應(yīng)用，為疾病研究、預(yù)測和預(yù)防提供基礎(chǔ)，建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的信息平臺，將數(shù)據(jù)以標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)將會是未來的努力方向，是“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下傷口專科護(hù)理發(fā)展的趨勢。2014年澳大利亞維多利亞地區(qū)創(chuàng)建了一個傷口護(hù)理信息數(shù)據(jù)庫，其中包含患者資料、傷口特征、治療情況、影響傷口愈合的并存疾病或因素等，通過數(shù)據(jù)庫可以統(tǒng)計(jì)患者傷口的數(shù)量和種類、傷口愈合時間和所需花費(fèi)及影響患者傷口愈合的重要因素［18］。在參考發(fā)達(dá)國家慢性傷口治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的同時，結(jié)合國內(nèi)國情構(gòu)建慢性傷口數(shù)據(jù)庫，在保證傳統(tǒng)病歷完整的前提下，對患者的基本信息，傷口的診斷、部位、特征等信息進(jìn)行分類篩選［19］，并將患者傷口的影像資料通過三維成像技術(shù)上傳保存至醫(yī)院信息系統(tǒng)，使傷口治療實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院資源共享，以提高傷口治療質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究采用質(zhì)性研究的方法，對慢性傷口專科護(hù)士進(jìn)行深度訪談，挖掘其工作的體驗(yàn)和需求。本結(jié)果表明，慢性傷口?？谱o(hù)士具有責(zé)任與使命感，在對慢性傷口患者護(hù)理中獲到了收獲和成長，同時對患者相關(guān)知識和能力不足感到難過，希望今后提供更多的人力和信息支持。管理者應(yīng)充分了解慢性傷口?？谱o(hù)士在工作中存在的問題并給予支持和幫助，明確其職責(zé)與角色，提供必要的資源支持,以提高傷口治療效果及質(zhì)量。

：

［1］王雅琴,寧寧,陳佳麗,等.我國傷口護(hù)士角色功能的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究,2013,27（16）:1545-1546.

［2］VARGA M A,HOLLOWAY S L.The lived experience of the wound care nurse in caring for patients with pressure ulcers［J］.International Wound Journal,2014,13（2）:243-251.

［3］SIBBALD R G,GOODMAN L,WOO K Y,et al.Special considerations in wound bed preparation 2011:an update［J］.Advances in Skin&Wound Care,2011,24（9）:415-436,437-438.

［4］BICKERS D R,LIM H W,MARGOLIS D,et al.The burden of skin diseases:2004:a joint project of the American academy of dermatology association and the society for investigative dermatology ［J］.Journal of the American Academy of Dermatology,2006,55（3）:490-500.

［5］楊慧,劉曉燕,廖燈彬.關(guān)于傷口專科護(hù)士培養(yǎng)模式的探討［J］.華西醫(yī)學(xué),2010,25（4）：790-792.

［6］劉歡,寧寧,何凌霄,等.傷口治療師工作環(huán)境及職業(yè)發(fā)展情況的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志,2014,49（11）:1374-1377.

［7］陳佳麗,寧寧,李佩芳.中國傷口?？谱o(hù)理的發(fā)展［J］.華西醫(yī)學(xué),2015,30（10）:1801-1804.

［8］陳向明.質(zhì)性研究方法與社會科學(xué)研究［M］.北京：教育科學(xué)出版社,2000：70-75.

［9］胡寧寧,米光麗,張小麗,等.?？谱o(hù)士職業(yè)獲益感形成過程的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2016,31（20）:72-74.

［10］胡雁.質(zhì)性研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21（7）:579-581.

［11］曹曉翼，陸麗清，劉曉虹.專業(yè)自我概念在護(hù)士職業(yè)認(rèn)同與職業(yè)倦怠間的中介效應(yīng) ［J］.中華護(hù)理雜志,2010,45（11）:965-968.

［12］SUN T,ZHAO X W,YANG L B,et al.The impact of psychologicalcapitalon job embeddednessand job performance among nurses:a structural equation approach［J］.Journal of Advanced Nursing,2012,68（1）:69-79.

［13］GREAT BRITAIN.Developing key roles for nurses and midwives:a guide for managers［M］.London：Department of Health London,2002:15-22.

［14］RODDNIELSEN E,HARRIS C L.Conservative sharp wound debridement:an overview of canadian education,practice,risk,and policy［J］.Journal of Wound Ostomy&Continence Nursing,2013,40（6）:594-601.

［15］胡郁,周亞輝,馮小艷,等.重度燒傷患兒不同病期父母照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J］.解放軍護(hù)理雜志,2015,32（23）:1-5.

［16］梁健菱,賴錦玉.香港老年癡呆癥患者照顧服務(wù)的資源分配及問題分析［J］.中華護(hù)理雜志,2010,45（12）:1113-1115.

［17］曾莉.上海市老年人家庭照顧者社會支持性服務(wù)的研究［D］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué),2011.

［18］KHALIL H,CULLEN M,CHAMBERS H,et al.Elements affecting wound healing time:an evidence based analysis［J］.Wound Repair and Regeneration,2015,23（4）:550-556.

［19］鄧悟,鄧波,廖燈彬,等.傷口數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)分析與開發(fā)［J］.華西醫(yī)學(xué),2009,24（8）:2159-2161.