許燕青，劉傳永* ，肖 芳 ，陳 雷

（1.上海建工醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.上海長海醫(yī)院；3.上海建工醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；4護(hù)理部；上海 200080）

腦卒中是指起病急，由于腦局部的血液循環(huán)障礙，所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀至少持續(xù)24小時(shí)，主要臨床表現(xiàn)通常以肢體無力、感覺障礙、失語等，包括缺血性卒中和出血性卒中等一組相關(guān)性疾病[1,2]。便秘是由于糞便有干結(jié)、排便次數(shù)減少、排便有困難或不盡感等癥狀[3]。腦卒中這類疾病由于患者活動(dòng)能力、飲食結(jié)構(gòu)及其他原因，常造成排便功能的障礙，出現(xiàn)便秘。有研究顯示，腦卒中有30～60%的患者存在不同程度的便秘[4-6]。便秘給腦卒中患者帶來了極大痛苦，影響腦血管疾病的康復(fù)。患者用力排便時(shí)會(huì)使顱內(nèi)壓增高和血壓突然升高，從而使再出血風(fēng)險(xiǎn)升高，嚴(yán)重危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。因此，保持大便通暢對腦卒中患者的恢復(fù)十分重要。Wiesel等[7,8]則認(rèn)為便秘可以降低患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將腦卒中患者便秘的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下：

1 腦卒中患者便秘的相關(guān)因素

1.1 飲食因素

腦卒中患者因?yàn)榧膊∫蛩?，?huì)出現(xiàn)食欲下降、食量及飲水量少，進(jìn)食半流或全流質(zhì)的食物以及過于精細(xì)食物(如奶粉、奶油、精面、精米等)，缺乏纖維素的攝入。禁食、嘔吐等導(dǎo)致患者不同程度的缺水，從而造成糞便干硬，排便有困難[9,10]。

1.2 疾病因素

腦卒中的發(fā)生，不僅會(huì)損害腦的排便中樞，還擾亂控制排便反射的交感及副交感神經(jīng)所支配的功能，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮或興奮性降低，腸蠕動(dòng)功能減弱，尤其是升結(jié)腸蠕動(dòng)功能的減弱。在患者臥位時(shí)，升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，糞便在腸道內(nèi)長時(shí)間停留，水分吸收過多，導(dǎo)致便秘[4,11]。

1.3 藥物因素

腦卒中患者以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓治療為主要原則之一。臨床常用脫水劑、利尿劑、神經(jīng)阻滯劑等藥物，這些藥物可以抑制腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致排便能力下降，從而產(chǎn)生便秘][12-14]。

1.4 活動(dòng)減少

腦卒中患者肢體活動(dòng)障礙及長期臥床等原因，使胃腸功能蠕動(dòng)減慢，腹肌及膈肌出現(xiàn)松弛無力以及排便時(shí)的腹內(nèi)壓力不足，導(dǎo)致排便困難[12]。

1.5 排便習(xí)慣的改變

部分腦卒中患者因意識障礙或肢體無力而需要臥床。臥床患者只能床上排便，排便時(shí)的腹內(nèi)壓不足以及床上排便的不習(xí)慣，導(dǎo)致排便的抑制，排便困難，這也是腦卒中患者便秘的高風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。

1.6 年齡因素

臨床顯示，腦卒中患者以中老年人數(shù)居多，老年人的臟器功能已發(fā)生生理性衰退，腸道蠕動(dòng)能力下降以及老年人活動(dòng)量減少等，易導(dǎo)致排便困難。

