陳新新,張世正,宋成城,林菲菲,黃建平

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針灸治療帕金森病非運(yùn)動癥狀的臨床研究

陳新新1,張世正1,宋成城1,林菲菲1,黃建平2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院,溫州 325000;2.浙江省溫州中心醫(yī)院,溫州 325000)

帕金森病(Parkinson Disease,PD)是一種由a-突觸核蛋白病變導(dǎo)致的神經(jīng)退化疾病,全球約八百萬的患者深受影響,表現(xiàn)為一系列進(jìn)行性的運(yùn)動與非運(yùn)動癥狀?，F(xiàn)隨著對PD的認(rèn)知逐步加深,靜止性震顫為主的運(yùn)動癥狀并不是PD唯一表現(xiàn),許多非運(yùn)動癥狀如自主神經(jīng)癥狀、精神癥狀、感覺異常等也是PD重要的臨床表現(xiàn)。并且可以早于非運(yùn)動癥狀出現(xiàn),非運(yùn)動癥狀對患者生活的影響往往不亞于運(yùn)動癥狀,其復(fù)雜多變的臨床癥候群遠(yuǎn)比運(yùn)動癥狀要復(fù)雜得多,其臨床治療也更加棘手,而傳統(tǒng)的抗PD藥物如左旋多巴等往往收效甚微。目前臨床研究中,針灸治療PD非運(yùn)動癥狀上有一定的效果,這對于擴(kuò)展治療PD的途徑有很大的幫助。

帕金森病;針灸療法;非運(yùn)動癥狀;綜述文獻(xiàn)

研究發(fā)現(xiàn)帕金森病(Parkinson Disease,PD)的非運(yùn)動癥狀,如抑郁、焦慮、疼痛等早期發(fā)生率為21%[1-3],而于疾病進(jìn)展大約7年后其發(fā)生率則高達(dá)88%[4-5]。近年來在治療PD非運(yùn)動癥狀上,主要運(yùn)用的是針對各種單一的非運(yùn)動癥狀的藥物治療,而藥物的副反應(yīng)可能會影響其他非運(yùn)動癥狀,或者加重PD的運(yùn)動癥狀[6],這對患者的生活質(zhì)量有很大的影響。在廣泛的臨床運(yùn)用中,針灸作為輔助治療PD非運(yùn)動癥狀的方法,因其良好的安全性、耐受性及輕微副反應(yīng)的治療特點(diǎn),已經(jīng)越來越受到公眾和醫(yī)療專業(yè)人員的歡迎[4,7-8]。

1 情緒障礙(emotional disorder)

抑郁、焦慮是PD情緒障礙最常見的癥狀,與5-羥色胺、去甲腎上腺素水平和腦中多巴胺能神經(jīng)能傳遞改變相關(guān)[9-11],大約17%～50%的PD患者患有抑郁[12],而焦慮的發(fā)病率為5%～69%,兩者共病率約為14%,情緒障礙使患者感到悲傷、易怒或失去活動興趣等[13]。目前,臨床上針灸輔助治療PD伴抑郁、焦慮等情緒障礙的治療效果仍有爭議。Zhuang X等[14]在維持原有PD治療方案基礎(chǔ)上針刺“雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱以及啞門”等顱底七穴,對于PD患者抑郁有較明顯的改善。周莎[15]的試驗結(jié)果也證明針刺顱底七穴對于PD患者精神及情緒有明顯的治療效果。而在焦慮的治療上,Chen FP等[16]證明針刺百會、風(fēng)池、曲池、手三里等穴位可以緩解患者焦慮等情緒。多方面來看針灸對抑郁、焦慮情緒的治療效果在許多臨床試驗中得到肯定[17-21],但仍有其他臨床試驗未能得出治療效果的陽性結(jié)論[4],其結(jié)論偏差可能取決于針灸取穴或情緒障礙的嚴(yán)重程度等。不過,值得注意的是針灸在非PD抑郁的治療效果已然得到了肯定[22]。

