王喜紅

根據(jù)美國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的定義，長(zhǎng)期護(hù)理是指“在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾病，譬如早老性癡呆等認(rèn)知障礙或處于傷殘狀態(tài)下，即功能性損傷的人提供的護(hù)理，這種護(hù)理包括醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、居家服務(wù)、運(yùn)送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)”。[1]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指通過(guò)保險(xiǎn)的方式，分擔(dān)因長(zhǎng)期接受護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用的一種制度。本文基于此，在借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及其構(gòu)想。

一、煙臺(tái)市建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性分析

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度屬于現(xiàn)代政府公共服務(wù)提供的重要內(nèi)容。一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)的政府，是否提供這種制度，既要看社會(huì)、家庭及老年人群體在這個(gè)方面的需求及程度，又要看供給成本或費(fèi)用經(jīng)濟(jì)性、合理性。從目前情況看，煙臺(tái)市具備制度實(shí)施的可行性。

（一）需要被長(zhǎng)期護(hù)理的老年人數(shù)量較多

截止2016年底，煙臺(tái)市60歲及以上老年人口接近160萬(wàn)，占到了總?cè)丝诘?3.5%。第六次人口普查結(jié)果顯示，2010年煙臺(tái)市65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?1.46%。按照聯(lián)合國(guó)制定的人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，屬于典型的老齡化社會(huì)。另外，來(lái)自市老齡委數(shù)據(jù)，全市80歲以上的高齡老人達(dá)到20.57萬(wàn)，失能或半失能老人達(dá)到19.96萬(wàn)。老年護(hù)理問(wèn)題已經(jīng)不是發(fā)生在個(gè)別人身上的個(gè)別現(xiàn)象，而是普遍的社會(huì)問(wèn)題。

（二）家庭護(hù)理功能在弱化

第六次人口普查結(jié)果顯示，煙臺(tái)市平均每個(gè)家庭戶的人口為2.62人，分別小于全國(guó)0.48人、小于全省0.36人。另?yè)?jù)課題組問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲及以上老人與子女同住比例大約11.2%，老年夫婦和獨(dú)居家庭比例分別是67.2%和20.9%。家庭規(guī)模小型化，加上人口壽命延長(zhǎng)，“無(wú)人介護(hù)”、“老老介護(hù)”現(xiàn)象十分普遍，傳統(tǒng)的家庭護(hù)理難以持續(xù)。

（三）現(xiàn)有老年醫(yī)保政策在長(zhǎng)期護(hù)理方面存在局限性

目前，煙臺(tái)市失能或半失能、失智人口生活護(hù)理主要依靠家庭成員照顧，只有少數(shù)重度失能患者得以通過(guò)民營(yíng)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理，因此造成“久病床前無(wú)孝子”的家庭護(hù)理困窘，極大地降低失能人口幸福指數(shù)、健康指數(shù)。另外，“住院才能報(bào)銷”的醫(yī)保政策，造成醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象十分普遍，加劇醫(yī)院住院床位緊張，帶來(lái)醫(yī)保資金緊張。究其原因，一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不愿意收治失能半失能老人，二是高昂的護(hù)理機(jī)構(gòu)收費(fèi)，使得大量失能、半失能老人被擋在了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)門外。

