余卓文，顧 鶯，徐曉鳳

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesiverelated skin injury，MARSI）是指在移除粘膠產(chǎn)品的30 min或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或其他的皮膚異常（包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕脫傷）［1］。MARSI可表現(xiàn)為表皮剝脫、張力性損傷或水皰、皮膚撕脫傷、刺激性接觸性皮炎、過(guò)敏性皮炎、浸漬和毛囊炎。導(dǎo)致MARSI發(fā)生的內(nèi)在高危因素包括：年齡（新生兒/早產(chǎn)兒和老年人）、皮膚本身的情況（濕疹、皮炎、慢性滲出性潰瘍、大皰性表皮松解）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏腥?、腎功能不全、免疫抑制等）、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水。外在高危因素包括：過(guò)度刺激導(dǎo)致皮膚干燥（過(guò)度洗浴、環(huán)境濕度低）、長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境、服用某些藥物（抗炎藥、抗凝藥、化療藥及長(zhǎng)期服用激素）、放療、光療、膠帶/敷料/設(shè)備移除、反復(fù)使用粘膠產(chǎn)品［1-2］。我科于2016年8月27日收治1例患兒，在揭除PICC敷貼時(shí)導(dǎo)致MARSI，經(jīng)過(guò)及時(shí)護(hù)理，患兒病情好轉(zhuǎn)，破損皮膚愈合?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒男，2個(gè)月9天，因“生后半月反復(fù)腹瀉伴間斷發(fā)熱”于2016年8月27日收治入院。入院診斷為：慢性腹瀉、輕度脫水、中度貧血、低蛋白血癥、低鈉血癥、營(yíng)養(yǎng)不良?；純荷裰厩?，精神萎，營(yíng)養(yǎng)不良貌，面色稍蒼白，全身皮膚干燥，哭時(shí)淚少，日解1～3次墨綠色稀便，紅臀伴濕疹，眼瞼及雙下肢輕度水腫?；純后w重3.2 kg，身長(zhǎng) 55.5 cm，BMI別年齡 Z值為-5.54，STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分5分。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白58 mg/L，血紅蛋白81 g/L，紅細(xì)胞2.71×1012/L，白蛋白21 g/L。予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，予甲硝唑、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉抗感染控制腹瀉，輸注少漿血糾正貧血，紅臀伴濕疹于鞣酸軟膏及復(fù)方康納樂霜對(duì)癥。入院第2天于左手手背尺側(cè)靜脈置入1.9F PICC，使用高黏性透明敷貼固定導(dǎo)管。入院第3天，常規(guī)更換PICC導(dǎo)管敷貼，使用生理鹽水棉簽擦濕敷貼邊緣，使其卷邊，自左下角向上15°角輕輕揭除敷貼，在揭除敷貼后即刻發(fā)生MARSI（撕脫傷）。入院第6天，紅臀愈合。入院第15天，皮膚干燥較前明顯好轉(zhuǎn)，哭時(shí)有淚。入院第16天，左手撕脫傷愈合。入院第22天，腹瀉情況好轉(zhuǎn)，鼻飼足量喂養(yǎng)，拔除PICC導(dǎo)管后出院。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估創(chuàng)面 立即請(qǐng)?jiān)炜?傷口師會(huì)診，共同評(píng)估及制定傷口管理方案。①尋找MARSI發(fā)生的原因：患兒年齡小，皮膚角質(zhì)層缺乏表皮細(xì)胞，比成人皮膚薄20%～40%，表皮真皮間連接較弱［3］；患兒營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期腹瀉加脫水導(dǎo)致患兒皮膚干燥，皮膚水合功能下降，屏障功能減弱；為了防止PICC導(dǎo)管滑脫，選擇了黏性較高的敷貼，導(dǎo)致撕除時(shí)阻力大；撕除敷貼時(shí)未采用0度角撕除法。②評(píng)估創(chuàng)面：皮膚撕脫傷的分類包括皮膚無(wú)缺失、部分皮瓣缺失及全部皮瓣缺失［4］，從患兒皮膚破損的情況判斷屬于全部皮瓣缺失。創(chuàng)面基底部紅潤(rùn)，滲液較多，呈透明色，無(wú)氣味。損傷累及左手前臂橈側(cè)及手背指關(guān)節(jié)處。創(chuàng)面大小為：左手前臂下1/2橈側(cè)4 cm×2 cm左右不規(guī)則創(chuàng)面，左手食指處關(guān)節(jié)1 cm×1 cm創(chuàng)面，左手中指、無(wú)名指及小指根部關(guān)節(jié)處數(shù)個(gè)0.5 cm×0.5 cm左右創(chuàng)面。

2.2 管理創(chuàng)面及周圍皮膚 使用生理鹽水擦拭創(chuàng)面后，選擇親水性纖維含銀敷料覆蓋創(chuàng)面，該敷料吸水性好，吸收傷口滲液后可形成凝膠，維持傷口合適的濕度，同時(shí)具有廣譜抗菌作用，可預(yù)防感染［5］?；純菏州^小且始終握拳，換藥者不易抓握及處理手背指關(guān)節(jié)處皮膚。換藥時(shí)，將一塊5 cm×5 cm的紗布卷成條，讓患兒抓握。使用洗必泰消毒創(chuàng)面之外的完整皮膚，洗必泰具有消毒及抑菌的作用，為美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）所推薦用于導(dǎo)管穿刺部位皮膚的消毒，待干后在創(chuàng)面旁完整皮膚上（避開導(dǎo)管）噴灑皮膚保護(hù)劑，INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中指出，使用皮膚保護(hù)劑可降低MARSI風(fēng)險(xiǎn)［6］，預(yù)防下次更換敷貼時(shí)再次發(fā)生MARSI。