2 睡眠障礙(sleep disorders)

PD睡眠障礙包括快速動眼睡眠行為障礙、日間睡眠過多、失眠等,約50%PD患者伴有睡眠過度、白天嗜睡、失眠,更常見于晚期PD[23-25]。其影響因素較多,如PD多巴胺能神經(jīng)元變性累及藍(lán)斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),或由于多巴胺能藥物的大劑量、長期使用而造成睡眠障礙等[26]。目前針灸治療失眠的有效性已得到了普遍的認(rèn)可[27-29],而對PD睡眠障礙研究正不斷地拓展。黃娜等[30]通過頭針治療增加PD患者腦部血供、調(diào)和人體陰陽平衡,從而改善PD患者夜間睡眠狀態(tài),Shulman LM等[4]的研究發(fā)現(xiàn)85%PD患者接受針灸治療后有較好的睡眠改善。在動物研究中,證實(shí)針刺可增加下丘腦神經(jīng)元中的GABA水平和升高GABA(A)受體的表達(dá)能力從而改善睡眠[31]。所以,針灸治療PD夜間失眠的治療手段正逐漸成熟,其微小的副反應(yīng)被大多數(shù)患者所接受。

3 自主神經(jīng)功能障礙(autonomic dysfunction)

自主神經(jīng)功能障礙是PD發(fā)生率(87.5%)最高的非運(yùn)動癥狀,并且涉及胃腸道功能障礙、膀胱功能障礙、性功能障礙、心血管系統(tǒng)障礙等多個系統(tǒng)[32-34],可貫穿于PD的始終。

3.1 胃腸功能障礙

胃腸功能障礙包括便秘、吞咽困難、惡心及腹脹等,其中便秘是最常見的自主神經(jīng)功能癥狀,而30%～82%PD患者存在不同程度的吞咽困難[35]。其機(jī)制可由多巴胺能神經(jīng)元變性導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂,影響食管及肛門括約肌功能,或因多巴胺受體激動劑、抗膽堿能藥治療后產(chǎn)生的副反應(yīng)等[36]。針刺可以通過激活孤束核、迷走神經(jīng)背運(yùn)動核及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì),來調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)之間的平衡,以達(dá)到緩解便秘、惡心及消化不良等癥狀[36],而不誘發(fā)其他任何不良反應(yīng)。并且能夠通過提高腦內(nèi)多巴胺含量、興奮多巴胺神經(jīng)元來恢復(fù)患者吞咽功能,其效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療[37]。另配合其他非藥物治療包括合理飲食搭配、調(diào)節(jié)生活方式和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等可減少便秘、腹脹等胃腸道障礙[38]。

3.2 膀胱功能障礙

膀胱功能障礙的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿,是最常見的自主神經(jīng)功能障礙之一,其發(fā)生率約為55%～80%,且在疾病的早期即可出現(xiàn),并隨疾病的發(fā)展逐漸加重。與運(yùn)動障礙相反,骨盆自主神經(jīng)功能障礙通常對左旋多巴治療無反應(yīng),其病理主要通過改變多巴胺-基底神經(jīng)節(jié)回路,引起逼尿肌的過度活動[39]。目前對于PD膀胱功能障礙并無特效藥物,主要使用抗膽堿能藥物為主要治療手段,另外A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點(diǎn)注射近年來逐漸興起,但抗膽堿能藥物或造成認(rèn)知功能障礙,需要謹(jǐn)慎使用;而A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點(diǎn)注射雖對嚴(yán)重的逼尿肌不穩(wěn)定具有療效,但仍需更多臨床長期觀察[40]。一項針灸作為輔助治療PD伴膀胱過度活動綜合的研究表明,針灸結(jié)合藥物治療組的尿功能明顯優(yōu)于單純用藥組,針刺明顯改善了24 h平均排尿率、尿失禁率及平均尿量[41],而無明顯的副反應(yīng)。

