羅遠(yuǎn)林+邵迎新+周濤

[摘要] 目的 觀察益氣化瘀方對(duì)甲狀腺功能正常的橋本甲狀腺炎（HT）患者甲狀腺自身抗體和甲狀腺功能的影響。 方法 選取湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院甲狀腺科2016年7月～2017年2月收治的甲狀腺功能正常的HT患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各56例。治療組給予益氣化瘀中藥復(fù)方制劑，對(duì)照組不服用任何藥物治療，僅要求低碘飲食。兩組治療6個(gè)月，測(cè)定治療前后甲狀腺自身抗體[甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）]、甲狀腺功能[促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）]。 結(jié)果 治療組治療后TPOAb、TgAb水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），并且明顯低于對(duì)照組治療后（P < 0.05）。對(duì)照組治療后TPOAb、TgAb較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組治療后TSH水平較治療前上升，且明顯高于治療組（P < 0.05）。治療組治療前后TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療前后FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 益氣化瘀中藥復(fù)方可以降低甲狀腺功能正常的HT患者TPOAb、TgAb水平，但是對(duì)于甲狀腺功能的影響不大；單純低碘飲食不能控制HT患者TPOAb、TgAb及TSH水平的升高。

[關(guān)鍵詞] 橋本甲狀腺炎；益氣化瘀方；甲狀腺自身抗體；甲狀腺功能

[中圖分類號(hào)] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（a）-0074-04

[Abstract] Objective To observe the effects of Yiqi Huayu Recipe on the thyroid autoantibodies and thyroid function in Hashimoto thyroiditis （HT） patients with normal thyroid function. Methods From July 2016 to February 2017， a total of 112 patients of HT with normal thyroid function in Department of Thyroid， Hubei Huanggang Hospital of Traditional Chinese Medicine， were recruited in this study. They were randomly classified into treatment group and control group， with 56 cases in each group. The treatment group was given Chinese medicine compound preparation of Yiqi Huayu Recipe， the control group did not take any medication， they were only taken iodine deficient diet. The two groups were treated for 6 months， The thyroid autoantibodies [thyroid peroxidase antibody （TPOAb）， thyroglobulin antibodies （TgAb）] and thyroid function [thyrotropic hormone （TSH）， free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）] were measured before and after treatment. Results The levels of TPOAb and TgAb in the treatment group were both lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）， which were significantly lower than those of control group （P < 0.05）； the levels of TPOAb and TgAb in the control group were significantly higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the level of TSH in the control group was significantly higher than that before treatment， which was significantly higher than that of treatment group （P < 0.05）， there was no statistically significant difference of TSH in the treatment group before and after treatment （P > 0.05）. There were no statistically significant differences of FT3 and FT4 before and after treatment in the two groups （P > 0.05）. Conclusion Chinese medicine compound preparation of Yiqi Huayu Recipe can reduce the levels of TPOAb and TgAb in HT patients with normal thyroid function， but it has little effects on thyroid function； iodine deficient diet can not control the increase of TPOAb， TgAb and TSH in HT patients.endprint

[Key words] Hashimoto thyroiditis； Yiqi Huayu Recipe； Thyroid autoantibodies； Thyroid function

橋本甲狀腺炎（Hashimotos thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，為常見的器官特異性自身免疫性疾病，主要是導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥（甲減）、甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)。本病易伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌以及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、自身免疫性肝病等多種其他自身免疫性疾病，還嚴(yán)重影響女性的生殖健康[1]?！吨袊?guó)甲狀腺疾病診治指南》[2]中的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診治指南制定較早（2008年），指南推薦甲狀腺功能正常的患者不治療，僅要求低碘飲食，隨訪觀察。由于本病目前尚無法根治，所以重視甲狀腺功能正常的HT，阻止其發(fā)展，預(yù)防導(dǎo)致不可逆的甲減、降低腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)、避免出現(xiàn)其他自身免疫性疾病、維護(hù)女性的生殖健康，是本病研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)[3]。HT屬于中醫(yī)癭病范疇，國(guó)家中醫(yī)藥管理局湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派主要傳承人邵迎新教授認(rèn)為甲狀腺功能正常HT的病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀，治法是益氣化瘀，其經(jīng)驗(yàn)方“益氣化瘀方”治療本病能明顯降低患者的甲狀腺相關(guān)抗體水平，阻止病情的進(jìn)展。甲狀腺自身抗體甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是研究HT病理機(jī)制最理想的血清標(biāo)志物[4]，目前國(guó)內(nèi)外主要是應(yīng)用左旋甲狀腺素鈉（L-T4）、糖皮質(zhì)激素、硒劑等藥物治療，觀察患者TPOAb、TgAb水平[5]。本課題組應(yīng)用“益氣化瘀方”治療甲狀腺功能正常的HT，觀察患者甲狀腺自身抗體TPOAb、TgAb和甲狀腺功能[促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）]的水平變化，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月～2017年2月湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）甲狀腺科收治的甲狀腺功能正常的HT女性患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各56例。治療組平均年齡（32.15±11.23）歲，平均病程（2.62±2.32）年；對(duì)照組平均年齡（33.06±11.05）歲，平均病程（2.81±2.53）年。兩組患者在年齡、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[2]中的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診治指南；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)；③有嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病。

