□ 顧 昕

中國政府部門的組織調(diào)整，是行政體制改革中最能引起廣泛關(guān)注的一個話題。其中，推進“大部制”，即將原來分散在兩個甚至更多政府部門的職能劃歸一個部門，并且將這些政府部門中的相關(guān)職能機構(gòu)合并成一個新的部門，更能引起熱議。在中國政府全力推進新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱“新醫(yī)改”)的過程中，醫(yī)療領(lǐng)域“九龍治水”式多部門公共治理格局一直受到詬病，通過“大部制”改革以解決這一問題的呼聲多年來不絕于耳。

2006年，《中國改革報》記者援引衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所衛(wèi)生政策研究室主任石光教授的見解指出，醫(yī)療行政管理涉及到14個政府部門，客觀上形成了部門利益分割、相互掣肘、各自為政、缺乏協(xié)調(diào)的局面。*方明：《醫(yī)療改革：14 個部門需要協(xié)調(diào)》，《中國改革報》，2006年10月24日。推進醫(yī)療衛(wèi)生或健康“大部制”，*李海楠：《衛(wèi)生部提議“大健康部” 大部制改革呼聲再起》，《中國經(jīng)濟時報》，2012年8月22日?；蚪M建一個新的國家健康委員會，*李玲：《醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革從哪兒“開刀”》，《人民論壇·學(xué)術(shù)前沿》，2010年第6期。被衛(wèi)生部及其咨詢專家視為解決多部門協(xié)調(diào)不力問題的不二選擇。*譚暢：《把脈醫(yī)改：應(yīng)該建立醫(yī)療衛(wèi)生大部制——專訪國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會、北大中國經(jīng)濟研究中心教授李玲》，《小康》，2011年11月。2012年，衛(wèi)生部發(fā)布了《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》，其中提出，人民健康涉及多個部委，但由于政出多門，既不利于提高工作效率，也不利于問責(zé)制的落實。例如，農(nóng)村婦幼保健實際涉及計劃生育、衛(wèi)生行政、疾病預(yù)防控制、教育、環(huán)境等多個部門，但是這些部門之間并沒有合作的機制。因此，涉及人民健康的若干職能相近的部門，可考慮逐步合并，建立國家健康福利部或國家健康委員會，包括衛(wèi)生、醫(yī)療保障、計劃生育、環(huán)境保護、體育運動等部門。*陳之秀：《組建“大健康部”勢在必行》，《保健時報》，2012年8月30日。

由于牽涉面太廣，醫(yī)療大部制在中央政府層面迄今為止尚未變成現(xiàn)實，但在地方政府層級，這一組織變革動向在2016至2017年間成為引人矚目的潮流。2016年7月18日，福建省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于成立省醫(yī)療保障管理委員會的通知》(閩政辦〔2016〕117號)，宣布成立省醫(yī)療保障管理委員會；*文件文本，參見福建省人民政府官網(wǎng)：http://www.fujian.gov.cn/zc/zxwj/szfbgtwj/201607/t20160726_1203945.htm。9月28日，委員會下設(shè)的“省醫(yī)保辦”正式成立，掛靠在省財政廳，獨立運作。這一改革，被許多媒體稱為“醫(yī)改風(fēng)暴”。福建醫(yī)保委及其日常辦公機構(gòu)醫(yī)保辦名義上為醫(yī)保管理機構(gòu)，實則不然，而是一個整合了醫(yī)療保險、價格制定、招標采購等多部門職能的綜合治理機構(gòu)，因此，被認為是終結(jié)了“九龍治水”的組織創(chuàng)新之舉。*朱銘來：《終結(jié)“九龍治水”》，《中國衛(wèi)生》，2016年第11期。

媒體廣泛報道，2017年9月，海南省機構(gòu)編制委員會發(fā)布文件，將把人社、衛(wèi)生計生、民政、物價承擔(dān)有關(guān)醫(yī)療保障職責(zé)合并，設(shè)立海南省醫(yī)療保障管理局，核定行政編制18名，從省人社廳連人帶編劃轉(zhuǎn)7名、省衛(wèi)生計生委6名、省物價局1名、省民政廳1名，另新增3名。*參見搜狐網(wǎng)的報道：《重磅！海南將設(shè)立醫(yī)療保障管理局》(2017年9月16日)，http://www.sohu.com/a/192401880_739335；新華網(wǎng)的報道：《海南將設(shè)醫(yī)療保障管理局》(2017年9月26日)，http://m.xinhuanet.com/health/2017-09/26/c_1121723368.htm。對于報道所涉及的文件，筆者截止到寫作此文之時(2017年12月10日)在海南省機構(gòu)編制網(wǎng)上尚沒有找到正式發(fā)布的跡象。2017年10月11日，安徽省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于成立 省醫(yī)療保障管理委員會及其辦公室的通知》(皖政辦秘〔2017〕258號)，設(shè)立醫(yī)療保障委員會，合并發(fā)改委、財政廳、衛(wèi)計委、人社廳、民政廳、藥監(jiān)局、物價局、保監(jiān)局8部委的相關(guān)職能，并下設(shè)醫(yī)保辦。*文件文本，參見安徽省人民政府官網(wǎng)：http://xxgk.ah.gov.cn/UserData/DocHtml/731/2017/10/11/179894796159.html。