（四）實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有利于緩解醫(yī)保資金困窘

調(diào)查表明，煙臺(tái)市遲遲未實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，主要考慮此舉可能帶來(lái)的財(cái)政負(fù)擔(dān)。由于一些原因，近幾年該市出現(xiàn)醫(yī)保資金入不敷出問(wèn)題，有關(guān)部門擔(dān)心實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可能加大財(cái)政壓力。從已有的制度實(shí)踐看，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度將節(jié)省醫(yī)保資金支出。青島市2015年開始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施之前，老人為接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)只能住進(jìn)醫(yī)院，因此產(chǎn)生巨額的護(hù)理費(fèi)用導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出急劇上升。實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之后，普通醫(yī)保住院費(fèi)用平均1000多元，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)平均日費(fèi)用60多元，日均費(fèi)用降低16倍。醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房日均費(fèi)用4600多元，同期老年專護(hù)病房包干床日均費(fèi)用僅為其1/23。[2]德國(guó)1995年開始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在此之前長(zhǎng)期護(hù)理依托社會(huì)救助體系。實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度后，地方政府對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)救助預(yù)算降低了55%，從1994年的180億馬克降至1997年的76億馬克。[3]因此可以預(yù)測(cè)，只要制度設(shè)計(jì)合理，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不僅不會(huì)增加政府醫(yī)保支出，相反會(huì)有利于減少財(cái)政在這方面的支出。

日本是在65歲以上人口占到17.4%的時(shí)候，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。韓國(guó)2008年實(shí)施產(chǎn)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，65歲以上人口占到10.3%。2010年煙臺(tái)市65歲以上老年人口比例已經(jīng)占到11.46%，因此引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已是勢(shì)在必行。

二、國(guó)內(nèi)外建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)及啟示

目前，荷蘭、德國(guó)、以色列、日本、韓國(guó)、盧森堡、美國(guó)等建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。[4]其中，美國(guó)走的是長(zhǎng)期護(hù)理的商業(yè)保險(xiǎn)模式，其他國(guó)家走的政府主導(dǎo)的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式。國(guó)內(nèi)15個(gè)試點(diǎn)城市也主要推動(dòng)政府主導(dǎo)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。課題組通過(guò)認(rèn)真研究國(guó)內(nèi)外建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及特點(diǎn)，具有重要啟示與借鑒意義。

（一）國(guó)內(nèi)外建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容、特點(diǎn)

1.日本。日本2000年引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍是40歲以上的居民，保險(xiǎn)給付對(duì)象是所有65歲以上老人和40-64歲之間因病致殘的國(guó)民，繳費(fèi)對(duì)象與受惠對(duì)象一致。

保險(xiǎn)資金的籌集由中央政府、地方政府、個(gè)人三方共同分擔(dān)。中央政府、都道府、市町村分別承擔(dān)25%、12.5%、12.5%，個(gè)人承擔(dān)的保費(fèi)則視年齡段而不同，65歲以上老人為第一類被保險(xiǎn)人，40-64歲之間為第二類被保險(xiǎn)人。第一類人群保費(fèi)繳納在一定基準(zhǔn)額基礎(chǔ)上根據(jù)參保人收入高低設(shè)定負(fù)擔(dān)系數(shù)（五個(gè)等級(jí)），個(gè)人負(fù)擔(dān)系數(shù)與個(gè)人收入掛鉤，收入高，個(gè)人自付比例高；收入低，個(gè)人自付比例低。第二類人群根據(jù)全國(guó)護(hù)理費(fèi)用支出情況計(jì)算出一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(3年調(diào)整一次)，用統(tǒng)一的費(fèi)率乘以工資基數(shù)，與醫(yī)保費(fèi)用一起，由雇主和個(gè)人各承擔(dān)50%。另外，國(guó)家拿出5%的調(diào)整金，用來(lái)調(diào)整各地老年人數(shù)量不同和收入差別的差異。