3.3 性功能障礙

性欲減退與性行為改變是PD性功能障礙的主要表現(xiàn),男性主要癥狀為勃起功能障礙、射精困難等,而女性主要表現(xiàn)為高潮頻率降低、性欲減退等。其發(fā)病機(jī)制可能與多巴胺能神經(jīng)元的變性影響中樞系統(tǒng)的性喚起、性交反射功能有關(guān)[42]。臨床上用口服枸櫞酸西地那非治療勃起障礙或阿樸嗎啡增強(qiáng)催產(chǎn)素神經(jīng)元的活性來影響陰莖勃起的功能。目前針灸治療勃起功能障礙、早發(fā)性射精、不射精癥等已得到臨床認(rèn)可,曾志華等[43]認(rèn)為“心脾損抑”“命門火衰”是性功能障礙的主要原因,故針刺命門、關(guān)元、中極、次髎等穴,補(bǔ)其不足、瀉其有余,從而增強(qiáng)臟腑機(jī)能,改善性功能。另需關(guān)注的是,有學(xué)者認(rèn)為抑郁與性功能障礙密切相關(guān),可導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂,加重性功能障礙程度,而性功能障礙又可導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁癥狀,形成惡性循環(huán)[44]。

3.4 心血管功能障礙

有研究認(rèn)為導(dǎo)致心血管功能障礙的原因是a突觸核蛋白的變異可引起心血管自主神經(jīng)功能紊亂,從而產(chǎn)生體位性低血壓及臥位高血壓等癥狀,且多巴胺替代藥物的使用又可能導(dǎo)致該癥狀的加重[44]。現(xiàn)代臨床治療大多推薦氟氫可的松、血管收縮劑米多君等藥物治療,或增加水和鹽的攝入、使用彈力襪子、抬高頭位等輔助方法治療。而目前臨床研究針灸治療PD伴發(fā)體位性低血壓、臥位高血壓的研究尚不完善,需要進(jìn)一步探索。

4 認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment)

目前認(rèn)為PD患者的認(rèn)知功能在發(fā)病1年后開始緩慢減退,20%～57%PD患者在確診后3～5年內(nèi)出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙[45]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,但有學(xué)者認(rèn)為與額葉-紋狀體環(huán)路損傷,導(dǎo)致多巴胺系統(tǒng)功能低下有關(guān)[46]。目前臨床上大多使用膽堿酯酶抑制劑、促進(jìn)腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)等方法治療認(rèn)知功能障礙,且臨床研究中非PD認(rèn)知功能的針灸治療效果已得到肯定[47-50],但針灸治療PD認(rèn)知功能障礙的臨床研究尚不充足。張麗娟[51]使用電針中度刺激百會、灸神闕結(jié)合中藥及鹽酸多奈哌齊治療PD認(rèn)知功能障礙,針灸在此中西醫(yī)結(jié)合治療方法中與對照組相比有明顯的差異性,目前針灸治療PD認(rèn)知功能障礙仍需更多大樣本臨床研究。

5 疼痛(pain)

疼痛可能是由于多巴胺與其他單胺類神經(jīng)遞質(zhì),如去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)紊亂引起,其抑制和興奮通路的相互作用導(dǎo)致了肌張力障礙從而引起骨骼肌疼痛[52]。目前西醫(yī)治療PD引起的疼痛主要使用多巴胺能藥物、多巴胺激動劑來緩解肌張力障礙,或使用對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥物及抗焦慮、抑郁藥緩解疼痛。也有研究表明[53],肉毒桿菌毒素可治療肌張力障礙,其研究中2/3的患者注射部位疼痛明顯緩解。但長期藥物治療易造成胃腸道功能紊亂等副反應(yīng),且目前肉毒素治療手段尚不成熟,另外腦深部電刺激等手術(shù)治療風(fēng)險高、成本極大而受益不穩(wěn)定。而針灸在千年前已經(jīng)作為減輕疼痛的非藥物治療方法,幾乎可以治療各種性質(zhì)的疼痛,但是由于針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不明確,在一定程度上限制了應(yīng)用。李連潔[54]認(rèn)為氣血運(yùn)行障礙是疼痛的病理基礎(chǔ),疼痛是氣血運(yùn)行障礙的外在表現(xiàn),可以作為針灸治療PD疼痛的辨證依據(jù),且這種治療手段沒有報告嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