然而，正如所有的現(xiàn)在改革措施一樣，大部制改革也一向是爭議的焦點。爭議點有二：其一，大部制能否解決跨部門協(xié)調(diào)不力令人懷疑，*朱恒鵬：《“一龍治水”就能解決扯皮問題？想多了！》，http://www.sohu.com/a/202466537_467288。這需要假定，在高行政層次無法協(xié)調(diào)的跨部門管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€低行政層次的部門內(nèi)跨廳局管理，協(xié)調(diào)難題就能迎刃而解；其二，健康大部制的實質(zhì)是將所有涉及醫(yī)療的公共管理，從資金籌集、資源配置、服務(wù)提供到要素提供(藥品等)，統(tǒng)一納入到集中化的行政管理體系之中，*唐均：《“新”新醫(yī)改：一統(tǒng)天下就能萬事大吉嗎》，《中國醫(yī)療保險》，2017年第1期。但公共管理的變革之道究竟是否意味著行政化管理的一統(tǒng)天下？*朱恒鵬：《行政集權(quán)思路需向公共服務(wù)理念轉(zhuǎn)變》，《中國醫(yī)療保險》，2017年第11期。此文標題更換為注釋9中所示，經(jīng)自媒體和網(wǎng)絡(luò)媒體轉(zhuǎn)發(fā)后，贏得了很高的閱讀量。實際上，政府內(nèi)部跨部門協(xié)調(diào)不力是一個全球性的難題，單靠機構(gòu)合并形成大部制并不能解決這一問題，至于如何解決這一問題，需要另行發(fā)展相關(guān)的理論和實踐，限于篇幅，本文暫且擱置。*Eugene Bardach，Getting Agencies to Work Together:The Practice and Theory of Managerial Craftsmanship.Washington，DC.:The Brookings Institution,1998；Russell M.Linden，Working across Boundaries:Making Collaboration Work in Government and Nonprofit Organizations.San Francisco:Jossey-Bass，2002.對于本文來說，問題的關(guān)鍵不在于大部制是否能有助于克服政府跨部門的協(xié)調(diào)不力，而在于政府職能的轉(zhuǎn)型。

毫無疑問，政府職能轉(zhuǎn)型是國家治理體系現(xiàn)代化的核心，這已經(jīng)成為公共政策的共識之一，載入了執(zhí)政黨和各級政府的政策文件之中。推進政府職能轉(zhuǎn)型的要害，在于通過“放管服”打通改革的“經(jīng)脈”，其要害在于政府行政管理機構(gòu)與被管機構(gòu)的關(guān)系，而被管機構(gòu)包括公立機構(gòu)(事業(yè)單位)。就新醫(yī)改而言，政府職能轉(zhuǎn)型的重點在于衛(wèi)生行政部門從公立醫(yī)療機構(gòu)的行政管理者轉(zhuǎn)變?yōu)槿袠I(yè)的監(jiān)管者，改革的原則在于“管辦分開”，讓絕大多數(shù)公立醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生行政部門脫離上下級行政隸屬關(guān)系。唯有在落實“管辦分開”的前提下，健康大部制才能在國家治理體系現(xiàn)代化的背景下，成為醫(yī)療供給側(cè)改革的組織保障。相反，沒有“管辦分開”的“大部制”改革，意味著國家治理體系重走再行政化的老路，倒退到計劃經(jīng)濟時代“一統(tǒng)就死”的泥潭之中。

中國新醫(yī)改的目標是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。其中，通過社會醫(yī)療保險體系的建設(shè)走向全民醫(yī)保，實現(xiàn)人人有病能醫(yī)的目標，是打開醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會公益性大門的一把鑰匙。*顧昕：《新醫(yī)改的公益性路徑》，云南教育出版社2013年版，第20-24頁。走向全民醫(yī)保的需求側(cè)改革早在2007年就已經(jīng)起步，在既有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)的基礎(chǔ)上新設(shè)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)，形成了社會醫(yī)療保險體系，并在2012年基本上實現(xiàn)了人口全覆蓋。*Hao Yu，“Universal health insurance coverage for 1.3 billion people:What accounts for China’s success?” Health Policy，Vol.119，No.9(2015)，pp.1145-1152.隨著醫(yī)療保險籌資水平和支付水平的提高，民眾看病治病的經(jīng)濟風(fēng)險得到了一定的分攤，“看病貴”的問題有所緩解。

然而，要解決“看病難”的問題，還必須在醫(yī)療“供給側(cè)改革”上下功夫。供給側(cè)改革的核心在于去行政化。中國絕大多數(shù)具有一定規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)(尤其是醫(yī)院)都是公立的，其中絕大多數(shù)又隸屬于衛(wèi)生行政部門，形成了等級化、行政化的事業(yè)單位體制。然而，政府撥款在這些公立醫(yī)院的運營費用中僅占很小的比重。政府既辦又管，但是卻辦不了、管不好。公立醫(yī)院名義上是法人，但法人治理結(jié)構(gòu)沒有建立起來。

由于行政化的體制，整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理和監(jiān)管體系無法理順。由于管辦不分，在很多情況下，行政管理代替了監(jiān)管，導(dǎo)致行政管理者往往對行政下屬的違規(guī)行為采取隱瞞、包庇以及大事化小、小事化了的施政態(tài)度。由于管辦不分，衛(wèi)生行政部門自然也就無法成為全行業(yè)的監(jiān)管者。

最后，還是由于管辦不分，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)行政管理體系支離破碎。多部門治理的格局固然能造就一定的制衡，但在更多的情況下卻導(dǎo)致政策制定與實施的相互掣肘，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)造成了諸多不利的影響。

早在2007年10月頒布的中國共產(chǎn)黨十七大報告中，“管辦分開”就被列為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的四項基本原則之一，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共管理變革指明了出路。2009年3月，作為“四分開原則”之一，“管辦分開”又載入了新醫(yī)改方案，即《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，并明確提出要“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”，同時還要“穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改制的試點，適度降低公立醫(yī)院比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進、共同發(fā)展的格局”。*《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，人民出版社2009年版，第12-13、16頁。這顯示，在國家醫(yī)療政策的層面，法人化與民營化成為公立醫(yī)院改革的并轡之舉。

2013年11月頒布的中共中央十八屆三中全會決定，即《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“推動公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化”，“建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)，推進有條件的事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)或社會組織”，并重申“社會資本”可以“多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”，*《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，人民出版社2013年版，第18、48-49頁。從而將公立醫(yī)院法人化和民營化改革納入到事業(yè)單位去行政化改革的總體框架之中。正如十一屆三中全會一樣，十八屆三中全會必將成為中國改革思想史上的一個里程碑。但是，十八屆三中全會能否成為中國改革史上的一個里程碑，取決于去行政化能否落實在醫(yī)療、教育、文化等領(lǐng)域的改革實踐之中。