保險(xiǎn)的給付方式包括“介護(hù)給付”和“預(yù)防給付”兩種，需要護(hù)理的給予“介護(hù)給付”，有可能發(fā)生護(hù)理狀態(tài)的給予“預(yù)防給付”。介護(hù)給付可以是機(jī)構(gòu)給付，也可以是居家給付，分5個(gè)介護(hù)等級(jí)?！邦A(yù)防給付”只提供居家護(hù)理，有2個(gè)等級(jí)。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)是：第一，注重保基本福利。對(duì)參保者年齡有限制，限40歲以上的國(guó)民。第二，注重預(yù)防護(hù)理體系建設(shè)。這是日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重要特點(diǎn)。通過(guò)早期介入，對(duì)輕度失能患者提供護(hù)理服務(wù)、對(duì)高齡老人提供健康咨詢等，降低失能概率，減少輕度失能向重度失能的轉(zhuǎn)化，從而有效緩解長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的增長(zhǎng)。第三，注重資金的“開源”和“節(jié)流”。[5]從實(shí)踐中看，由于福利的剛性，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)很容易支出過(guò)度。為了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的持續(xù)性，日本根據(jù)護(hù)理費(fèi)支出對(duì)護(hù)理費(fèi)率實(shí)行3年一調(diào)整，從總趨勢(shì)看，險(xiǎn)費(fèi)率是逐步提高的。另外，在日本的護(hù)理保險(xiǎn)中，非低保人群食宿費(fèi)用都是需要自付的。收入不同的受益對(duì)象，護(hù)理費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，以此有效減少護(hù)理保險(xiǎn)支出。

2.韓國(guó)。韓國(guó)2008年開始推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。其護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍是全體國(guó)民，參保對(duì)象與國(guó)民健康保險(xiǎn)范圍一致。保險(xiǎn)給付對(duì)象是年滿65歲以上的老年人口或者不滿65歲，但患有老年癡呆、心血管、帕金森等老年性疾病并且6個(gè)月以上難以獨(dú)立生活受護(hù)理服務(wù)等級(jí)判定的人。

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分職工參保者和社區(qū)參保者，繳費(fèi)數(shù)額按照每個(gè)人的醫(yī)保費(fèi)乘以護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算，保險(xiǎn)費(fèi)率由長(zhǎng)期護(hù)理委員會(huì)根據(jù)需要確定。保險(xiǎn)護(hù)理費(fèi)征收與醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)進(jìn)行。韓國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的專門管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)：健康保險(xiǎn)公團(tuán)。中央政府每年撥付25%的保險(xiǎn)費(fèi)用給健康保險(xiǎn)公團(tuán)，負(fù)責(zé)最低生活保障和醫(yī)療救助對(duì)象的護(hù)理費(fèi)和其他業(yè)務(wù)費(fèi)用。

護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)給付方式分機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理和特別現(xiàn)金給付三種類型，其中機(jī)構(gòu)護(hù)理有入住10人以上的護(hù)理機(jī)構(gòu)和入住5人以上10人以下老年照護(hù)共同生活家庭等，居家護(hù)理有上門照護(hù)、上門洗澡、日間照料、輔助醫(yī)療、短期護(hù)理、租借工具等6種。另外，對(duì)于居住在邊遠(yuǎn)地區(qū)，無(wú)法利用護(hù)理機(jī)構(gòu)，或者因身體或精神等原因，只能由家庭成員護(hù)理的，其他必須接受非指定護(hù)理機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)的，都可以接受護(hù)理保險(xiǎn)給付。

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)特點(diǎn)：第一，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象遵循普遍主義原則，沒(méi)有年齡限制。第二，保險(xiǎn)給付中，個(gè)人需承擔(dān)較高的比例，機(jī)構(gòu)護(hù)理個(gè)人承擔(dān)20%，居家護(hù)理個(gè)人承擔(dān)10%。第三，保險(xiǎn)給付形式靈活，允許現(xiàn)金方式，對(duì)于地處偏遠(yuǎn)地區(qū)、機(jī)構(gòu)護(hù)理不方便、只能由家庭成員提供長(zhǎng)期護(hù)理的，允許以“特別現(xiàn)金”形式提供家庭護(hù)理費(fèi)。

3.德國(guó)。德國(guó)1995年建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。實(shí)行強(qiáng)制性、可選擇的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。法律規(guī)定，個(gè)人收入低于強(qiáng)制醫(yī)療門檻的，必須加入強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，高收入者根據(jù)自愿原則，可以選擇加入社會(huì)保險(xiǎn)體系或購(gòu)買強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)按照工資總收入的1.7%強(qiáng)制征收，雇員、雇主各繳納50%。退休人員則執(zhí)行個(gè)人繳納50%、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金繳納50%的規(guī)定。失業(yè)人員、沒(méi)有收入的家庭免費(fèi)投保。

