徐筍晶 李賽美

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室，廣東 廣州 510405）

傷寒論為中醫(yī)經(jīng)典課程之一，是理論與臨床的橋梁課，近年來關(guān)于傷寒論的教學(xué)改革問題是研究的熱點。眾多學(xué)者均認(rèn)為：傷寒論的教學(xué)，除了傳授學(xué)生“經(jīng)典知識”之外，還應(yīng)當(dāng)注重錘煉思維，培養(yǎng)應(yīng)用經(jīng)方解決實際問題的能力，同時要為學(xué)生終身學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。因而筆者提出案例式教學(xué)法與Sandwich教學(xué)法相結(jié)合，并運用于傷寒論教學(xué)中，把理論學(xué)習(xí)與臨床實踐交替進(jìn)行，相互結(jié)合，讓學(xué)生既能掌握理論知識，又能培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和臨床辨證分析能力。

筆者在傷寒論教學(xué)中，嘗試使用案例式結(jié)合Sandwich的教學(xué)方法，取得良好效果，獲同學(xué)一致好評?，F(xiàn)對該教學(xué)法做一思考和總結(jié)如下。

1 Sandwich教學(xué)法及案例式教學(xué)法簡介

Sandwich教學(xué)法即“三明治”教學(xué)法[1]，最早是1903年英國桑德蘭技術(shù)學(xué)院工程和船舶建筑系中開始實施的，是理論學(xué)習(xí)和工作實踐交替進(jìn)行。相互結(jié)合的教學(xué)方法。后由德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院將Sandwich教學(xué)理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)小班教學(xué)，建立Sandwich醫(yī)學(xué)教學(xué)法。Sandwich教學(xué)法是一種在小班教學(xué)中安排學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、小結(jié)匯報，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和思考能力的教學(xué)方法，是將集體學(xué)習(xí)和個體學(xué)習(xí)穿插結(jié)合的教學(xué)方法，注重教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的交流。

案例式教學(xué)法也稱實例教學(xué)法或個案教學(xué)法，首創(chuàng)于哈佛大學(xué)，后為醫(yī)學(xué)教學(xué)采納。廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室根據(jù)傷寒論課程經(jīng)典性與臨床實踐性的特色，倡導(dǎo)和踐行“經(jīng)典回歸臨床”30余年，首創(chuàng)“多媒體臨床案例庫”，形成了基于多媒體案例庫的傷寒論案例式教學(xué)方法，運用于多層次的中醫(yī)人才培養(yǎng)，取得了很好的教學(xué)成效[2]。

2 案例式教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法的課堂流程——以 “痞證”為例

2.1 教師開場白 介紹痞證的含義、主證、成因、分類。講解原文151條，痞證的病因病機(jī)。

引入臨床真實安利視頻，引發(fā)學(xué)生興趣。引導(dǎo)學(xué)生對病案處理與思想，提煉出患者病證特點，一步步引出需要討論的問題。案例如下：

林某某，女，50歲，因“左中下腹疼痛半月余”于2008年5月13日入院。患者近半月來左中下腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無明顯腹脹，大便數(shù)日一行或一日數(shù)次，溏結(jié)不調(diào)，胃脘部脹滿不適，伴噯氣，無明顯反酸，曾于門診服中藥治療。為求系統(tǒng)治療，門診以“甲狀腺功能減退癥，直腸息肉電烙術(shù)后”收入我科。入院癥見：胃脘部脹滿不適，伴噯氣，無明顯反酸，納一般，腹中雷鳴，大便數(shù)日一行或一日數(shù)次，質(zhì)初硬后溏；惡風(fēng)，汗出較少，周身疲乏；偶有胸悶及心慌，無胸痛；頸肩部疼痛，轉(zhuǎn)動受阻。脈細(xì)滑，舌質(zhì)淡，苔白黃相間。

2.2 提出問題 （1）大黃黃連瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？（2）附子瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？（3）半夏瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？（4）生姜瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？（5）甘草瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？

2.3 分組與討論 2014級中醫(yī)針推班共有學(xué)生30名，將30人分為5組（A、B、C、D、E），每組6人。

第1組：A1，A2……A6

第2組：B1，B2……B6

……

第5組：E1，E2……E6

5組學(xué)生各討論一個問題，時間20 min，接著進(jìn)行交叉學(xué)習(xí)，形成新的小組。

第一組：A1、B1、C1、D1、E1、A6

第二組：A2、B2、C2、D2、E2、B6

……

第五組：A5、B5、C5、D5、E5、E6

每組同學(xué)在新的小組里匯報各自帶來問題的結(jié)果，同時注意比較5個瀉心湯證的異同。

2.4 學(xué)生匯報 學(xué)生再次回到初始小組，對剛剛兩輪討論的結(jié)果進(jìn)行交流和總結(jié)，每組派一位代表發(fā)言，匯報討論的結(jié)果，即所有5個問題的答案。組間相互補(bǔ)充并提出不同意見。

2.5 教師小結(jié) 教師根據(jù)同學(xué)的回答，圍繞本次課堂的學(xué)習(xí)目標(biāo)，有側(cè)重地講解原文并解釋每個問題。

2.6 “金魚缸”問題 請每組派一個代表，或隨機(jī)制定一組同學(xué)，如指定A1、B2、C3、D4、E5同學(xué)代表各組參加下一個場景的集中討論。圍繞課前提出的案例，從理、法、方、藥四個層面，討論分析案例，形成治療思路。其他旁邊的同學(xué)在組內(nèi)討論，并把形成的意見傳遞給本組代表。最后選派一名代表形成一個完整的分析意見。