一、走向去行政化：健全公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院表面上看趨向市場化，實則依然是高度行政化。在組織上，大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機構(gòu)。截止到2015年底，中國共有27587家醫(yī)院，其中公立醫(yī)院13069家；在這些公立醫(yī)院中，政府辦醫(yī)院9651家，其中8597家系衛(wèi)生行政部門所屬，占政府辦醫(yī)院的89.1%，全部公立醫(yī)院的65.8%。*國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編：《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2015年版，第6、10頁。

落實“管辦分開”原則的第一要務(wù)就是行政脫鉤，即讓公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，建立和健全其法人治理結(jié)構(gòu)。這就是去行政化的要義。目前，公立醫(yī)院依然處于高度行政化的事業(yè)單位舊體制中，但在運行上又處在市場化狀態(tài)，即一方面其運營高度依賴于市場營收，而另一方面其運營決策和行為受到多方、多重行政力量的主宰，其所處的市場環(huán)境(尤其是價格體系)也受到政府的嚴格管制。*顧昕：《行政型市場化與中國公立醫(yī)院的改革》，《公共行政評論》，2011年第3期。行政化與市場化的怪異組合，即行政型市場化，嚴重扭曲了公立醫(yī)院的行為，致使它們一方面社會公益性淡化，另一方面又缺乏正常發(fā)展壯大的市場空間。

行政化的事業(yè)單位體制是計劃體制的遺產(chǎn)之一。事業(yè)單位由國家辦、國家管。在實行計劃體制的國家，事業(yè)單位是唯一的公共服務(wù)提供者，而民辦非營利性組織基本上不存在。從財務(wù)的角度來看，每一個事業(yè)單位都是其所隸屬行政系統(tǒng)中的一個預(yù)算單位。因此，國際文獻常常把蘇聯(lián)、東歐、亞洲等計劃體制中諸如大學(xué)、醫(yī)院、劇院、博物館之類的公立機構(gòu)稱為“預(yù)算單位”(budgetary units)。*雅諾什·科爾奈：《社會主義體制：共產(chǎn)主義政治經(jīng)濟學(xué)》，中央編譯出版社2007年版，第70頁。

在市場經(jīng)濟體系中，同樣存在公立機構(gòu)，但大多數(shù)物品或服務(wù)，可以通過營利性組織或非營利性(慈善)組織來提供，而在市場失靈和社會(慈善)失靈之時才由政府出面組建公立機構(gòu)直接提供物品或服務(wù)。值得注意的是，哪怕是存在市場失靈和社會失靈，哪怕政府干預(yù)在此有了正當?shù)睦頁?jù)，也不一定必然要求政府直接提供服務(wù)。在市場經(jīng)濟體系中，政府可以以多種身份，例如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調(diào)控者、信貸者、擔(dān)保者、規(guī)劃者、監(jiān)管者甚至道德勸說者的角色，參與到市場活動之中。*Murray L.Weidenbaum，Business，Government，and the Public.4th edition，Enlewood Cliffs，NJ.:Prentice Hall，1990，pp.10-15.就醫(yī)療服務(wù)而言，除了直接提供之外，政府扮演保險者和監(jiān)管者的角色更為恰當，也更為緊迫。將政府干預(yù)市場的不同方式分開，尤其是把政府提供和政府購買分開，是公共管理改革的基本思路之一。*Christopher Pollitt and Geert Bouckaert,Public Management Reform:A Comparative Analysis─ New Public Management，Governance，and the Neo-Weberian State.3rd edition,Oxford:Oxford University Press,p.317.可以說，更多地推進政府購買，減少政府直接提供，是全球性公共管理變革的大趨勢之一。

再退一步說，哪怕政府直接提供是必要的，公立機構(gòu)也沒有必要采用等級化、行政化的事業(yè)單位體系。事實上，世界上所有發(fā)達的市場經(jīng)濟體中都有各種各樣的公立機構(gòu)，大多數(shù)公立組織均具有較大的自主性，有些走向了法人化。在組織和治理結(jié)構(gòu)上，法人化的公立機構(gòu)同民辦非營利性組織沒有多大區(qū)別，只不過前者的出資者以及相應(yīng)的政府理事來自公共部門而已。*Per Lagreid and Koen Verhoest，Governance of Public Sector Organizations:Proliferation，Autonomy and Performance.Basingstoke，UK.:Palgrave Macmillan，2010.相應(yīng)地，世界上所有發(fā)達的市場經(jīng)濟體中都有公立醫(yī)院，而且公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)都占據(jù)重要的地位，但在其公立醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)中，行政化模式固然存在，但卻并非主流。公立醫(yī)院的組織和制度模式固然呈現(xiàn)多樣化，但其共同特征在于公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門并沒有行政隸屬關(guān)系，僅有個別例外。*Martin McKee and Judith Healy，“Investing in hospitals”，in Martin McKee and Judith Healy (eds.)，Hospitals in a Changing Europe.Buckingham:Open University Press，2002，pp.122-123.