護(hù)理保險(xiǎn)的給付范圍為全體國(guó)民，因個(gè)人身體或精神方面的問(wèn)題導(dǎo)致其需要在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（至少6個(gè)月以上），包括衛(wèi)生、行動(dòng)、飲食、家務(wù)四個(gè)方面日常生活行為中至少有兩方面需要提供經(jīng)常性或?qū)嵸|(zhì)性幫助，就可以提出長(zhǎng)期護(hù)理申請(qǐng)。[6]護(hù)理費(fèi)給付方式有三種：非正式家庭護(hù)理人的現(xiàn)金支付、專業(yè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)的非現(xiàn)金支付、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的非現(xiàn)金支付。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)特點(diǎn)是：第一，受益范圍是全體國(guó)民。第二，執(zhí)行嚴(yán)格的受益級(jí)別認(rèn)定。不同的受益級(jí)別，有不同的護(hù)理時(shí)間和護(hù)理頻率規(guī)定；第三，家庭護(hù)理優(yōu)先原則?？紤]日益增加的護(hù)理負(fù)擔(dān)，德國(guó)鼓勵(lì)家庭護(hù)理，出臺(tái)了很多鼓勵(lì)家庭護(hù)理的政策。如，向非正規(guī)家庭護(hù)理人員提供不限制用途、不需要納稅的現(xiàn)金支付，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金為每周提供14小時(shí)以上護(hù)理服務(wù)的家庭非正式護(hù)理人繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等。2008年以來(lái)，允許給予10天不付薪的假期用于家庭護(hù)理，允許就業(yè)崗位可以在不付薪基礎(chǔ)上或采用兼職工作方式被中斷6個(gè)月等等。

4.青島。青島市2015年開始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的參保人，基金籌集方式，第一年從福利公益金劃撥1億元做啟動(dòng)資金，城鎮(zhèn)職工護(hù)理保險(xiǎn)基金，每月月底從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)0.2%的2倍為標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；城鎮(zhèn)居民護(hù)理保險(xiǎn)基金，以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2%從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，同時(shí)市財(cái)政從福利公益金中分年度劃撥2000萬(wàn)。[7]

護(hù)理給付形式分為“家護(hù)”、“老護(hù)”、“專護(hù)”（入住二三級(jí)醫(yī)院專護(hù)病房）、“巡護(hù)”（護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員包括村衛(wèi)生室到參保人家中提供巡診服務(wù)），參保人因年老、病、傷等失去自理能力需要接受護(hù)理，可提出申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)理機(jī)構(gòu)評(píng)估和網(wǎng)上申報(bào)，有關(guān)部門批準(zhǔn)即可獲準(zhǔn)。參保人接受“老護(hù)”、“家護(hù)”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，護(hù)理保險(xiǎn)金支付96%，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%；在給定醫(yī)院接受“專護(hù)”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，護(hù)理保險(xiǎn)基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)特點(diǎn)：第一，依托醫(yī)保賬戶進(jìn)行。第二，護(hù)理保險(xiǎn)基金覆蓋范圍僅限于與醫(yī)療直接相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用，一般的生活護(hù)理、家政服務(wù)尚未覆蓋。第三，缺乏對(duì)護(hù)理等級(jí)和護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的具體分級(jí)和細(xì)化。

