張立志,許能貴,李如良,王琳

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通督調(diào)神針刺法治療中風(fēng)吞咽障礙臨床觀察

張立志1,許能貴1,李如良2,王琳1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院華南針灸研究中心,廣州 510405;2.武警廣東總隊(duì)醫(yī)院,廣州 510507)

觀察通督調(diào)神針刺法治療中風(fēng)吞咽障礙的臨床療效。將60例中風(fēng)吞咽障礙患者,按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例,兩組均予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,對(duì)照組予常規(guī)針刺法治療;治療組采用通督調(diào)神針刺法治療。每星期3次,10次為1個(gè)療程,1個(gè)療程后觀察兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)各指標(biāo)結(jié)果。治療組總有效率為93.3%,與對(duì)照組的66.7%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。治療組和對(duì)照組VFSS顯示,半流質(zhì)食物口腔期通過時(shí)間、咽期延遲時(shí)間、咽期通過時(shí)間的組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),而兩組治療后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。通督調(diào)神針刺法改善中風(fēng)后吞咽障礙的吞咽功能優(yōu)于常規(guī)針刺法治療。

中風(fēng)并發(fā)癥;吞咽障礙;針刺;通督調(diào)神;針?biāo)幉⒂?/p>

吞咽障礙是臨床中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一,西醫(yī)目前主要以基礎(chǔ)治療以及康復(fù)訓(xùn)練為主。通督調(diào)神針法是以許能貴教授為首的科研團(tuán)隊(duì)在多年臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究中探索出的治療缺血性中風(fēng)病的有效方法,在臨床上治療中風(fēng)病及其后遺癥療效顯著[1]。且“通督調(diào)神針刺法治療缺血性中風(fēng)的臨床研究”是廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目[2]。本研究運(yùn)用通督調(diào)神針刺法治療腦卒中后吞咽障礙,并與常規(guī)針刺治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象來自2015年6月至2017年1月在廣東省中醫(yī)院針灸康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中后吞咽障礙住院患者。將60例中風(fēng)吞咽障礙患者,按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組患者性別(c2=0.527,＞0.05)、年齡(=0.211,＞0.05)、病程(=﹣0.849,＞0.05)、Barthel評(píng)分(=﹣0.210,＞0.05)、AMT評(píng)分(=﹣0.239,＞0.05)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第7次神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《中國腦血管病防治指南》[3]。并參照蘇格蘭學(xué)院指南工作組所撰寫指南中關(guān)于腦卒中后吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn),即腦卒中病人不能安全地、不發(fā)生誤吸的情況下經(jīng)口腔運(yùn)送食物或者液體到胃內(nèi),包括口腔準(zhǔn)備期的吞咽障礙,例如咀嚼以及舌頭運(yùn)動(dòng)。并且經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)為Ⅲ級(jí)或以上者。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次單側(cè)或雙側(cè)大腦半球卒中患者,發(fā)病6個(gè)月內(nèi);③意識(shí)清醒,生命體征穩(wěn)定的患者,可到放射科配合檢查者,并簽署知情同意書;④年齡40～85歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①大面積腦梗死有意識(shí)障礙者;②心、腎等臟器嚴(yán)重衰竭患者或病情危重的卒中,生命體征不穩(wěn)定的患者;③與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合,影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管病者;④不配合檢查和治療,依從性差者;⑤患有嚴(yán)重精神疾患,不能配合觀察及治療者。

2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)臨床治療,包括高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的治療以及肢體康復(fù)治療。

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)針刺方法治療。取廉泉、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝。皮膚常規(guī)消毒后,進(jìn)針后行手法得氣,留針30 min。