公立醫(yī)院的存在及其在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)重要甚至主宰性地位，這一點并非中國特色，而中國的特色在于公立醫(yī)院在高度行政化的事業(yè)單位體系中組織起來。由于等級化、行政化的組織特色，中國的事業(yè)單位體制弊端重重，其改革正成為中國國家治理體系變革的重點之一，公立醫(yī)院的改革自然不能例外。公立醫(yī)院全球性改革之路無非三條，即自主化、法人化和民營化。*顧昕：《論公立醫(yī)院去行政化：治理模式創(chuàng)新與中國醫(yī)療供給側(cè)改革》，《武漢科技大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》，2017年第5期。一言以蔽之，走上有管理的市場化。堅持管辦分開的新醫(yī)改原則，推動事業(yè)單位走向去行政化，落實事業(yè)單位的獨立法人地位，讓它們同相應(yīng)的民營機構(gòu)在平等的環(huán)境中開展競爭，正是中國醫(yī)療供給側(cè)的改革之道。*顧昕：《走向全民醫(yī)保：中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，中國勞動社會保障出版社2008年版，第23-29頁。

實際上，中國的公立醫(yī)院已經(jīng)走上了自主化之路。但是，這一改革是被動的、不充分的、不徹底的，在自主化的道路上也沒有走上正軌。政府以行政管理(例如高頻密的檢查以及各式各樣的審批)的方式，對公立醫(yī)院的重要決策進行干預(yù)。于是，各種公立醫(yī)院一方面在市場上追逐利潤，在行為上已成為一個以創(chuàng)收為主要目標的經(jīng)濟實體，*World Bank，F(xiàn)ixing the Public Hospital System in China.Washington，D.C.:The World Bank，2010.另一方面又可以借助其在醫(yī)療供給側(cè)的壟斷地位汲取各種公共資源。政府一方面緊緊抓住各種權(quán)力(尤其是人事權(quán)、定價權(quán))不放，試圖對公立醫(yī)院的運營嚴加管控，但另一方面對于如何促進公立醫(yī)院的社會公益性卻一籌莫展。*顧昕：《行政型市場化與中國公立醫(yī)院的改革》，《公共行政評論》，2011年第3期。

新醫(yī)改的“管辦分開”原則，意味著讓包括公立醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同各級衛(wèi)生行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨立的法人。在實施行政脫鉤之后，公立醫(yī)院不再擁有行政級別，只有大小之分，?？婆c綜合之分，有名無名之分。公立醫(yī)院的管理者也不再是干部或公務(wù)員，而轉(zhuǎn)變?yōu)槁殬I(yè)經(jīng)理人。無論是公立醫(yī)院還是其管理者，都不應(yīng)再有行政級別。這也是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有識之士的呼聲。例如，北京安貞醫(yī)院副院長周生來和衛(wèi)生部副部長黃潔夫都呼吁公立醫(yī)院改革要走去行政化之路，至少要從取消公立醫(yī)院行政級別開始。*參見董偉：《公立醫(yī)院改革必須“去行政化”》，《中國青年報》，2010年6月22日，參見《中國青年報》的官網(wǎng)“中青在線”：http://zqb.cyol.com/content/2010-06/22/content_3287971.htm。但去行政化呼聲在醫(yī)療衛(wèi)生界，尤其是在衛(wèi)生行政部門之內(nèi)，真可謂空谷足音。

“行政脫鉤”之改革，乍看起來非常超前，非常不合國情。但其實不然。實際上，早在2000年前后，國家就推動全民所有制的法律咨詢服務(wù)機構(gòu)與司法行政部門實行脫鉤改制。行政脫鉤之后，各類律師事務(wù)所取得了飛速發(fā)展，而司法部對法律咨詢服務(wù)業(yè)的監(jiān)管，非但沒有削弱，反而有所加強。*程金華、李學(xué)堯：《法律變遷的結(jié)構(gòu)性制約——國家、市場與社會互動中的中國律師職業(yè)》，《中國社會科學(xué)》，2012年第7期。同在中華人民共和國，司法領(lǐng)域能夠取得行政脫鉤改革的成功，醫(yī)療領(lǐng)域的行政脫鉤為什么就不合國情呢？

然而，令人遺憾的是，在醫(yī)療領(lǐng)域，直到2017年為止，“管辦分開”的討論和實踐，還依然停留在將公立醫(yī)院的行政管理職能從原來的政府機構(gòu)分離到另一個政府機構(gòu)(或準政府機構(gòu))中去。不少地方建立了諸如“醫(yī)院管理局”、“醫(yī)院管理中心”或“醫(yī)院管理集團”之類的機構(gòu)，成為公立醫(yī)院的上級行政主管，但這類機構(gòu)大多隸屬于各地衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院管理局的設(shè)立是對香港醫(yī)管局的模仿，與香港醫(yī)管局的法人化模式不同，*Robin D.C Gauld，“A Survey of the Hong Kong Health Sector:Past，Present and Future.” Social Science & Medicine，Vol.47，Issue 7 (1998)，pp.927-939.內(nèi)地醫(yī)管局是行政化的。例如，北京新組建的醫(yī)院管理局為市衛(wèi)生局下的“二級局”但擁有正局級行政級別。這種“管辦分開不分家”的行政變革，只是讓公立醫(yī)院的行政上級從原來的“爸爸”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆迨濉保@然并沒有解決以往行政化體系中固有問題。而且，兩個行政管理者的并存，給公立醫(yī)院帶來的不是治理變革，而是治理混亂。

從世界范圍看，各國政府管理公立醫(yī)院的模式可以分為兩大類：一類是“管辦合一”模式，即政府采取行政化模式直接管理公立醫(yī)院；另一類是“管辦分開”模式，政府采取法人化模式*Alexander S.Preker and April Harding (eds.)，Innovations in Health Service Delivery:The Corporatization of Public Hospitals.Washington，D.C.:The World Bank，2003.，利用市場機制和社群機制來管理公立醫(yī)院。

“管辦分開”模式或公立醫(yī)院法人化的核心是公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門脫離行政隸屬關(guān)系。在行政脫鉤之后，所有公立醫(yī)院均建立法人治理結(jié)構(gòu)。實際上，在包括醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的公共服務(wù)領(lǐng)域，法人治理結(jié)構(gòu)的改善自二十世紀九十年代以來就是公共管理改革的重要議題之一，*Ron Hodges，Mike Wright，and Kevin Keasey，“Corporate governance in the public services:concepts and issues”，Public Money & Management，Vol.16，No.2 (1996)，pp.7-13.現(xiàn)在正成為公共管理領(lǐng)域的一個熱門研究話題。*Ani Matei and Ciprian Drumasu，“Corporate Governance and public sector entities”，Procedia Economics and Finance，Vol.26 (2015)，pp.495-504.理事會是法人治理的核心，由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表(包括投資方、醫(yī)務(wù)人員、消費者或公眾等)組成。由于公立醫(yī)院為政府所建，因此政府有必要組建一個獨立于衛(wèi)生行政部門的專門機構(gòu)，即俗稱的“醫(yī)療國資委”，承擔(dān)公立醫(yī)院的所有者職能，代表出資者選派“政府理事”，參與公立醫(yī)院的法人治理。