1.3 治療方法

對(duì)照組僅要求低碘飲食，不服用任何藥物治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益氣化瘀中藥治療。藥物組成：黃芪600 g、黨參300 g、當(dāng)歸300 g、白術(shù)300 g、川芎200 g、柴胡200 g、白芍300 g、郁金200 g、茯苓300 g、陳皮200 g、法夏200 g、浙貝200 g。由我院制劑室配制為小蜜丸（即院內(nèi)制劑貝皂消癭丸），口服，每次10 g，1日2次，溫開水送服。兩組均治療觀察6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

采用羅氏Cobas e411檢測(cè)患者治療前后TPOAb、TgAb、FT3、FT4、TSH的水平變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后甲狀腺自身抗體比較

治療組治療后TPOAb、TgAb水平均較治療前明顯下降，并且明顯低于對(duì)照組治療后（P < 0.05）；對(duì)照組治療后TPOAb、TgAb水平均較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后甲狀腺功能比較

兩組FT3、FT4治療前后水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組治療前后TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)照組治療后TSH水平較治療前明顯上升，且明顯高于治療組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

我國(guó)2008年制定的HT診治指南推薦甲狀腺功能正常、無明顯壓迫癥狀的患者無需特殊治療，僅要求低碘飲食，隨診觀察，所以臨床上對(duì)于甲狀腺功能正常的HT基本是消極等待處理，待患者出現(xiàn)甲減以后才應(yīng)用L-T4治療。而近10年來對(duì)HT的研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，大多數(shù)HT患者最終都會(huì)導(dǎo)致甲減，即使是甲狀腺功能正常或應(yīng)用L-T4治療維持甲狀腺功能正常的患者，由自身免疫監(jiān)控缺陷導(dǎo)致其出現(xiàn)諸多臨床癥狀如甲狀腺結(jié)節(jié)、突眼、疲乏、怕冷、便秘等[6]，同時(shí)HT嚴(yán)重影響女性生殖健康[7]，而且HT易伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌[8]及其他自身免疫性疾病，對(duì)人體造成極大的危害，所以研究甲狀腺功能正常的HT、揭示其發(fā)病機(jī)制、阻止其進(jìn)一步發(fā)展是目前研究的熱點(diǎn)。HT的主要發(fā)病機(jī)制是自身免疫損傷，細(xì)胞免疫和體液免疫均發(fā)揮重要作用，作為HT標(biāo)志性抗體TPOAb、TgAb是研究其發(fā)展最理想的血清標(biāo)志物。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于甲狀腺功能正常的HT患者主要是應(yīng)用L-T4、糖皮質(zhì)激素、硒制劑等藥物治療，觀察TPOAb、TgAb的水平變化阻止其發(fā)展。上述藥物的臨床療效和作用機(jī)制均在觀察驗(yàn)證和進(jìn)一步研究中。

甲狀腺疾病在中醫(yī)學(xué)中總稱為“癭病”，中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有HT的記載。全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目、湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人陳如泉教授認(rèn)為甲狀腺功能正常的HT臨床癥狀不明顯時(shí)應(yīng)命名為“癭氣”，HT隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)甲減時(shí)屬“勞癭”，甲狀腺腫大屬“肉癭”，形成甲狀腺結(jié)節(jié)屬“癭瘤”[9]。近年來應(yīng)用中醫(yī)藥治療甲狀腺功能正常HT的研究，主要是從疏肝或調(diào)理肝脾腎方面的研究文獻(xiàn)報(bào)道較多。胡國(guó)慶等[10]應(yīng)用疏肝散結(jié)方治療甲狀腺功能正常HT，可以降低患者的抗體水平；鐘欣嬋等[11]研究發(fā)現(xiàn)HT患者應(yīng)用疏肝清熱方治療，可以降低抗體水平，改善輔助性T細(xì)胞平衡偏移；杜鳴等[12]應(yīng)用疏肝健脾補(bǔ)腎方治療可以顯著降低HT患者抗體水平；陳思蘭等[13]研究發(fā)現(xiàn)HT患者應(yīng)用補(bǔ)腎健脾疏肝方治療，可降低抗體水平，明顯改善臨床癥狀。也有通過辨證分型治療HT的研究，如梁棟等[14]觀察HT應(yīng)用清癭化痰湯治療可顯著改善患者中醫(yī)證候；徐蓉娟等[15]以溫陽(yáng)扶正為主，病證結(jié)合分期辨治HT效果明顯；陳繼東等[16]通過Meta分析中藥復(fù)方是治療HT的有效方法。還有大量運(yùn)用中藥配合L-T4治療HT的臨床研究，如董玥等[17]應(yīng)用疏肝健脾法配合優(yōu)甲樂治療HT效果明顯；范堯夫等[18]通過Meta分析中西醫(yī)結(jié)合治療HT明顯優(yōu)于單純西藥組。endprint