6 針灸治療PD的評價與展望

針灸對緩解抑郁、便秘、失眠等非運(yùn)動癥狀有很好的治療效果,除此之外,臨床上針灸治療PD運(yùn)動癥狀已受到肯定,能夠在一定程度上延緩病情進(jìn)展。西藥治療PD,雖可在一定時間內(nèi)緩解患者震顫、姿勢步態(tài)障礙等癥狀,但極易產(chǎn)生副反應(yīng),并在后期需不斷地增加藥物劑量。且對于非運(yùn)動癥狀的治療,長期的藥物使用可能會導(dǎo)致其他非運(yùn)動癥狀的產(chǎn)生(如三環(huán)類抗抑郁藥有抗膽堿作用,長期用藥可能會加重早期PD患者的認(rèn)知障礙等[6])。而針灸治療對PD運(yùn)動及非運(yùn)動癥狀都有較好的治療效果,且具有雙向調(diào)節(jié)作用,能夠在改善癥狀、減少西藥用量的同時,增強(qiáng)體質(zhì)及提高抗病能力[55];且無明顯的副反應(yīng),這使針灸可作為長期的治療手段。從近年來的臨床研究看,針灸在非運(yùn)動癥狀治療中從單一的針刺、電針治療到針?biāo)帯⑨樋到Y(jié)合等綜合應(yīng)用,不斷地拓展其使用方法,顯示著針灸在這一領(lǐng)域的治療前景。如今針灸治療大都缺乏系統(tǒng)的治療標(biāo)準(zhǔn),復(fù)雜的取穴及針刺手法都會影響療效評定標(biāo)準(zhǔn)。因此,在今后的治療中,針灸應(yīng)更好地規(guī)范運(yùn)用手段,療效的評價標(biāo)準(zhǔn),并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行大樣本的系統(tǒng)研究,使結(jié)論不斷科學(xué)化。

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Clinical Study on Acupuncture Treatment for Parkinson's Non-motor Symptoms

-1,-1,-1,-1,-2.

1.,325000,; 2.,325000,

Parkinson disease (PD) is a neurodegenerative disorder resulting from alpha-synuclein lesions, which affects about eight million patients over the world. PD is manifested in progressive motor and non-motor symptoms. With understanding of PD gradually deepened, motor symptoms mainly manifested in resting tremor are not the only manifestations of PD. Clinically many non-motor symptoms such as autonomic nervous symptoms, mental symptoms and paresthesia are also the important manifestations of PD and can appear earlier than motor symptoms. The effect of the non-motor symptoms on the patients’ life is often not less than that of the motor symptoms. Clinically the changeable non-motor symptoms are far more complex and more difficult to treat than the motor symptoms. Conventional anti-PD drugs such as levodopa have little effect on the non-motor symptoms. Present clinical studies have showed that acupuncture has a certain therapeutic effect on the non-motor symptoms of PD. This provides important help for expanding the way to treat PD.

Parkinson disease; Acupuncture therapy; Non-motor symptoms;Review

1005-0957(2018)02-0248-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0248

浙江省自然科學(xué)基金項目(LY14H280002)

陳新新(1992—),男,住院醫(yī)師,Email:3788237687@qq.com

黃建平(1967—),男,主任醫(yī)師,Email:dr.hjp@163.com

2017-05-20