醫(yī)院的管理人員尤其是院長，由醫(yī)院理事會選聘并且向理事會負責(zé)。醫(yī)院管理者不再是干部，而是職業(yè)經(jīng)理人，他們形成職業(yè)經(jīng)理人市場，其年薪由醫(yī)院理事會決定。與此同時，醫(yī)務(wù)人員成為自由職業(yè)者，醫(yī)院對所有醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)勞動合同制。一旦受聘，他們要么是醫(yī)院的全職雇員，要么成為兼職員工。在醫(yī)療領(lǐng)域長期難以撼動的編制制度，早已不再適應(yīng)這個領(lǐng)域公共治理創(chuàng)新的新形勢。去編制化勢在必行了?？墒?，盡管學(xué)界有“取消編制、解放醫(yī)生”的呼聲，*蔡江南：《取消編制 解放醫(yī)生》，《中國衛(wèi)生》，2015年第7期。但行政化的編制管理到底應(yīng)該強化還是弱化甚至取消，在很長一段時間內(nèi)，既未形成新醫(yī)改的熱點，也從未在各級政府的決策層有過定論。直到2016年，去編制化首次納入到中央政府的醫(yī)改議程之中。然而，由于在在編人員當中遭遇普遍反對，且編制制度又同財政投入、社會保障、職稱評定、薪酬待遇等多種體制因素糾纏在一起，去編制化改革阻力重重。*張雪、黃海：《公立醫(yī)院去編制化的難點與對策》，《醫(yī)學(xué)與社會》，2017年第4期。

公立醫(yī)院走向法人化，才能為其發(fā)展壯大創(chuàng)造良好的制度環(huán)境。公立醫(yī)院可以根據(jù)自己的情況確定適宜的市場定位。某些公立醫(yī)院或許會選擇集團化的發(fā)展道路，在全國各地發(fā)展出連鎖型的品牌綜合醫(yī)院。另一些醫(yī)院或許會選擇縱向一體化模式，將其門診部下沉到社區(qū)，或者與既有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)一體化，建立醫(yī)聯(lián)體，踐行整合醫(yī)療(integrated medicine)的新業(yè)態(tài)。*郭鳳林、顧昕：《激勵結(jié)構(gòu)與整合醫(yī)療的制度性條件：兼論中國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的政策思維模式》，《廣東行政學(xué)院學(xué)報》，2015年第5期。還有一些醫(yī)院或許會向?qū)？瓢l(fā)展，以獨有的醫(yī)術(shù)來競爭轉(zhuǎn)診病人。少數(shù)醫(yī)院或許還會同醫(yī)療保險機構(gòu)整合起來，借鑒美國“管理型保健”(managed care)的模式，為民眾提供從醫(yī)療保險、健康促進到醫(yī)療服務(wù)等一攬子服務(wù)。

所有這一切，都是市場競爭的產(chǎn)物。市場競爭的結(jié)果，也許是多種組織模式的并存，從而為老百姓尋求不同類別、不同層次、不同檔次的多樣化醫(yī)療服務(wù)提供更為廣闊的選擇空間。銳意進取的醫(yī)務(wù)工作者，也能擁有更為寬廣的個人職業(yè)生涯空間。

二、確立監(jiān)管者的中立性：醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制的重構(gòu)

“管辦分開”的實施，或者說去行政化的推進，不僅能推動公立醫(yī)院的健全發(fā)展，而且還將為醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的改革鋪平道路。

只要全民醫(yī)保體系能夠有效地發(fā)揮醫(yī)療籌資和支付的角色，人人有病能醫(yī)的社會公益性目標就可以實現(xiàn)，在此前提下，醫(yī)療供給側(cè)完全可以走向市場化。在一個市場化的醫(yī)療服務(wù)體系中，政府必須扮演好一個重要角色，即監(jiān)管者，主要監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)-藥品的市場準入和醫(yī)療服務(wù)-藥品的質(zhì)量控制。按照目前的體制，衛(wèi)生行政部門并沒有扮演好醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管者的角色，癥結(jié)就在于“管辦不分”。

建立健全醫(yī)藥監(jiān)管體系，需要針對如下兩大問題下一番功夫：(1)誰是監(jiān)管者？(2)監(jiān)管什么？

醫(yī)藥監(jiān)管體制的改革，首當其沖的問題是監(jiān)管機構(gòu)的重建，而不是眾多關(guān)于監(jiān)管模式和手段的具體建議，例如加強信息披露之類。這類建議不可謂不正確，但純屬技術(shù)性枝節(jié)。不在組織和制度的根本上取得突破，技術(shù)進步并不能帶來監(jiān)管體系的改善。

誰是監(jiān)管者的問題實際上涉及兩個子問題：首先要明確監(jiān)管的性質(zhì)；其次，要確定誰來擔(dān)任監(jiān)管者？

很多人把一切能對醫(yī)療機構(gòu)施加控制的行為都視為監(jiān)管，從而把行管(行政管理)與監(jiān)管混同起來。行管乃是在同一個行政體系內(nèi)部上級對下級所管轄事務(wù)的干預(yù)，監(jiān)管則是獨立的監(jiān)管者基于一定的游戲規(guī)則對違規(guī)行為予以懲罰的行為。監(jiān)管者與管理者的角色大不相同，監(jiān)管者與被監(jiān)管者沒有行政上下級的關(guān)系。例如，在體育運動中，運動員與教練員以及領(lǐng)隊的關(guān)系是管理關(guān)系，而運動員與裁判員的關(guān)系則是監(jiān)管關(guān)系，而各類技術(shù)委員會、仲裁委員會等則扮演著監(jiān)管監(jiān)管者的職責(zé)。很顯然，監(jiān)管者作為第三方的中立性，亦即監(jiān)管者不能與被監(jiān)管者有任何關(guān)系，這是監(jiān)管成功的必要條件(盡管不是充分條件)，*Kieran Walshe，Regulating Healthcare:A Prescription for Improvement.Maidenhead，UK.:Open University Press，2003，p.10.否則便是對公平公正的公然違背，也是監(jiān)管失靈的淵藪。

