顏春霞，王 靜，陳 帥，馬雯雯，姜春梅

（山東省青島市青島阜外心血管病醫(yī)院，山東 青島 266034）

主動(dòng)脈夾層(AD)是指由于各種病因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層，導(dǎo)致血管壁分層，從而使主動(dòng)脈管腔呈現(xiàn)真假“雙腔主動(dòng)脈”的一種病理狀態(tài)[1]，可分為A、B兩型?！耙徽臼诫s交手術(shù)”(one-stage hybrid operation)對(duì)復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層具有良好的治療效果[2]。我院從2016年8月至今開展10例一站式雜交手術(shù)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院自2016年8月以來(lái)接收的復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層患者，男8例、女2例，共10例為研究對(duì)象，均在我院雜交手術(shù)室完成了一站式雜交手術(shù)。年齡48～70歲，平均62.4歲；體重65.0～87.0 kg，平均78.6 kg；患者均出現(xiàn)突發(fā)性劇烈胸腹撕裂樣疼痛的病史，經(jīng)心電圖檢查將急性冠脈綜合征排除，經(jīng)超聲心動(dòng)圖顯示降主動(dòng)脈增粗且內(nèi)可見內(nèi)膜片，經(jīng)胸腹主動(dòng)脈CTA確診為B型主動(dòng)脈夾層。所有患者均有高血壓病0.5～18.0年，平均7.1年，僅3例給予正規(guī)高血壓藥物治療。入院后給予控制血壓、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，等待手術(shù)治療。10例復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層患者均完成一站式雜交手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥于手術(shù)床上，行靜吸復(fù)合全身麻醉，右橈動(dòng)脈穿刺造影檢查，明確夾層破口位置。經(jīng)頸部行頭臂動(dòng)脈旁路移植術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈逆行至主動(dòng)脈腔內(nèi)行覆膜支架植入術(shù)。取頸部甲狀腺橫切口，分別從雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣向下充分游離頸總動(dòng)脈，長(zhǎng)約3cm，從左鎖骨上方將左鎖骨下動(dòng)脈游離出來(lái)?？鼓?，將一側(cè)頸總動(dòng)脈阻斷，在頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣行10mm左右的縱向切開，利用人工血管（直徑8或10 mm）預(yù)制“Y”形搭橋材料，連接縫合時(shí)利用5-0prolene血管線合，做右頸總動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈到左鎖骨下動(dòng)脈的端側(cè)吻合。吻合完成后，再經(jīng)股動(dòng)脈切口將覆膜支架逆行植入，然后用魚精蛋白將肝素中和，對(duì)頸部切口進(jìn)行嚴(yán)密止血，并將引流管在皮下放置，。結(jié)束手術(shù)后，患者行氣管插管并送回ICU病房。

1.3 結(jié)果

圍術(shù)期無(wú)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均行“一站式雜交手術(shù)”，手術(shù)耗時(shí)平均306.5分鐘，術(shù)后順利脫機(jī)。從返回ICU病房到脫機(jī)的平均時(shí)間為1458.4分鐘，平均住院時(shí)間16.4天，順利出院。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查CTA均無(wú)支架內(nèi)漏及移位，人工血管血運(yùn)良好，切口愈合良好。所有患者均生存，恢復(fù)正常生活，無(wú)明顯不適。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層病情危重復(fù)雜，患者對(duì)手術(shù)治療缺乏了解，加上手術(shù)費(fèi)用大，出于對(duì)經(jīng)濟(jì)因素的考慮，患者通常不愿意主動(dòng)交流，情緒時(shí)常處于低落狀態(tài)。為此，責(zé)任護(hù)士需要與患者進(jìn)行積極主動(dòng)的交流，做好針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，向患者詳細(xì)講解一站式雜交手術(shù)的治療原理、優(yōu)越性、基本方法及步驟，使患者對(duì)疾病的預(yù)后抱有信心。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防夾層破裂

2.1.2.1 積極控制血壓

對(duì)患者四肢血壓、雙臂血壓差及上、下肢血壓差的變化等進(jìn)行嚴(yán)密觀察。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，目標(biāo)血壓在100～120mmHg，每分鐘心率保持在80次左右，盡早接受手術(shù)。

2.1.2.2 控制疼痛

主動(dòng)脈夾層撕裂在一定程度上直接關(guān)系到疼痛。疼痛的劇烈性會(huì)增加患者的緊張情緒，導(dǎo)致血壓升高，擴(kuò)大夾層范圍，致使疼痛與病情加重 ，誘發(fā)惡性循環(huán)，甚至?xí)斐蓪?dǎo)致夾層破裂誘發(fā)大出血。

2.1.2.3 避免腹內(nèi)壓增高的因素

保守治療期間囑患者勿用力排便，保持排便通暢。注意保暖，防止咳嗽。

2.2 術(shù)中護(hù)理

患者進(jìn)手術(shù)室后，協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上，左上肢先外展并固定，立即建立右上肢或下肢靜脈通路。術(shù)中注意觀察患者四肢血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后傷口滲血是早期最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)失血性休克的癥狀。應(yīng)該沒1～2h觀察引流液的顏色和量，保持引流管通暢，每班擠壓引流管一次；術(shù)后截癱是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后需要對(duì)患者的下肢肌力與感覺進(jìn)行早期評(píng)估，一旦發(fā)生輕度癱瘓或癱瘓的情況，需要及時(shí)告知醫(yī)生便于采取有效措施；術(shù)后血壓過(guò)低，會(huì)引起一過(guò)性腎功能不全。應(yīng)注意尿量，少于30mL/h時(shí)，及時(shí)匯報(bào)；本病以中老年人居多，基礎(chǔ)體質(zhì)差，易肺部感染，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理以及合理應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)并輔助患者咳嗽咳痰。

3 小結(jié)

如今，雜交技術(shù)已成為心血管外科發(fā)展的新趨勢(shì)。“一站式雜交手術(shù)”的成功開展降低了二次手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3]，減輕了患者的痛苦，然而圍術(shù)期護(hù)理也因手術(shù)方式的改進(jìn)，而不同于單純介入治療或外科治療的圍術(shù)期護(hù)理。對(duì)于這類患者，要求護(hù)士同時(shí)具備內(nèi)、外科扎實(shí)的護(hù)理知識(shí)和技能，充分了解病情，圍術(shù)期需做好血壓、心率、呼吸、體溫、疼痛的監(jiān)測(cè)和控制，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。