黃日新 劉舜莉 廣東省醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)所 （廣東 廣州 510663）

內(nèi)容提要： 醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)，是對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的確認(rèn)，是為證明所設(shè)計(jì)的產(chǎn)品安全并且滿足預(yù)期用途而開(kāi)展的活動(dòng)。國(guó)務(wù)院《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求第一類產(chǎn)品備案、第二類及第三類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)時(shí)均需提交臨床評(píng)價(jià)資料，臨床評(píng)價(jià)資料是注冊(cè)申報(bào)資料的重要組成部分。根據(jù)《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》要求，申請(qǐng)注冊(cè)的醫(yī)療器械若存在已上市的同品種醫(yī)療器械，可采用通過(guò)同品種醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)分析的途徑對(duì)申請(qǐng)上市的醫(yī)療器械的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，本文通過(guò)研究已存在同品種醫(yī)療器械的一次性使用子宮球囊支架的臨床評(píng)價(jià)，通過(guò)同品種醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)分析，使讀者更深刻理解通過(guò)同品種醫(yī)療器械臨床使用獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行注冊(cè)產(chǎn)品臨床分析評(píng)價(jià)的意義。

一次性使用球囊子宮支架適用于子宮內(nèi)外科手術(shù)之后的宮內(nèi)放置，以減少子宮出血。根據(jù)《醫(yī)療器械分類規(guī)則》，一次性使用球囊子宮支架為無(wú)菌形式提供的無(wú)源醫(yī)療器械，直接接觸人體，使用時(shí)限為暫時(shí)使用，使用人體部位為腔道，產(chǎn)品類別歸為二類醫(yī)療器械管理。

1.產(chǎn)品概述

近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)術(shù)以及宮腔內(nèi)手術(shù)操作的增多，宮腔內(nèi)出血以及宮腔粘連的發(fā)生率明顯上升，成為臨床上常見(jiàn)的疾病，常表現(xiàn)為周期性腹痛、月經(jīng)異常、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等，給女性帶來(lái)身心痛苦，其中宮腔鏡下實(shí)行宮腔粘連分離術(shù)是臨床上首選的治療方法，但是術(shù)后容易出血且宮腔再粘連。子宮腔、子宮峽部等手術(shù)操作會(huì)增加感染的幾率，僅為導(dǎo)致術(shù)后粘連和出血的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有90%的宮腔粘連和出血的患者都是由刮宮造成的，主要原因是機(jī)械性損傷、感染、組織缺氧以及異物等因素刺激。除此以外長(zhǎng)期的腹膜透析、婦科疾病以及液體灌注等也可能引起盆腔和腹腔等發(fā)生粘連和出血。經(jīng)宮腔粘連分離術(shù)后，患者子宮內(nèi)膜需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，使用節(jié)育器患者，容易出血過(guò)量，而使用藥物止血治療的患者容易宮腔再粘連。一次性使用球囊子宮支架的主要結(jié)構(gòu)為導(dǎo)管、球囊和導(dǎo)管座，其中導(dǎo)管和球囊主要材料為硅膠。產(chǎn)品無(wú)菌使用，在子宮手術(shù)后將子宮支架放置于子宮內(nèi)，產(chǎn)品特殊的“心形”結(jié)構(gòu)更加貼合子宮的形狀，在球囊充盈后能有效增加與子宮壁的接觸面積，使子宮內(nèi)壁受壓均勻，能更好的抑制子宮出血，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜有規(guī)律的恢復(fù)生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜有效修復(fù)，減少子宮炎癥的并發(fā)，有效防止子宮再粘連的發(fā)生。一次性使用球囊子宮支架因其使用便捷，效果良好，獲得臨床廣泛使用。

2.產(chǎn)品臨床評(píng)價(jià)方式的選擇

本次研究分析的一次性使用三角球囊子宮支架為籌備申請(qǐng)注冊(cè)產(chǎn)品，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的生產(chǎn)質(zhì)量控制，通過(guò)環(huán)氧乙烷滅菌達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，能一次性使用在臨床使用過(guò)程中杜絕可能會(huì)產(chǎn)生的感染問(wèn)題，無(wú)藥物不良反應(yīng)，止血效果良好，有效提高手術(shù)的成功率。根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》及原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》的有關(guān)要求，醫(yī)療器械產(chǎn)品上市，需進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。根據(jù)《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》的要求，申請(qǐng)醫(yī)療器械注冊(cè)的醫(yī)療器械若存在已上市同品種醫(yī)療器械的，可采用通過(guò)同品種醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)分析的途徑對(duì)申請(qǐng)上市的醫(yī)療器械的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。本次研究的一次性使用三角球囊子宮支架已在國(guó)內(nèi)上市多年。市面存在有美國(guó)庫(kù)克公司、深圳益心達(dá)等多個(gè)上市已久的同品種產(chǎn)品，因此可判定本次一次性使用球囊子宮支架臨床評(píng)價(jià)，可采用同品種臨床使用數(shù)據(jù)安全性評(píng)價(jià)分析方式進(jìn)行。