然而，在中國，由于“管辦不分”，作為監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門并不是以獨立的第三方承擔(dān)裁判的角色，因此在一些違規(guī)事件發(fā)生之后，衛(wèi)生行政部門對于下屬機構(gòu)采取隱瞞的做法。在處理醫(yī)患糾紛的過程中，不僅監(jiān)管失靈的情形比比皆是，*鞠傳寶、曹鯤：《中國政府規(guī)制中的‘政府失靈’現(xiàn)象分析——以醫(yī)患關(guān)系為例》，《桂海論叢》，2014年第2期。而衛(wèi)生行政部門還屢屢從超然的第三方轉(zhuǎn)變成當事的一方，從而承受社會輿論的極大壓力，甚至成為公眾對政府不滿的導(dǎo)火索。*房莉杰：《從社會治理角度干預(yù)醫(yī)患沖突》，《決策探索》，2014年第8期(下)。

在我國現(xiàn)行的公共管理體制中，政府作為監(jiān)管者和行管者的身份和職能常?；祀s，這是各個領(lǐng)域監(jiān)管體制混亂以及監(jiān)管效果不佳的根源。就醫(yī)療領(lǐng)域而言，這一問題主要體現(xiàn)在衛(wèi)生行政部門與大多數(shù)公立醫(yī)院存在上下級行政隸屬關(guān)系。監(jiān)管者和行政管理者不分，必然導(dǎo)致監(jiān)管失靈，具體表現(xiàn)有兩個方面：一是衛(wèi)生行政部門對下級直屬機構(gòu)的錯誤行為有可能采取隱瞞和包庇的立場，即便有所處罰，處罰的大棒也常常會“高高舉起、輕輕放下”；二是衛(wèi)生行政部門對于非直屬機構(gòu)的錯誤行為極有可能監(jiān)管不力。對于非衛(wèi)生行政部門下屬的公立醫(yī)院，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，監(jiān)管要么不到位，要么出現(xiàn)多頭監(jiān)管，必須由衛(wèi)生行政部門與涉事醫(yī)院的行政部門組成聯(lián)合調(diào)查組，方能進行監(jiān)管與問責(zé)。在某些情況下，醫(yī)療監(jiān)管者到底是誰，這本身就成了問題。這些問題在2016年的“魏則西事件”中凸顯出來。*陳曦：《誰是監(jiān)管者？》，《中國社會保障》，2016年第6期。

因此，監(jiān)管者必須同行政管理者分開。要做到這一點，必須實行管辦分開。讓醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生行政部門脫離行政上下級關(guān)系，才能為監(jiān)管機構(gòu)的重建鋪平道路。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該從某些公立醫(yī)院的主管者或者主辦者，轉(zhuǎn)型成為醫(yī)療全行業(yè)的監(jiān)管者。實際上，如果一些公立醫(yī)院依然與衛(wèi)生行政部門保持行政上下級關(guān)系，那么醫(yī)療全行業(yè)監(jiān)管的屬地化也就不可能落實。試想，一個部級醫(yī)院處在某城市的某一個區(qū)，這個城市或這個區(qū)的衛(wèi)生局如何對這家醫(yī)院有效監(jiān)管呢？

醫(yī)療領(lǐng)域中諸多具體而專業(yè)事務(wù)的監(jiān)管機構(gòu)也可以是民間組織(例如專業(yè)協(xié)會)，即形成專業(yè)主宰(professional dominance)*Eliot Freidson，Professional Dominance:The Social Structure of Medical Care.New York:Atherton Press，1970.或自我監(jiān)管(self-regulation)*John M.Chamberlain，Doctoring Medical Governance:Medical Self-Regulation in Transition.New York:Nova Science Publishers，Inc.，2009.的格局。實際上，在很多發(fā)達國家和相當一部分發(fā)展中國家，民辦的醫(yī)學(xué)會或者醫(yī)師協(xié)會在醫(yī)療服務(wù)的市場準入和質(zhì)量控制方面扮演重要的角色。中國的情形有所不同。在目前民間協(xié)會組織發(fā)展不力的大格局下，政府行政部門扮演主要的監(jiān)管角色依然是必要的。但從長遠來看，監(jiān)管應(yīng)該逐漸轉(zhuǎn)型為一種獨立的公共服務(wù)。推進政事分開，讓監(jiān)管機構(gòu)與行政部門脫鉤，成為獨立的公立法人，同時政府將一部分監(jiān)管責(zé)任從行政部門轉(zhuǎn)移到協(xié)會組織，都應(yīng)該成為國家治理體系改革的方向和內(nèi)容。

明確了誰是監(jiān)管者之后，下一個重要問題就是監(jiān)管職能的確定和劃分。限于篇幅，本文對此問題暫且按下，另待他文詳論。

三、建立國家健康委員會：政府行政管理與監(jiān)管體系的整合

在管辦分開得到落實的前提下，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該、必須、能夠成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共政策制定者以及醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的全行業(yè)監(jiān)管者，因此醫(yī)療衛(wèi)生行政體系的整合可以提上議事日程，“健康大部制”可以成為一個選項，而“健康大部制”的可能的組織形式就是國家健康委員會。