陳如泉教授[9]提出了HT從瘀辨治的理論，認(rèn)為HT患者無論處于疾病的任何階段均有不同程度的血瘀表現(xiàn)，并將HT的血瘀辨治分為氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血瘀型及陽(yáng)虛血瘀型等四種類型。筆者認(rèn)為甲狀腺功能正常的HT即“癭氣”主要是氣虛血瘀型，其病因與先天體質(zhì)和飲食水土及情志內(nèi)傷等因素有關(guān)。先天稟賦不足，正氣虧虛，氣虛則血行無力，血行不利則血停為瘀。同時(shí)痰濁阻滯也是導(dǎo)致血瘀的重要因素，即痰可致瘀，后天飲食失宜，脾虛失運(yùn)，聚濕成痰；或情志內(nèi)傷，致肝郁氣滯，氣不化津則津聚成痰，郁而化火，灼津成痰，由痰致瘀。日久由氣、痰、瘀三者合而為患，循肝經(jīng)上行挾痰挾瘀結(jié)于頸前而為癭氣[19-21]，其病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀，治療法則是益氣化瘀。本研究的處方為“益氣化瘀方”，由黃芪、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、柴胡、白芍、郁金、茯苓、陳皮、法夏、浙貝等藥物組成。方中黃芪為補(bǔ)氣要藥，可益元?dú)?，補(bǔ)諸虛；黨參養(yǎng)血生津，補(bǔ)中益氣；白術(shù)既能益氣補(bǔ)虛，又能健脾燥濕。此三藥益氣扶正，作為化瘀的原始動(dòng)力?；龇譃榛钛鲆约办畛叼觥４ㄜ河糜谘鰵鉁T證，活血行氣，為血中氣藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；郁金行氣活血。痰可致瘀，用浙貝母化痰散結(jié)，法半夏燥濕化痰。而化瘀和祛痰的治本之舉是調(diào)整臟腑功能，茯苓、陳皮健脾利濕以斷生痰之源；柴胡疏肝理氣、白芍養(yǎng)血柔肝以復(fù)行血之根。諸藥合用，共奏疏肝健脾、益氣化瘀之功。癭氣屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛為臟腑功能失調(diào)、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為血瘀痰瘀阻滯。益氣化瘀方的組方是在調(diào)整臟腑功能、益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上活血化瘀，屬于攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治之劑，其中補(bǔ)略大于攻，避免了單獨(dú)活血化瘀對(duì)人體的損害。

TPOAb、TgAb水平越高，對(duì)甲狀腺細(xì)胞的破壞越大，可以導(dǎo)致甲狀腺功能和甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的改變，隨著病情的進(jìn)展，最終大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)甲減、甲狀腺腫大以及形成甲狀腺結(jié)節(jié)，而且TSH作為一種生長(zhǎng)因子，TSH水平越高，刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞形成甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)越大[22]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用益氣化瘀方治療甲狀腺功能正常的HT可以顯著降低HT患者TPOAb、TgAb水平，但是對(duì)于FT3、FT4、TSH水平變化無影響。而僅低碘飲食，不服用任何藥物治療的患者TPOAb、TgAb、TSH均逐漸升高。本研究提示應(yīng)用益氣化瘀方治療可以降低抗體，減少甲狀腺細(xì)胞的破壞，阻止病情的進(jìn)展。同時(shí)表明HT僅低碘飲食不能控制病情的進(jìn)展，TPOAb、TgAb、TSH均逐漸升高最終會(huì)導(dǎo)致甲減、甲狀腺腫大以及甲狀腺結(jié)節(jié)甚至甲狀腺癌，隨訪觀察在一定意義上說是一種消極的處理方法。益氣化瘀方為純中藥制劑，無明顯副作用，具有一定的實(shí)用價(jià)值。本研究排除了甲狀腺功能正常的HT伴甲狀腺結(jié)節(jié)、伴隨其他自身免疫性疾病以及妊娠或哺乳期的患者，這些是我們下一步研究的課題，同時(shí)將進(jìn)一步研究益氣化瘀方的具體作用機(jī)制。

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（收稿日期：2017-09-28 本文編輯：張瑜杰）endprint