1.7 心理因素

袁挺藝等在2013年4月至2013年12月期間，對600例腦卒中患者的臨床心理狀態(tài)進(jìn)行問卷調(diào)查分析，采用針對性的護(hù)理措施，進(jìn)行有效的護(hù)理。結(jié)果是腦卒中患者出現(xiàn)各種不良情緒比例較大。這600例腦卒中患者中，有62%的患者存在自卑或挫折感；46%有煩躁或焦慮感；54%有孤獨(dú)或被遺棄感；抑郁、多慮感為50%；依賴性增強(qiáng)為35%?；颊叨疾煌瑢佣鹊某霈F(xiàn)恐慌、失眠、急躁、不切實(shí)際的幻想等。這些不良情緒，導(dǎo)致不同程度的心理應(yīng)激和精神壓力，引起大腦皮層-邊緣系統(tǒng)-藍(lán)斑核-迷走神經(jīng)背核-自主神經(jīng)系統(tǒng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)交感迷走神經(jīng)功能失常，從而出現(xiàn)胃腸功能障礙，導(dǎo)致功能性便秘。

1.8 經(jīng)濟(jì)狀況

戚勝等研究發(fā)現(xiàn)無退休金（x2=4.709,P〈0.05）、收入入不敷出（x2=6.715,P〈0.05）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大（x2=8.891,P〈0.01）家庭的患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)性更大,通過多因素分析得出經(jīng)濟(jì)狀況是腦卒中急性應(yīng)激障礙患者發(fā)生便秘的主要因素。

2 便秘的護(hù)理措施

2.1 飲食護(hù)理

目前世界公認(rèn)的便秘治療方法之一即為增加水和膳食纖維的攝入，以通過加快結(jié)腸、全胃腸通過的時(shí)間改善便秘。Gandell D等認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者和家屬，飲食與排便以及疾病康復(fù)的關(guān)系。根據(jù)腦卒中患者病情、飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計(jì)劃。國內(nèi)大量的研究表明飲食干預(yù)與患者便秘起到密不可分關(guān)系。李秋等通過選取107例腦卒中患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)飲食干預(yù)組便秘概率均低于常規(guī)治療者 (P＜0．05)；古嫚等研究發(fā)現(xiàn)：對于食欲較差的患者，選用纖維成分高的食物如新鮮的蔬菜、水果以及粗糧等可以增加食物殘?jiān)?，刺激腸壁促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)糞便排泄；對于咀嚼能力比較差的老年性患者應(yīng)鼓勵(lì)其多食一些產(chǎn)氣以及質(zhì)軟的食物，從而刺激腸蠕動(dòng)，縮短食物通過腸道的時(shí)間，促使排便；對于較少進(jìn)食量的患者，鼓勵(lì)其多食玉米、番薯、蜂蜜等能夠潤腸通便的食物，促使糞便軟化利于排便。此外還可依據(jù)患者的飲食習(xí)慣、食欲情況、進(jìn)食情況以及食物種類，設(shè)計(jì)針對性的飲食處方來幫助患者保持大便通暢。

2.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

眾多研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能夠加快胃腸功能蠕動(dòng)，促使患者糞便排出。盧柳藝等對120例腦卒中恢復(fù)期的患者進(jìn)行分組對比研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用適當(dāng)運(yùn)動(dòng)療法的試驗(yàn)組排便情況，優(yōu)于常規(guī)治療的對照組(P＜0.05)。目前國內(nèi)外常見的訓(xùn)練方法有：直腿抬高法、雙腿蹬車法、橋式運(yùn)動(dòng)法、伸臂縮肛法以及八段錦運(yùn)動(dòng)法等。從最簡單運(yùn)動(dòng)形式開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，通過運(yùn)動(dòng)對腹部施加壓力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，訓(xùn)練盆底肌群，緩解便秘。

2.3 排便習(xí)慣的鍛煉

為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，鼓勵(lì)腦卒中患者有便意時(shí)立即排便，不要忍便，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

2.4 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)在治療腦卒中便秘方面也有突破性的進(jìn)展：摩腹即推拿學(xué)中摩法在腹部的實(shí)際運(yùn)用，有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，可加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。溫針灸取穴在實(shí)踐中也證明了中醫(yī)緩下法加針刺治療腦卒中恢復(fù)期的便秘療效情況確定，可促進(jìn)排便功能障礙的改善，增強(qiáng)治療效果。姜延菊研究發(fā)現(xiàn)推大腸經(jīng)結(jié)合天樞穴藥物敷貼能夠有效預(yù)防急性腦梗死后便秘的發(fā)生, 并能促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2.5 灌腸法