2.2 治療組

采用通督調(diào)神針法治療。取百會(huì)、大椎、風(fēng)府、廉泉。廉泉穴針尖朝向舌根方向斜刺0.5～0.8寸,使舌根部有較強(qiáng)酸脹針感;百會(huì)穴針尖朝向后方針刺約0.5寸;大椎直刺0.5～0.8寸;針風(fēng)府穴,患者取正坐位,頭微前傾,項(xiàng)部放松,向下頜方向緩慢刺入0.5～0.8寸,不可向上深刺,以免刺入枕骨大孔,傷及延髓,局部有酸脹針感即可,得氣后,針刺手法行平補(bǔ)平瀉法。

兩組均隔日1次,每次留針30 min,連續(xù)治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)

由1名言語治療師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果記錄在病例觀察表上。其中洼田飲水試驗(yàn)[4]可分為Ⅰ級(jí)(能順利地1次將水咽下)、Ⅱ級(jí)(分2次及2次以上,能不嗆咳地咽下)、Ⅲ級(jí)(能1次咽下,但有嗆咳)、Ⅳ級(jí)(分2次及2次以上咽下,但有嗆咳)、Ⅴ級(jí)(頻繁嗆咳,不能全部咽下)。

3.1.2 電視X線透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)

采用西門子公司的R200數(shù)字胃腸X光機(jī)進(jìn)行吞咽造影檢查,檢查前配制10 mL半流質(zhì)食物,檢查時(shí)讓患者分別吞咽食物,檢查過程由一名影像科醫(yī)師操作,言語治療師分別觀察VFSS檢查食物口腔期通過時(shí)間、咽期延遲時(shí)間、咽期通過時(shí)間并記錄。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]中假性球麻痹吞咽障礙療效標(biāo)準(zhǔn),以吞咽障礙改善狀況為療效判定的主要標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈:攝食、吞咽能力正常,飲水無嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅰ級(jí)。

顯效:能基本經(jīng)口進(jìn)食,飲水偶有嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅱ級(jí)或治療后提高3級(jí)。

有效:能部分經(jīng)口進(jìn)食,飲水嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅲ級(jí),或治療后提高2級(jí)。

無效:治療后病情無明顯變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療結(jié)束后,將病例觀察表中所收集的數(shù)據(jù)資料以雙人雙錄的形式錄入計(jì)算機(jī),使用SPSS21.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理并統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組內(nèi)自身前后比較采用配對(duì)樣本檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以上各檢驗(yàn)水平均取a=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為93.3%,與對(duì)照組的66.7%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后半流質(zhì)VFSS指標(biāo)比較

兩組患者治療前半流質(zhì)VFSS各指標(biāo)經(jīng)兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組中風(fēng)吞咽障礙患者半流質(zhì)食物口腔期通過時(shí)間、咽期延遲時(shí)間、咽期通過時(shí)間的組內(nèi)配對(duì)檢驗(yàn)示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),而兩組治療后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),在降低中風(fēng)吞咽障礙患者食物口腔期通過時(shí)間方面,治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后半流質(zhì)VFSS指標(biāo)比較 (±s,s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

中風(fēng),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為腦卒中[6],而吞咽障礙是其常見的并發(fā)癥之一,約有14%～71%患者伴發(fā)吞咽困難[7-9]。嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的并發(fā)癥[10-12]。大量臨床實(shí)踐證實(shí),針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙療效顯著[13-15],依據(jù)中風(fēng)后吞咽障礙的臨床表現(xiàn),該病當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”“噎膈”“喑痱”“中風(fēng)”等范疇[16-18]。早在《素問·脈解》中就有此病的論述:“內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者,厥也?！?/p>

《素問·生氣通天論》:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！蓖ㄕ{(diào)督脈對(duì)腦及各臟腑功能均有一定的作用。督脈不僅在循行路線上與腦直接相連,而且在生理功能和病理變化方面也有密切的聯(lián)系。筆者認(rèn)為現(xiàn)代神經(jīng)醫(yī)學(xué)中皮質(zhì)脊髓束與督脈在項(xiàng)背部的循行密切相關(guān),而皮質(zhì)腦干束是督脈在頭面部的主要實(shí)質(zhì)內(nèi)容,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了督脈與腦的關(guān)系[19]。張峰[1]運(yùn)用通督調(diào)神針刺法治療缺血性中風(fēng)失語癥患者,發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺法對(duì)于治療缺血性中風(fēng)失語癥具有顯著的療效。無論是在改善患者的神經(jīng)功能、肢體功能方面,還是在改善患者語言能力方面,通督調(diào)神針刺法都表現(xiàn)出非常滿意的治療效果。該療法是臨床治療缺血性中風(fēng)失語癥的一種規(guī)范的針灸療法。

