倪萍萍，張 梅

（1.宿遷市第一人民醫(yī)院 江蘇 宿遷223800 ；2.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

永存左上腔靜脈（PLSVC）是最常見的胸靜脈畸形，在一般人群中僅占0.3%-0.5%，而在先天性心臟病人群中高達(dá)10%,最基本的異常是左前樞性靜脈正常退化的失敗，導(dǎo)致左上腔靜脈的持續(xù)存在,大部分人通常是無癥狀的，一般永存左上腔靜脈會流入冠狀竇靜脈，由三尖瓣匯入右心房，但在多達(dá)8%的患者中可能會流入左心房。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter）是從外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，在臨床上被廣泛應(yīng)用，在美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指引下，導(dǎo)管末端的最佳位置應(yīng)達(dá)到上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房交界處（SVC） 。但是在臨床實(shí)際操作過程中，由于導(dǎo)管異位而造成一系列并發(fā)癥， 包括穿刺點(diǎn)感染，靜脈炎，導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管破裂以及心律失常。本文將通過1例永存左上腔靜脈PICC置管操作案例分析，及時(shí)健康教育以及護(hù)理糾正，減少患者并發(fā)癥產(chǎn)生，使患者受益。

1 臨床資料

患者，張美玲，女，51歲，08-02因“左乳腫塊”收住入院備手術(shù)治療，08-03在全身麻醉下行左側(cè)乳癌保乳根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，08-10患者化療前行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺術(shù)(PICC),根據(jù)美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合本院制定的操作流程下實(shí)行PICC穿刺術(shù)，在最大化無菌屏障下操作，選擇右貴要靜脈置管，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，置管過程中，送管順利，送管到預(yù)留的長度43cm，外露4cm, 抽回血良好，沖封管后局部加壓包扎。術(shù)后常規(guī)拍x線定位，導(dǎo)管末端在胸椎左側(cè)，高度懷疑患者存在血管畸形，請血管外科、放射科、心內(nèi)科、靜療專科小組會診后調(diào)整正位，患者主訴無不適，治療結(jié)束后拔管，期間無任何并發(fā)癥發(fā)生。

2 導(dǎo)管末端位于左上腔靜脈的確診流程和處理方法

置管后常規(guī)拍片定位發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端在左后第6-7肋(圖a)，置管者在置管過程中，過程順利，也未進(jìn)入動(dòng)脈，抽回血判斷導(dǎo)管功能良好，胸片提示有可能存在左上腔靜脈，請血管外科、放射科、心內(nèi)科、靜療專科小組會診，建議行血管造影確診，但是因血管造影的費(fèi)用昂貴且需要靜脈注入大量的造影劑造成不同程度的不良反應(yīng)，CT確診永存左上腔靜脈（如圖b），可確診患者有永存左上腔靜脈，會診意見結(jié)果撤退導(dǎo)絲3cm，再次胸部X線定位，導(dǎo)管末端在第4-5后肋（如圖c）。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)及異位觀察

PICC維護(hù)時(shí)應(yīng)特別注意導(dǎo)管外漏長度和置入長度，嚴(yán)格注意導(dǎo)管移位的表現(xiàn)，根據(jù)李佳[1]等報(bào)道，導(dǎo)管移位主要有以下類型：①導(dǎo)管移入體內(nèi)，若導(dǎo)管向下移入體內(nèi)進(jìn)入冠狀竇，由于長期輸液會導(dǎo)致竇內(nèi)壓力改變，化療藥物會刺激血管壁，患者可能會出現(xiàn)胸悶、心悸、甚至心絞痛等嚴(yán)重并發(fā)癥，為避免這些并發(fā)癥，在確定導(dǎo)管末端位置時(shí)，建議將導(dǎo)管末端放置在右心房上端3-4cm[2],一旦發(fā)生導(dǎo)管移入體內(nèi)，應(yīng)將導(dǎo)管拔至原來的刻度；②導(dǎo)管移出體外，首先要拍胸片確定，導(dǎo)管末端是否脫出于上腔靜脈以外，未脫出上腔靜脈外的導(dǎo)管，由于深度過淺，易出現(xiàn)返血、異位、導(dǎo)管堵塞等情況，應(yīng)密切觀察；該患者使用思樂扣加強(qiáng)固定，防止導(dǎo)管移位。

3.2 重視健康教育，加強(qiáng)隨訪

置管后要向患者和家屬講解血管特點(diǎn)和PICC帶管期間的注意事項(xiàng)，使其認(rèn)識到觀察和定期維護(hù)的重要性，除了常規(guī)護(hù)理外，特別要觀察臂圍、外露的刻度、是否有紅腫，穿刺處是否有滲血滲液，有無心悸、胸悶等情況，還要加強(qiáng)隨訪，制定隨訪計(jì)劃，每周電話隨訪一次，建立微信群，隨訪的內(nèi)容有患者主訴、導(dǎo)管外露刻度、穿刺處情況、功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防措施等，通過隨訪和健康宣教，提高患者的執(zhí)行力，患者帶管期間均按時(shí)維護(hù)，密切觀察，無并發(fā)癥發(fā)生，保證了患者的安全。

3.3 預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥

導(dǎo)管末端的位置與堵管、化學(xué)性靜脈炎、血栓、心律失常等并發(fā)癥密切相關(guān)[7],該患者導(dǎo)管末端在左上腔靜脈，由于病例特殊，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相對較少，雖然導(dǎo)管末端在上腔靜脈內(nèi)，但是仍需要密切觀察是否有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。機(jī)械性靜脈炎是PICC穿刺置管過程中，穿刺鞘、導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣膜摩擦刺激引起的變態(tài)反應(yīng)，屬于無菌性炎癥，常發(fā)生于穿刺后48-72小時(shí)，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8-10cm[4]?；颊咧霉芎蠼?jīng)過調(diào)整后正位，所以有可能導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎，置管后我們預(yù)見性使用泡沫敷料(愛立敷)干預(yù)，清潔穿刺處上方10cm處的皮膚，待干后，將敷料貼于穿刺點(diǎn)上方沿著血管走向10cm處，連續(xù)使用7天，并指導(dǎo)病人保持局部干燥，患者未發(fā)生靜脈炎及其他任何并發(fā)癥。

3.4 特殊病例資料的建立

由于病例資料的特殊性，在置管后護(hù)士要建立數(shù)據(jù)庫，記錄患者的信息，一般信息包括電話號碼、姓名、病區(qū)、住院號，導(dǎo)管相關(guān)信息包括置管日期、置入手臂、臂圍、置入長度、穿刺方法及過程、過程中的調(diào)整、置管后拍片的結(jié)果、常規(guī)的護(hù)理內(nèi)容，主要詳細(xì)描述血管特點(diǎn)、導(dǎo)管留置的問題，以備參考。

4 結(jié)論

胸靜脈畸形在人群中雖然較為少見，但是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，對PICC手術(shù)熟手并發(fā)癥的減少具有積極的意義。通過以上案例的分析，通過置管前對患者進(jìn)行客觀的聯(lián)合會診，在CT確診血管畸形后，將導(dǎo)管末端置于第4-5后肋，確保不侵入動(dòng)脈。置管后患者的健康教育以及護(hù)理糾正，讓患者以及家屬知曉不良時(shí)間的前兆，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位以及感染的產(chǎn)生，密切觀察患者體征，最大程度減少患者的并發(fā)癥。通過術(shù)前精確診斷，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、對患者的健康教育和科學(xué)隨訪，將永存左上腔靜脈患者并發(fā)癥降低到最小，保障患者的醫(yī)療安全。