（二）國(guó)內(nèi)外建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的啟示

1.護(hù)理預(yù)防納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)。護(hù)理預(yù)防指對(duì)高齡老人和輕度失能人員提供的護(hù)理服務(wù)，這種制度的實(shí)行，既有利于提高被護(hù)理者的生活質(zhì)量，更是降低護(hù)理費(fèi)用總支出的有效辦法。日本2005年開始引入護(hù)理預(yù)防服務(wù)，在降低護(hù)理費(fèi)用方面效果十分明顯。2005年日本實(shí)行預(yù)防護(hù)理制度以后，厚生省“照護(hù)預(yù)防評(píng)價(jià)分析檢討委員會(huì)”對(duì)1000位參加照護(hù)預(yù)防的高齡老人進(jìn)行為期1年的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)費(fèi)用降低了1.2億元。[8]在減輕機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)供給方面效果十分明顯。2007-2015年，機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)速度僅為1%。

韓國(guó)2008年開始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，護(hù)理費(fèi)用支出過(guò)度問(wèn)題，已經(jīng)開始顯現(xiàn)。因此，韓國(guó)很多專家學(xué)者提出，應(yīng)借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)護(hù)理保險(xiǎn)的預(yù)防功能。“科學(xué)研究成果表明，多投入1元錢的預(yù)防費(fèi)用，就可以節(jié)省8.59元的醫(yī)療費(fèi)用，相應(yīng)節(jié)省100元的重度搶救費(fèi)用。”[9]

2.保險(xiǎn)給付中個(gè)人應(yīng)承擔(dān)一定的護(hù)理費(fèi)用。德國(guó)受益人至少需要承擔(dān)25%的護(hù)理成本。日本受益人平均承擔(dān)10%費(fèi)用，韓國(guó)個(gè)人承擔(dān)比例在10-20%之間，青島市個(gè)人承擔(dān)比例10%。經(jīng)濟(jì)學(xué)中有個(gè)最大化理論，講的是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，每個(gè)利益主體都有追求利潤(rùn)最大化的動(dòng)機(jī)。這一理論也適用于護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)。在護(hù)理保險(xiǎn)的給付中，如果不加約束，每個(gè)人都可能做出過(guò)度護(hù)理的選擇，結(jié)果將導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用嚴(yán)重入不敷出。為了避免這種現(xiàn)象導(dǎo)致護(hù)理保險(xiǎn)的不可持續(xù)，建立護(hù)理費(fèi)用支付的個(gè)人承擔(dān)制度十分必要。

3.社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃不排斥商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制。這種保險(xiǎn)模式只在德國(guó)實(shí)行。制度允許居民和職工做出選擇，收入水平低于強(qiáng)制性醫(yī)療門檻的人，加入強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)；高收入者則可自主選擇加入社會(huì)保險(xiǎn)或購(gòu)買護(hù)理水平更高的強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)。可選擇的護(hù)理保險(xiǎn)模式，適合不同收入水平人群的需要，更有利于建立起廣覆蓋、保基本和差異化、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。

4.在長(zhǎng)期護(hù)理中應(yīng)重視和鼓勵(lì)家庭護(hù)理的作用。家庭護(hù)理有利于節(jié)省設(shè)施建設(shè)費(fèi)用、緩解護(hù)理市場(chǎng)用工不足等問(wèn)題，而且家庭成員提供的生活照料、精神危機(jī)、親情關(guān)愛是其他護(hù)理方式所難以替代的。各國(guó)制定相應(yīng)舉措引導(dǎo)和鼓勵(lì)，并使得家庭護(hù)理成為長(zhǎng)期護(hù)理的主要形式。2015年日本厚生省資料顯示，日本選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理人數(shù)僅相當(dāng)于居家護(hù)理人口的不足10%。其中，居家護(hù)理393.5萬(wàn)人，機(jī)構(gòu)護(hù)理91.3萬(wàn)人，社區(qū)護(hù)理41.6萬(wàn)人。在德國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理的主體也是家庭。