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺法對(duì)腦缺血后大腦有可塑性的促進(jìn)作用[20]。腦可塑性是指大腦的結(jié)構(gòu)和功能可以為外界環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)所修飾,包括結(jié)構(gòu)可塑性和功能可塑性。盡管在一定時(shí)期內(nèi)卒中的神經(jīng)功能缺損可有不同程度的自行改善,但目前認(rèn)為殘存腦組織的可塑性發(fā)揮了重要作用[21]。通督調(diào)神針刺法對(duì)腦缺血后大腦可塑性作用機(jī)制主要是通過電針可迅速調(diào)節(jié)缺血區(qū)腦細(xì)胞內(nèi)的Ca2﹢含量,抑制胞內(nèi)Ca2﹢超載,從而保護(hù)腦缺血后繼發(fā)神經(jīng)元的損傷[22]。因此提出了“針刺調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)是通督調(diào)神針刺法對(duì)腦缺血后大腦可塑性作用的主要機(jī)制”的觀點(diǎn)[23]。有研究[24]表明通過針刺廉泉穴可對(duì)孤束核吞咽相關(guān)神經(jīng)元放電產(chǎn)生影響進(jìn)而誘發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng),針刺風(fēng)府穴可激活孤束核吞咽相關(guān)神經(jīng)元。

目前國內(nèi)對(duì)吞咽障礙的臨床評(píng)估較多采用VFSS、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)。其中VFSS常被認(rèn)為是評(píng)估吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”,是診斷吞咽障礙首選的方法[25]。本研究運(yùn)用以上評(píng)估方法對(duì)中風(fēng)吞咽障礙患者進(jìn)行評(píng)估,具有較高的信度和效度。本研究顯示,通督調(diào)神針刺法對(duì)中風(fēng)吞咽障礙有較好的改善作用,且療效較優(yōu)于普通針刺,應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究和應(yīng)用。

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Clinical Observation ofNeedling in Treating Post-stroke Deglutition Disorders

-1,-1,-2,1.

1.-,-,,510405,; 2.’,ngzhou 510507,

To observe the clinical efficacy ofneedling (unblocking the Governor Vessel and regulating the mind) in treating post-stroke deglutition disorders.Sixty patients with post-stroke deglutition disorders were randomized into a treatment group and a control group by the random number table, 30 cases each. In addition to the conventional neurological treatment, the control group was given ordinary acupuncture, and the treatment group was givenneedling, 3 times a week, 10 sessions as a treatment course. The Water Swallowing Test (WST) and Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) were observed in the two groups before and after 1 course of treatment.The total effective rate was 93.3% in the treatment group, significantly superior to 66.7% in the control group (＜0.05). The VFSS showed that the intra-group differences were statistically significant in comparing oral transit, pharyngeal retention and pharyngeal transit of semi-fluid food in both treatment and control groups by the paired-test (＜0.05), and the between-group differences after the treatment were also statistically significant (＜0.05).needling can produce a more significant efficacy in improving the swallowing function in post-stroke dysphasia compared to ordinary acupuncture.

Stroke; Deglutition disorders; Acupuncture;;Acupuncture medication combined

1005-0957(2018)02-0140-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0140

國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(81230088);廣東省青年創(chuàng)新人才項(xiàng)目(2016KQNCX027)

張立志(1991—),男,2015級(jí)碩士生,Email:1747567859@qq.com

許能貴(1964—),男,教授,博士生導(dǎo)師,Email:ngxu8018@gzhtcm.edu.cn

2017-07-25