國家健康委員會應(yīng)該行使的職能，分述如下：

第一， 公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資、提供和監(jiān)管。

在整合愛國衛(wèi)生委員會的前提下，國家健康委員會負責(zé)全國公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資、提供和監(jiān)管。公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資主要來源于各級政府的財政撥款，政府間財政關(guān)系是公共衛(wèi)生服務(wù)籌資制度化的重要內(nèi)容。政府可以通過設(shè)立配套資金的方式，鼓勵社會資本投入公共衛(wèi)生領(lǐng)域。國家健康委員會可以通過規(guī)劃組織力爭實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)提供的均等化，讓不同地區(qū)的國民都能享受到大體同等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

公共衛(wèi)生服務(wù)提供者在所有制上可以多樣化，不應(yīng)該限于“全額撥款的事業(yè)單位”。只要民間資本愿意投入，政府不但完全沒有理由也沒有必要加以阻止，而且應(yīng)該加以鼓勵。當然，在市場與社會無暇顧及或不愿顧及的地方，興辦專門的公立機構(gòu)，政府責(zé)無旁貸。無論服務(wù)提供者的組織形式如何，政府都應(yīng)改變既有行政化的事業(yè)費撥款模式，轉(zhuǎn)而探索以政府購買服務(wù)的方式，促使各類服務(wù)提供者競爭公共衛(wèi)生服務(wù)的政府合同。簡言之，重構(gòu)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的國家、市場和社會的關(guān)系，是國家治理體系創(chuàng)新的一項內(nèi)容。*顧昕：《中國公共衛(wèi)生的治理變革:國家-市場-社會的再平衡》，《廣東社會科學(xué)》，2014年第6期。

第二， 醫(yī)療健康服務(wù)市場的監(jiān)管。

醫(yī)療健康服務(wù)市場準入的工作主要有兩項：一是醫(yī)師、護士和藥劑師執(zhí)業(yè)資格的審訂，國家健康委員會可以負責(zé)制定游戲規(guī)則，而把執(zhí)業(yè)資格認定的工作委托給有關(guān)的專業(yè)協(xié)會來行使，這也是國際上的慣例；二是醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立的審批，其中最為重要的是設(shè)立公開、公正、透明的游戲規(guī)則，允許甚至鼓勵醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭。

第三，藥品、器械、耗材市場的監(jiān)管。

類似于醫(yī)療健康服務(wù)市場的監(jiān)管，要素投入的市場準入與質(zhì)量控制是基本的監(jiān)管職能。目前，藥品監(jiān)管的職責(zé)歸屬于國家食品與藥品監(jiān)督管理局，該政府部門可以納入未來的國家健康委員會。目前不大清楚的是器械-耗材的監(jiān)管職能歸屬，有關(guān)的職能分散在衛(wèi)計委、商務(wù)部和國家質(zhì)量監(jiān)督管理局。這樣的體制容易造成監(jiān)管職能劃分不明確、跨部門協(xié)調(diào)不暢和問責(zé)制運行不力的問題，最終誘發(fā)監(jiān)管失靈。

第四， 醫(yī)療服務(wù)的籌資與付費。

國家健康委員會的另一項重要職能是管理并監(jiān)管醫(yī)療保障體系。目前，主要負責(zé)醫(yī)保支付職能的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)都是行政化的。但實際上，醫(yī)療保險付費的職能完全可以通過獨立的、專業(yè)化的、法人化的公立經(jīng)辦機構(gòu)來行使，國家健康委員會行使監(jiān)管的職能。換言之，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與政府之間，也要實行管辦分開。政府對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管重點在于確保基本醫(yī)療保障待遇水平和結(jié)構(gòu)的均等化，維護參保者的利益。在此基礎(chǔ)上，國家健康委員會可以制定各種政策和制度，推動醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間開展“有管理的競爭”，*顧昕：《走向有管理的競爭：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》，2010年第1期。也鼓勵公立和民營醫(yī)療保險機構(gòu)之間的合作伙伴關(guān)系。*顧昕：《中國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展戰(zhàn)略》，《保險研究》，2009年第11期。

就國家健康委員會的上述四項職能，前三點沒有多大爭議，最具有爭議性的是第四點，即“大健康部”是否應(yīng)該主管醫(yī)療保險。

2008年的“兩會”曾拉開了走向“健康大部制”的序幕。但在當時，有很多人為新的大部制感到惋惜，也有人感到慶幸。惋惜和慶幸的焦點都在于醫(yī)保部門的行政歸屬。惋惜者和慶幸者就此展開了一場持續(xù)多年的爭論。

惋惜者認為，醫(yī)保部門與衛(wèi)生行政部門分開是沒有必要的，而醫(yī)保部門實際上缺乏購買醫(yī)療-醫(yī)藥服務(wù)的專業(yè)能力。例如，無論是按人頭付費還是按病種付費，都需要涉及醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計和處方的專門研究，才能制定出合理的付費標準，甚至編制成軟件，而這些恰恰是我國既有醫(yī)保機構(gòu)力所不逮的。在這些人看來，在世界上的許多國家，公立醫(yī)療保險在行政上都直接由衛(wèi)生行政部門管轄，而且很多國家的衛(wèi)生與社會保障同屬一個部門，因此中國理應(yīng)與國際接軌，將醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)納入一個政府部門管理，即所謂“一手托兩家”。*王延中：《衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制的國際趨勢及啟示》，《中國衛(wèi)生政策研究》，2010年第4期。

慶幸者認為，除了新農(nóng)合之外，公立醫(yī)療保險機構(gòu)沒有隸屬于衛(wèi)生部，實屬大部制改革中的萬幸。因為一旦付費者與行政管理者合一，那么醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中衛(wèi)生部門直屬機構(gòu)將會獲取更多的醫(yī)保付費，其壟斷地位還會繼續(xù)加強，醫(yī)療服務(wù)體系走向多元化的前景黯淡。*楊燕綏：《衛(wèi)生部一手托兩家的管理模式值得商榷》，《中國醫(yī)療保險》，2013年第3期。2015至2016年間，在推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合一體化的進程中，將醫(yī)療保險的行政管理納入衛(wèi)生行政部門管轄范圍的主張再次引發(fā)爭議，反對這一主張的學(xué)者堅持認為醫(yī)療服務(wù)付費者與醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該分開。*梁鴻：《醫(yī)保管理不能“一手托兩家”》，《中國醫(yī)療保險》，2016年第9期。