2.3 妥善維護(hù)PICC導(dǎo)管 PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有滲血，予明膠海綿按壓穿刺點(diǎn)，同時(shí)將PICC導(dǎo)管置于左手前臂尺側(cè)，避開創(chuàng)面，選擇普通黏性的透明敷貼為二級(jí)敷料，同時(shí)固定親水性纖維含銀敷料、穿刺點(diǎn)明膠海綿及PICC導(dǎo)管。入院第4天，發(fā)現(xiàn)透明敷貼浮起，前臂處及手背處親水性纖維含銀敷料部分水化成凝膠及移位，肉眼可見透明敷貼下的創(chuàng)面，同時(shí)由于敷貼浮起影響導(dǎo)管固定，穿刺點(diǎn)處的明膠海綿可見明顯滲血?？紤]親水性纖維含銀敷料影響透明敷貼固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)仍需要適當(dāng)按壓止血，立即予重新?lián)Q藥。使用生理鹽水棉簽輕拭敷貼周圍，使四周敷貼卷邊，捏住敷貼一角，自下向上（逆導(dǎo)管置入方向）0角度撕除敷貼，選擇薄款水膠敷料作為二級(jí)敷料固定創(chuàng)面處的親水性纖維含銀敷料，使用普通黏性透明敷貼固定水膠敷料、穿刺點(diǎn)明膠海綿及PICC導(dǎo)管，其余護(hù)理措施同前。為加強(qiáng)敷貼固定效果，同時(shí)予穿刺點(diǎn)一定的壓力用于止血，在透明敷貼外纏繞彈力繃帶。每4小時(shí)拆開彈力繃帶測(cè)量雙側(cè)前臂及上臂臂圍，檢查穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管固定情況及創(chuàng)面敷貼固定情況。

2.4 合理?yè)Q藥 PICC導(dǎo)管若使用透明的半透膜敷料固定，應(yīng)每5～7天更換敷料，如果穿刺部位出現(xiàn)滲液、疼痛或者感染等其他癥狀以及敷料失去完整性/移位，應(yīng)盡快更換［6］。由于患兒合并MARSI，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面愈合情況結(jié)合導(dǎo)管維護(hù)合理?yè)Q藥。入院第5天至入院第7天，創(chuàng)面滲液仍較多，每天可見親水性纖維含銀敷料吸收滲液后成凝膠狀，水膠敷料發(fā)白，予每天換藥。入院第5天，穿刺點(diǎn)無(wú)滲液，停用明膠海綿。入院第8天起，創(chuàng)面滲液逐漸減少，予每2天換藥1次。入院第10天，左前臂創(chuàng)面表皮逐漸愈合，無(wú)滲液，予停用親水性纖維含銀敷料及水膠體敷料，改用自粘吸收性敷料覆蓋創(chuàng)面，外層仍使用普通黏性透明敷貼。左手背關(guān)節(jié)處皮膚基本愈合，予停用敷料，同時(shí)停用彈力繃帶。入院第16天，再次換藥時(shí)可見前臂表皮完全愈合，停用自粘吸收性敷料，僅噴灑皮膚保護(hù)劑后，使用普通黏性透明敷貼固定導(dǎo)管。換藥過(guò)程中堅(jiān)持無(wú)菌原則，患兒住院期間，未因?yàn)榉筚N更換頻繁而發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響創(chuàng)面愈合的因素，為促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理。入院第1天予禁食補(bǔ)液支持，入院第2天，予乳蛋白深度水解嬰兒配方奶粉2 mL/h，腸蠕動(dòng)泵持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，同時(shí)予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持。持續(xù)喂養(yǎng)適用于腸道功能弱的患兒，可以減少熱效應(yīng)并提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用率［7］。隨后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)。入院第11天，停腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加量至15 mL/h持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，入院第18天，停用腸蠕動(dòng)泵，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加量至60 mL每3小時(shí)頓服（鼻飼）。在營(yíng)養(yǎng)支持期間，需評(píng)估患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況，包括嘔吐、腹脹與腹內(nèi)壓、腹瀉、胃潴留、誤吸及消化道出血［8］。使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需監(jiān)測(cè)患兒代謝并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及感染并發(fā)癥［9］。該患兒由腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共同支持過(guò)度至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.6 疼痛管理 入院第3天，在創(chuàng)面換藥過(guò)程中，患兒表現(xiàn)出劇烈哭鬧及扭動(dòng)身軀，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分為6分（中度疼痛）。為緩解患兒疼痛，讓父母陪伴安慰患兒，播放患兒平日聽的音樂，同時(shí)給患兒使用蘸取糖水的安撫奶嘴。采取上述措施后，患兒的FLACC疼痛評(píng)分降為3分（輕度疼痛）。在后續(xù)換藥過(guò)程中始終采取上述措施。

3 小結(jié)

MARSI護(hù)理的關(guān)鍵在于預(yù)防，要學(xué)會(huì)識(shí)別發(fā)生MARSI的高危因素，防患于未然。對(duì)于該例患兒，在處理創(chuàng)面的同時(shí)要兼顧PICC導(dǎo)管的維護(hù)，護(hù)理措施應(yīng)以吸收滲液、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、妥善固定導(dǎo)管為主。換藥頻率應(yīng)兼顧創(chuàng)面及導(dǎo)管，注意無(wú)菌，避免因頻繁換藥增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和疼痛管理，促進(jìn)傷口愈合、減輕患兒痛苦。