3.同品種醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)的收集

根據(jù)《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則》的要求，臨床試驗(yàn)或臨床使用獲得的數(shù)據(jù)可來(lái)自中國(guó)境內(nèi)和/或境外公開(kāi)發(fā)表的科學(xué)文獻(xiàn)和合法獲得的相應(yīng)數(shù)據(jù)，包括臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。注冊(cè)申請(qǐng)人可依據(jù)產(chǎn)品的具體情形選擇合適的數(shù)據(jù)來(lái)源和收集方法。中國(guó)知網(wǎng)CNKI符合指導(dǎo)原則要求，因此本次同品種產(chǎn)品臨床使用的數(shù)據(jù)均來(lái)源于《中國(guó)知網(wǎng)》數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索出的文獻(xiàn)材料，文獻(xiàn)由國(guó)內(nèi)各著名雜志中收錄；數(shù)據(jù)皆為臨床試驗(yàn)后獲得，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 臨床數(shù)據(jù)（一）[1]

3.1.1 臨床比對(duì)方法。將120例宮腔鏡電切術(shù)患者平均分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組患者術(shù)后在宮腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉并放置球囊子宮支架；對(duì)照組患者單純置入宮內(nèi)節(jié)育器1枚。記錄術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者的出血量、宮腔粘連情況，并觀察兩組患者術(shù)后有無(wú)感染、子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3.1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.3 臨床比對(duì)結(jié)論。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月，觀察組的宮腔粘連發(fā)生情況、術(shù)后子宮出血量和并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮腔鏡電切術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉配合球囊子宮支架可有效預(yù)防宮腔粘連，減少子宮出血，且安全簡(jiǎn)便，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

3.2 臨床數(shù)據(jù)（二）[2]

3.2.1 臨床比對(duì)方法。選取應(yīng)用子宮球囊支架止血處理的42例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為觀察組，行宮腔紗布填塞壓迫止血處理的38例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為對(duì)照組。比較兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、止血時(shí)間、24h出血量、住院時(shí)間及預(yù)后（止血成功率、子宮切除率、術(shù)后1個(gè)月宮腔粘連發(fā)生率）。

3.2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法。數(shù)據(jù)選用SPSS20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s），行t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.3 臨床比對(duì)結(jié)論。兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比，觀察組比對(duì)照組在術(shù)中出血量、24h出血量、止血時(shí)間較少，術(shù)后住院時(shí)間較短，術(shù)后血紅蛋白含量較高，觀察組止血率、子宮切除率、術(shù)后1個(gè)月宮腔粘連發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：球囊子宮支架可有效治療產(chǎn)后子宮出血，預(yù)后良好，可作為臨床常規(guī)應(yīng)用。

3.3 臨床數(shù)據(jù)（三）[3]

3.3.1 臨床比對(duì)方法。選擇2013年9月～2015年9月期間在廣東省江門(mén)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心就診的84例宮腔粘連患者，按照隨機(jī)原則分為兩組，其中對(duì)照組給予宮腔鏡電切術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器防止感染和人工治療，而觀察組患者再輔以球囊子宮支架放置術(shù)，對(duì)比兩組患者的療效、術(shù)后再粘連發(fā)生率、術(shù)后出血量及月經(jīng)恢復(fù)情況。

3.3.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3.3 臨床比對(duì)結(jié)論。對(duì)照組總有效率76.19%（32/42），觀察組總有效率95.24%（40/42），差異顯著（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)宮腔再粘連，而觀察組術(shù)后第一個(gè)月、第二個(gè)月的宮腔再粘連發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；觀察組術(shù)后出血量為（124.2±4.2）mL，對(duì)照組術(shù)后出血量為（202±4.7）mL，差異顯著（P＜0.05）；此外，對(duì)照組在術(shù)后月經(jīng)總恢復(fù)率64.29%（27/42），觀察組術(shù)后月經(jīng)總恢復(fù)率88.1%（37/42），差異顯著（P＜0.05）。以上可得對(duì)于宮腔粘連的患者，傳統(tǒng)手術(shù)治療后再行球囊子宮支架放置術(shù)，可以有效的提高原始療效，減輕術(shù)后宮腔粘連再發(fā)生率和減少術(shù)后出血量。

3.4 臨床數(shù)據(jù)（四）[4]

3.4.1 臨床比對(duì)方法。選取36例2011年6月～2015年11月在韶關(guān)市鐵路醫(yī)院子宮出血患者，按照止血方式不同將其平均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予藥物止血，觀察組給予宮內(nèi)放置球囊子宮支架止血，觀察出血情況。

3.4.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法。數(shù)據(jù)以SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，子宮切除率等數(shù)據(jù)用%表示，均屬于計(jì)數(shù)資料，采用的處理方式為χ2檢驗(yàn)。平均止血時(shí)間、治療后24h內(nèi)出血量等數(shù)據(jù)用（±s）表示，均屬于計(jì)量資料，采用的處理方式為t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4.3 臨床比對(duì)結(jié)論。兩組患者平均止血時(shí)間、治療后24h內(nèi)出血量比較觀察組平均止血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療后24h內(nèi)出血量明顯少于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）。可見(jiàn)對(duì)于子宮出血的臨床治療而言，在宮腔中放置球囊能夠通過(guò)球囊的壓迫作用，在短時(shí)間內(nèi)將出血止住，對(duì)患者并發(fā)癥影響較小且治療經(jīng)濟(jì)性較高。