5.護(hù)理員培訓(xùn)應(yīng)更加精準(zhǔn)、具有針對(duì)性。護(hù)理人員不足、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量差是長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)的普遍問(wèn)題。解決相應(yīng)問(wèn)題，日本、韓國(guó)的做法是根據(jù)政府制定的失能人員等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，提供不同的護(hù)理培訓(xùn)。例如，日本長(zhǎng)期護(hù)理員分為“護(hù)理福利師、家庭護(hù)理員或訪問(wèn)護(hù)理員”，“護(hù)理福利師”負(fù)責(zé)身體護(hù)理以及心理的、社會(huì)的、日常生活等方面的全方位援助?！凹彝プo(hù)理員”則負(fù)責(zé)上門訪問(wèn)居家老年人或殘疾人，在飲食、洗澡、打掃、購(gòu)物等方面為其提供幫助。韓國(guó)政府認(rèn)定的護(hù)理師分為一級(jí)和二級(jí)。一級(jí)護(hù)理師有資格為患重癥老年人提供全面護(hù)理服務(wù)，二級(jí)護(hù)理師負(fù)責(zé)患輕癥老年人的照料及其他在老年人家務(wù)方面的幫助服務(wù)。

6.應(yīng)重視長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有利于規(guī)范保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)，對(duì)于確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)定性和推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)包括標(biāo)準(zhǔn)化的需求評(píng)估和分級(jí)機(jī)制，不同護(hù)理等級(jí)的服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間的規(guī)定、服務(wù)項(xiàng)目，不同等級(jí)服務(wù)的價(jià)格和服務(wù)提供者的報(bào)酬等等。

三、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的模式選擇

從已有的制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)必須著重解決四個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：誰(shuí)參與？錢從哪來(lái)？怎么確定受益人？提供哪些保障？這些問(wèn)題分別涉及制度的覆蓋人群、籌資模式、需求評(píng)估和保險(xiǎn)給付等方面的內(nèi)容。[10]

（一）關(guān)于覆蓋人群

國(guó)際上的普遍做法是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的覆蓋面。德國(guó)要求各類醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。日本要求40 歲以上的各類醫(yī)療保險(xiǎn)參保人必須同時(shí)參加護(hù)理保險(xiǎn)，韓國(guó)要求 20歲以上的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人同時(shí)也是護(hù)理保險(xiǎn)參保人。韓國(guó)之所以要求20歲以上國(guó)民都要參加護(hù)理保險(xiǎn)，其中有擴(kuò)大覆蓋面、增加保險(xiǎn)基金的考慮。

鑒于人均收入水平以及人們對(duì)保險(xiǎn)的承受力和意愿，建議以各類醫(yī)保參保人群作為覆蓋人群。具體參保年齡，應(yīng)考慮兩種因素。一要考慮市民的承受能力和參保意愿。二要考慮護(hù)理需求及護(hù)理人群增長(zhǎng)速度。綜合看，繳費(fèi)年齡不宜過(guò)高。在當(dāng)前社保繳費(fèi)整體負(fù)擔(dān)較大情況下，高險(xiǎn)費(fèi)率不利于護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展。因此，可以考慮參照城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)保的繳費(fèi)年齡，在參加醫(yī)保同時(shí)，參加護(hù)理保險(xiǎn)。

（二）關(guān)于籌資機(jī)制

國(guó)際上的普遍做法是政府財(cái)政補(bǔ)貼、保險(xiǎn)繳費(fèi)和受益人共同負(fù)擔(dān)機(jī)制，不同國(guó)家，各自負(fù)擔(dān)比例有所不同。德國(guó)，政府補(bǔ)貼超過(guò)33.3%，受益人負(fù)擔(dān)25%；日本，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)45%，受益人負(fù)擔(dān)10%；韓國(guó)，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)20%，受益人負(fù)擔(dān)10-20%，其中機(jī)構(gòu)服務(wù)受益人負(fù)擔(dān)20%，居家服務(wù)受益人負(fù)擔(dān)15%。從國(guó)內(nèi)已經(jīng)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市看，也普遍采用這種三方共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。這也是社會(huì)保障制度的通行籌資辦法。