然而，提出“一手托兩家”的人士大多有意無意地忽略“管辦分開”這一國際之軌，反對“一手托兩家”的人士也沒有清楚地闡明去行政化與大部制的關(guān)系。事實上，在絕大多數(shù)國家，并不存在類似于中國事業(yè)單位這樣等級化、行政化的公立組織體系，其各種公立機構(gòu)，包括公立醫(yī)院，均有完善的法人治理結(jié)構(gòu)。*顧昕：《全球性公立醫(yī)院的法人治理模式變革》，《經(jīng)濟社會體制比較》，2006年第1期。脫離管辦不分的中國背景而談?wù)摗靶l(wèi)生大部制”或“健康大部制”的國際之軌，最終會將中國導(dǎo)向歧途。

醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)是否應(yīng)該整合，這是全球性醫(yī)療體制改革過程中所面臨的另一個共同挑戰(zhàn)。眾所周知，醫(yī)療保險的職能有兩項：一是籌資；二是付費。無論是在全民公費醫(yī)療體制，還是在全民社會醫(yī)療保險體制，籌資的職能要么由稅收機構(gòu)，要么由社會醫(yī)療保險監(jiān)管負責(zé)籌集，而且均通過法治實現(xiàn)了籌資的強制性。因此，醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)是否整合的問題，主要在醫(yī)療付費與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系問題。有兩種流行的模式，一種是分離模式，另一種是整合模式。

分離模式出現(xiàn)在實行全民醫(yī)保的國家，包括實行全民公費醫(yī)療制度(即所謂“英國”模式)的國家中。從1980年代開始，這些國家普遍開展了醫(yī)療付費者與服務(wù)者分開的改革，并在1990年代走向了所謂的“公共契約模式”。*OECD，The Reform of Health Care:A Comparative Analysis of Seven OECD Countries.Paris:Organisation for Economic Cooperation and Development，1992，pp.19-27.具體而言，公立或準公立的醫(yī)療付費管理機構(gòu)(相當于我國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))，同走向自主化、法人化或市場化的醫(yī)療服務(wù)提供者(包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院)簽訂服務(wù)合同，為所有國民購買醫(yī)療服務(wù)。*顧昕：《走向公共契約模式——中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費改革》，《經(jīng)濟社會體制比較》，2012年第4期。通過醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者的分離，或內(nèi)部市場制的建立，全民醫(yī)保體系走上了市場化之路。*顧昕：《全民免費醫(yī)療的市場化之路：英國經(jīng)驗對中國醫(yī)改的啟示》，《東岳論叢》，2011年第10期。

整合模式出現(xiàn)在美國，其標志是“管理型保健”(managed care)的興起。在競爭的壓力下，美國的商業(yè)保險公司出于降低交易成本、增加公司利潤的考慮，開始同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)一體化、集團化。*David I.Samuels，Managed Health Care in the New Millennium:innovative Financial Modeling For The 21st Century.Boca Raton，F(xiàn)L.:CRC Press，2012.很顯然，這是醫(yī)療服務(wù)高度市場化的產(chǎn)物。

另外一種整合模式是政府通過行政化的手段，將醫(yī)療的籌資、支付(撥款)和服務(wù)提供一體化。這種組織和制度模式既出現(xiàn)在未經(jīng)內(nèi)部市場化改革之前的英國全民公費醫(yī)療體系(NHS)之中，也出現(xiàn)在社會主義國家的醫(yī)療體系之中，在國際文獻中被稱為“公共集成模式”，與美國管理型保健的“自愿集成模式”相對照。*OECD，The Reform of Health Care:A Comparative Analysis of Seven OECD Countries.Paris:Organisation for Economic Cooperation and Development，1992，pp.19-27.很明顯，如果通過“健康大部制”將醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的行政管理合并起來，同在市場競爭條件下出現(xiàn)的整合模式，根本是風(fēng)馬牛不相及的兩回事。將一種市場競爭的產(chǎn)物嫁接到行政化的等級體系之中，結(jié)出的果子肯定會比南橘北枳還要怪異。

四、結(jié) 論

在新醫(yī)改中，落實“管辦分開”的原則，推進醫(yī)療衛(wèi)生行政管理和監(jiān)管體制的改革，尤其是推進公立醫(yī)院的去行政化，是中國供給側(cè)改革的戰(zhàn)略之舉。在落實管辦分開的前提下，醫(yī)療供給側(cè)完全可以走向有管理的市場化，衛(wèi)生行政部門完全可以成為醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者。唯有實現(xiàn)公立醫(yī)院的去行政化，健康大部制方可實行。大部制只有在管辦分開制度化的框架中才能發(fā)揮積極的作用，中國也絕然不可能例外。

綜上所述，“管辦分開”才是全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢?？梢哉f，“管辦不分”也是導(dǎo)致中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域監(jiān)管失靈的主要制度根源，而且還成為引發(fā)社會不穩(wěn)定的制度根源之一。落實執(zhí)政黨提出的“管辦分開”原則，是促進中國和諧社會建設(shè)的重要環(huán)節(jié)之一。在管辦分開的前提下，中國的醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系必將走上公共契約模式，而對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)行使監(jiān)管職能的政府機構(gòu)，可以是未來“大部制”下的國家健康委員會。

實際上，建立國家健康委員會的呼聲，近年來可以說是此起彼伏。但是，如果我們不落實“管辦分開”的改革原則，不認清國家健康委員會的制度基礎(chǔ)，不扎扎實實推進公立醫(yī)院的去行政化，不理順管理與監(jiān)管的關(guān)系，那么任何單純弘揚“大部制”的政策建議，帶給我們的將不是公共管理的變革，而是重回行政機構(gòu)合并-分立循環(huán)的老路?！?/p>