3.5 臨床數(shù)據(jù)（五）[5]

3.5.1 臨床比對(duì)方法。選取2016年4月～2017年7月于棗陽(yáng)市第三人民醫(yī)院實(shí)施宮腔粘連術(shù)治療的患者100例，根據(jù)數(shù)字表法分常規(guī)組和球囊子宮支架組，每組50例，常規(guī)組實(shí)施宮腔鏡電切手術(shù)、節(jié)育器放置和人工周期治療，球囊子宮支架組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予球囊子宮支架，比較兩組宮腔粘連治療效果、術(shù)后出血量、術(shù)后第1個(gè)月和第2個(gè)月再粘連發(fā)生率、月經(jīng)恢復(fù)率。

3.5.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5.3 臨床比對(duì)結(jié)論。球囊子宮支架組治療總有效率為98.00%，高于常規(guī)組的80.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；球囊子宮支架組術(shù)后出血量低于常規(guī)組的，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；球囊子宮支架組患者術(shù)后第1個(gè)月和第2個(gè)月再粘連發(fā)生率為低于常規(guī)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；球囊子宮支架組月經(jīng)恢復(fù)率高于常規(guī)組的，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可得球囊子宮支架預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連的療效確切，可提高宮腔粘連治療效果，降低術(shù)后再粘連發(fā)生率，減少子宮出血，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)。

3.6 臨床數(shù)據(jù)（六）[6]

3.6.1 臨床比對(duì)方法。選取宮腔粘連術(shù)患者243例，所有患者均接受宮腔粘連術(shù)治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成兩組，其中對(duì)照組121例患者在術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，研究組122例患者在術(shù)后放置球囊子宮支架，對(duì)比兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)情況。3.6.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法。數(shù)據(jù)均SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.6.3 臨床比對(duì)結(jié)論。相比于對(duì)照組，研究組術(shù)后陰道流血時(shí)間更短、術(shù)后再粘連發(fā)生率更少，同時(shí)臨床治療總有效率（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩組術(shù)后月經(jīng)改善情況和宮腔深度增加情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可見(jiàn)將球囊子宮支架放置于宮腔粘連術(shù)后患者臨床治療中，能夠有效降低患者術(shù)后陰道流血量，控制患者宮腔術(shù)后再粘連情況發(fā)生，對(duì)于提高患者臨床治療效果及預(yù)后質(zhì)量均具有重要意義。

4.通過(guò)臨床數(shù)據(jù)對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)分析

通過(guò)臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的收集，所得6組的臨床數(shù)據(jù)均按照一次性使用子宮球囊的使用要求應(yīng)用在子宮出血的治療，研究方法均采用與腔內(nèi)放置節(jié)育器或使用藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)對(duì)照，統(tǒng)計(jì)方法均按照計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，均可得一次性使用球囊子宮支架放置術(shù)研究組優(yōu)于放置節(jié)育器等對(duì)照組。由以上臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，可得臨床子宮手術(shù)，在術(shù)后放置球囊子宮支架可以有效地起到機(jī)械屏障以及支撐的功能，球囊外形呈“心”形，與子宮生理形態(tài)相似，支持宮腔邊緣及雙側(cè)宮角的充分分離，在術(shù)后粘連高發(fā)期間置入球囊支架，可最大限度分離子宮內(nèi)壁，并均衡子宮內(nèi)壁所承受的壓力，充盈的球囊有效地對(duì)子宮內(nèi)壁施加壓力，達(dá)到受壓平衡，起到壓迫止血的作用，避免子宮術(shù)后大量出血，且平衡壓力利于子宮內(nèi)膜有序修復(fù)，避免無(wú)序修復(fù)造成再粘連。臨床子宮手術(shù)后使用球囊子宮支架放置術(shù)治療，具有操作簡(jiǎn)單、快速、壓迫面積廣且易于監(jiān)測(cè)止血效果的特點(diǎn)。且在研究過(guò)程中，球囊子宮支架研究組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性能高。因此經(jīng)過(guò)臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的研究分析，一次性使用三角球囊子宮支架在產(chǎn)后出血中應(yīng)用效果顯著，能安全有效的進(jìn)行止血。

5.結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)的方法不是單一的，在符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的前提下，根據(jù)醫(yī)療器械的特征及風(fēng)險(xiǎn)選擇正確、科學(xué)的臨床評(píng)價(jià)方法，能為醫(yī)療器械的安全有效評(píng)估起到重要作用，能進(jìn)一步提高產(chǎn)品注冊(cè)的效率。此次研究的一次性使用三角球囊子宮支架在適用范圍、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、性能指標(biāo)等方面與已上市的同類型球囊子宮支架保持一致，采用同品種醫(yī)療器械進(jìn)程使用數(shù)據(jù)進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)分析，是最優(yōu)、快捷、經(jīng)濟(jì)的有效途徑[7]。