綜合來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制應(yīng)參照國(guó)內(nèi)外普遍做法，參照其他社會(huì)保險(xiǎn)的基本做法。具體的籌資比例，可根據(jù)保險(xiǎn)人年齡、護(hù)理服務(wù)需求大小，將保險(xiǎn)對(duì)象分成三級(jí)。第一級(jí)為60歲以上的人群，考慮護(hù)理服務(wù)需求較高，因此執(zhí)行相對(duì)較高的繳費(fèi)率。第三級(jí)為40歲以下人群，考慮護(hù)理服務(wù)需求較低，執(zhí)行相對(duì)較低繳費(fèi)率。第二級(jí)為中間人群，護(hù)理服務(wù)需求介于前兩個(gè)年齡段之間，因此繳費(fèi)率也相應(yīng)介于兩年齡段之間。

具體的繳費(fèi)方式：已達(dá)到退休年齡并開始領(lǐng)取養(yǎng)老金的人群，實(shí)行保險(xiǎn)費(fèi)直接從養(yǎng)老金中扣除制度。在崗職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)保人群，則通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)渠道按月繳納。

（三）關(guān)于保險(xiǎn)給付

國(guó)際通行的給付方式是提供護(hù)理服務(wù)、現(xiàn)金給付、或者服務(wù)與現(xiàn)金的結(jié)合，但為了確保受益人能夠合理使用護(hù)理服務(wù)，一般只在特殊情況下使用現(xiàn)金給付方式。例如，韓國(guó)對(duì)于地處偏遠(yuǎn)不方便到護(hù)理機(jī)構(gòu)的受益人，允許給予現(xiàn)金補(bǔ)助。荷蘭允許受益者用現(xiàn)金購(gòu)買護(hù)理服務(wù)，且其服務(wù)不限于健康護(hù)理提供者，朋友、親屬、鄰居均可提供服務(wù)。

建議采用機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)、護(hù)理員上門服務(wù)與現(xiàn)金補(bǔ)貼等相結(jié)合的給付方式。鑒于市情國(guó)情，應(yīng)在護(hù)理等級(jí)鑒定與評(píng)估基礎(chǔ)上，嚴(yán)格確定機(jī)構(gòu)服務(wù)利用的條件，鼓勵(lì)專業(yè)護(hù)理員上門提供居家護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，應(yīng)建立鼓勵(lì)家庭護(hù)理服務(wù)制度，對(duì)提供護(hù)理服務(wù)的親屬采用現(xiàn)金補(bǔ)貼或者準(zhǔn)許休假制度。不同護(hù)理方式，在不同場(chǎng)合可以發(fā)揮不同作用，具有不同優(yōu)勢(shì)，建議建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，建立選擇保險(xiǎn)給付方式的彈性制度。

（四）關(guān)于受益對(duì)象

國(guó)際上一般有兩類。第一類是65周歲以上的老年人口，出現(xiàn)需要護(hù)理給付的狀況時(shí)；第二類是不滿65周歲因病致殘的人員，日本只覆蓋40-64歲之間的因病致殘人員。韓國(guó)、德國(guó)都是跟著醫(yī)療保險(xiǎn)走，基本的做法是受益對(duì)象與參保對(duì)象保持一致。

建議參照國(guó)際通行做法，結(jié)合參保對(duì)象設(shè)計(jì)，結(jié)合煙臺(tái)高齡、失能老人多的特點(diǎn)，首先將60歲以上老人6個(gè)月以上行動(dòng)不便，有生理障礙、認(rèn)知、心理方面障礙的人群，如老年癡呆失智老人等作為保險(xiǎn)受益對(duì)象。同時(shí)，應(yīng)明確將輕度行動(dòng)不便及高齡老人納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)范圍，并嚴(yán)格限定入住醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體和護(hù)理院的條件，防止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)過(guò)度使用。其次59歲以下（含59歲）40歲以上人群，如果發(fā)生需要因病致殘或其他需要長(zhǎng)期護(hù)理情況，在本人提出申請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格評(píng)定后，也可以作為保險(xiǎn)受益對(duì)象。