2.7 教師總結(jié) 繼續(xù)播放視頻下半段——病案的討論分析部分，結(jié)合視頻中主診醫(yī)生的查房意見和同學(xué)們的討論結(jié)果，進(jìn)行分析總結(jié)。

3 討論

Sandwich教學(xué)法以學(xué)生為中心，通過幾個教學(xué)環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣將學(xué)生自學(xué)、討論、分享、反饋等有機(jī)結(jié)合起來。這種設(shè)計使每位學(xué)生必須發(fā)言，增加了上課時的注意力，討論和分享也增強(qiáng)了學(xué)生對知識的吸收、理解和記憶，讓學(xué)生全方位的掌握理論知識[3]。但是，由于討論式當(dāng)場進(jìn)行，且時間有限，加之學(xué)生沒有臨床經(jīng)驗，有可能導(dǎo)致討論的問題較為膚淺，或流于理論，而脫離臨床實際。

案例式教學(xué)法是中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)中的一種重要授課方法，以一個具體的臨床案例，讓學(xué)生對經(jīng)典條文有感性的認(rèn)識，提高學(xué)生的臨證思維能力，促進(jìn)經(jīng)典與臨床的融合。但案例式教學(xué)法講授的主體仍在教師，不能保證每個同學(xué)都積極參與討論。

案例式教學(xué)法與Sandwich教學(xué)法相結(jié)合，模擬了醫(yī)師在臨床中的實際情形，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，寓理論知識于實際案例中，既培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力，又調(diào)動了大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，在相互討論中，更深入理解和運用知識，使經(jīng)典與臨床充分結(jié)合，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的效果。在溝通討論中還能活躍課堂氣氛，提高團(tuán)隊意識，培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)和溝通能力。同時，由于教師課前需要認(rèn)真撰寫教案，精心安排課堂討論，也能極大提高老師的綜合素質(zhì)，做到教學(xué)相長[4]。

教學(xué)結(jié)束后，請同學(xué)們寫下自己的感想和心得，大部分同學(xué)均認(rèn)為案例式與Sandwich相結(jié)合的教學(xué)方法，能加深對條文的理解，真正體會到辨證思考的樂趣。有同學(xué)寫到：“給我親臨實戰(zhàn)的感覺”“給我極大的信心和鼓舞”“整個學(xué)期下來，印象最深的就是瀉心湯”“即使是同一個病人，不同的醫(yī)生從不同角度思考也會開出不同的方，這也是中醫(yī)的魅力所在吧”“讓我體會到了仲景明辨慎思的辨證精神，希望我能將它運用到生活中，讓自己成為一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜恕薄?/p>

但是，案例式結(jié)合Sandwich教學(xué)法也有很多局限性。例如，①對班級人數(shù)有限制，小班教學(xué)較為適合，對大班難以實施。②案例選擇有要求。因為便于引出討論問題，需要選擇較為典型的案例。針對此可以在討論患者時使用拍攝好的模擬案例，而在金魚缸環(huán)節(jié)再使用臨床實際案例。③案例式結(jié)合Sandwich教學(xué)法的耗時較多，思考和討論時間相對有限。針對此，可在課前提前把要討論的問題交給學(xué)生，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)，獨立思考，并可提前查找相關(guān)資料。④容易忽視原文的學(xué)習(xí)。經(jīng)典的學(xué)習(xí)，除了要知道方證的辨證要點外，對原文文法要點、理解記憶也非常重要。針對此，需要老師在小結(jié)時適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生背誦理解原文。⑤目前的教學(xué)評估體系未能全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。案例式教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)方法的教學(xué)效果評價，不應(yīng)局限于對知識的記憶和復(fù)述，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生自我學(xué)習(xí)、自我思考、自我管理的能力。如何制定一種行之有效的評價體系是值得思考的問題。

綜上所述，傷寒論是一部理論與臨床聯(lián)系極其緊密的課程，只有深入理解理論，臨床才不會成為無源之水，只有回歸臨床才能讓條文不再晦澀，而變得生動活潑。案例教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法既能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又能使理論與實踐相結(jié)合，使學(xué)生在分析問題、解答問題中掌握經(jīng)典理論知識，提高臨床思維能力。盡管目前將案例教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法全面引入傷寒論教學(xué)中尚不成熟，但在今后傷寒論教學(xué)乃至中醫(yī)臨床經(jīng)典課程教學(xué)中，案例式教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法值得探索和推廣。

[1]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會，2008，21(3):55-56.

[2]李賽美，陳子康，萬曉剛，等.《傷寒論》多媒體視頻案例教學(xué)問卷調(diào)查與分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，12(26):2547-2548.

[3]趙心華，王慶其，周國琪，等.對內(nèi)經(jīng)選讀課程應(yīng)用“三明治”教學(xué)法的探索與思考[J].中醫(yī)教育，2015，1(34):38-41.

[4]呂銀娟，張智華，黃亞玲，等.Sandwich教學(xué)法在方劑學(xué)教學(xué)中的運用[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，6(13):77-78.