目前解決便秘癥狀最常用的治療方法是灌腸法。葉欽清等通過對120例便秘患者的治療中提出一次性吸痰管注入開塞露的灌腸法，與對照組（開塞露直接肛注法）進(jìn)行比較，一次性吸痰管注入開塞露灌腸法的排便效果顯著（P＜0.01）。此法減輕了腦卒中患者的痛苦，安全可靠。同時(shí)侯秀敏等在對60例便秘腦卒中患者的灌腸治療中發(fā)現(xiàn)，使用一支(110m1)甘油灌腸劑的效果優(yōu)于使用五支(100m1)開塞露 (P＜O.05)。很多學(xué)者在中藥保留灌腸方面多數(shù)學(xué)者做了相關(guān)性研究。趙清玲等發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥保留灌腸1-2次后，患者均順利的排出大便，3天后便秘癥狀減輕或消失，無一例因排便困難而加重病情。張雪麗研究護(hù)理干預(yù)聯(lián)合中藥灌腸，在對腦卒中患者便秘的預(yù)防作用中發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)87.7%，與對照組相比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這些研究均表明灌腸對腦卒中患者便秘有較好的防治作用。

2.6 藥物治療

根據(jù)病情合理利用緩瀉藥物，有助于患者減輕癥狀。國外相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道，在國外緩瀉劑不需要醫(yī)生處方可以從藥店直接購買，因此美國每年用于購買緩瀉劑的金額大概有5～7.25 億美元。因此，合理的使用緩瀉劑不僅可以減輕便秘帶來的嚴(yán)重后果，還可以減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前我國在針對便秘的問題上，多數(shù)學(xué)者參與相關(guān)研究。張巧俏等[41]研究發(fā)現(xiàn)，口服乳果糖治療前期試驗(yàn)組排便頻率，顯著多于常規(guī)對照組 (P＜0.01)；治療后試驗(yàn)組便不凈感、肛門阻塞感和腹痛、腹脹比例顯著低于對照組 (P＜0.05)。李紹磊等等還研究發(fā)現(xiàn)乳果糖口服液聯(lián)合四磨湯口服液治療腦卒中后便秘的療效，優(yōu)于單純性口服乳果糖口服液(P＜0.01)。饒官華等研究發(fā)現(xiàn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及復(fù)方阿嗪米特方法對老年便秘患者進(jìn)行腸道清潔效果優(yōu)于單服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(P＜0.05).

2.7 心理護(hù)理

由于疾病影響，患者常擔(dān)心治療和預(yù)后的情況，易出現(xiàn)焦慮、自卑、緊張甚至睡眠障礙。護(hù)理人員應(yīng)照顧好患者的日常生活，幫助其保持樂觀心態(tài)與戰(zhàn)勝疾病的信]。陳覺慧等在關(guān)于腦卒中患者心理研究上發(fā)現(xiàn)，配合做好心理護(hù)理的觀察組患者在SCL-90量表相關(guān)癥狀的結(jié)果，比對照組的情況得到明顯改善(P＜0.05)，說明做好護(hù)理心理干預(yù)對腦卒中患者的心理障礙有顯著的改善作用。

3 小結(jié)

綜上所述，飲食、疾病、藥物、活動(dòng)減少、排便習(xí)慣的改變、年齡、心理等因素均可導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)便秘。醫(yī)護(hù)人員針對這類患者出現(xiàn)的便秘，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取切實(shí)有效的指導(dǎo)方法，如藥物治療、平衡膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、排便習(xí)慣的鍛煉、中醫(yī)護(hù)理、灌腸、心理護(hù)理等指導(dǎo)方法緩解腦卒中患者便秘痛苦，提高患者生活質(zhì)量。