（五）關(guān)于配套保障措施

1.建立健全老年人行動(dòng)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和體系。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度具有一定的選擇性，需要達(dá)到一定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)才能享受，同時(shí)不同護(hù)理級(jí)別，保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)不完全相同。因此，制定公開、公平的行動(dòng)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)十分重要。建議在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定上，借鑒“勞頓——布洛迪量表”，將評(píng)估指標(biāo)分為日常生活行動(dòng)能力和日常生活利用工具能力兩部分。其中，日常生活能力指標(biāo)包括行走、洗澡、如廁、穿衣、進(jìn)食、梳頭刷牙等6項(xiàng)，日常生活利用工具能力指標(biāo)有8項(xiàng)，包括使用交通工具、購(gòu)物、做家務(wù)、煮飯、打電話、經(jīng)濟(jì)自理、服藥和洗衣服等。其次評(píng)估方式采用專業(yè)評(píng)估+自我評(píng)估相結(jié)合。專業(yè)評(píng)估可以對(duì)老年人的身體狀況作出系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)價(jià)，但是對(duì)于老人生活機(jī)能和細(xì)微變化，很難作出判斷。因此患者或家屬自我評(píng)估予以補(bǔ)充。最后，初級(jí)檢查和定期檢查相結(jié)合，實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤了解機(jī)制，全面了解護(hù)理病人的身體狀況。

2.不斷拓寬護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)渠道。開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，除了費(fèi)用問(wèn)題，護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)至關(guān)重要，護(hù)理員數(shù)量需要不斷充實(shí)，護(hù)理員護(hù)理服務(wù)質(zhì)量需要提高。擴(kuò)充護(hù)理員隊(duì)伍，通過(guò)提高待遇和短期收入提高崗位吸引力，通過(guò)準(zhǔn)許職稱、級(jí)別評(píng)定與待遇掛鉤制度，增強(qiáng)崗位自豪感和歸屬感，穩(wěn)定護(hù)理員隊(duì)伍。另外，推動(dòng)大學(xué)生、青年人、中年人長(zhǎng)期護(hù)理志愿服務(wù)制度化、機(jī)制化建設(shè)，讓長(zhǎng)期護(hù)理成為一種社會(huì)責(zé)任和社會(huì)擔(dān)當(dāng)。提高護(hù)理員服務(wù)質(zhì)量，可廣泛在職業(yè)學(xué)院、技工學(xué)校開設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理專業(yè)，在護(hù)理員中間推廣免費(fèi)的定期崗位培訓(xùn)，同時(shí)，將家庭成員護(hù)理知識(shí)和預(yù)防技能培訓(xùn)納入社會(huì)免費(fèi)崗位培訓(xùn)范疇，提高居家護(hù)理專業(yè)化、科學(xué)化水平。

3.應(yīng)重視商業(yè)保險(xiǎn)的作用。為減少制度推進(jìn)成本、減輕公共財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高制度運(yùn)行效率，建議政府可考慮通過(guò)購(gòu)買服務(wù)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的具體運(yùn)行。

[1][2][7]鄧大松,郭婷.中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建淺析——以青島市為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2015(10).

[3][6]郝君富,李心愉.德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示[J].人口學(xué)刊，2014(2).

[4]呂學(xué)靜，許東黎.國(guó)外經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的借鑒[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障,2017(6).

[5][8]陳璐,劉繪如.日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革及啟示——基于資金的“開源”與“節(jié)流”視角[J].理論學(xué)刊,2016(6).

[9]高春蘭,班娟.日本和韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較研究[J].人口與經(jīng)濟(jì),2013(3).

[10]林寶.對(duì)中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式的初步思考[J].老齡科學(xué)研究,2015(5).