李懿

[摘要] 目的 探討直系親屬參與性護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者預(yù)后質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響。 方法 將2015年1月～2016年12月北京天壇醫(yī)院收治的100例腦卒中后吞咽障礙患者按信封法分為觀察組及對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用直系親屬參與性護(hù)理模式干預(yù)。使用洼田氏飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)療效進(jìn)行判斷；采用簡易Fugl-Meyer積分評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)能力，采用Barthel指數(shù)法評(píng)估患者生活能力，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者心理狀態(tài)；采用SS-QOL量表評(píng)估患者生活質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）；護(hù)理后觀察組洼田氏飲水評(píng)分、Barthel評(píng)分、Fugl-Meyer積分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及SS-QOL評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。護(hù)理后觀察組血中總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平均顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。 結(jié)論 采用直系親屬參與性護(hù)理模式對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)，可有效提高患者預(yù)后質(zhì)量及心理狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 直系親屬參與性護(hù)理；腦卒中后吞咽障礙；預(yù)后；心理狀態(tài)

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（a）-0178-04

[Abstracts] Objective To explore the influence of participation in immediate family care on the prognosis， quality and psychological status of patients with dysphagia after stroke. Methods From January 2015 to December 2016， 100 patients with dysphagia after stroke in Beijing Tiantan Hospital were divided into observation and control group by envelope method. The control group was treated with conventional care intervention， while the observation group was treated with the participation of the immediate family nursing intervention. Before and after treatment， the patients were assessed by Watian drinking water test， and the curative effect was compared. Before and after nursing， the patient′s physical ability was assessed by mini Fugl-Meyer Integral， the patient′s life ability was evaluated by the Barthel index method， the psychological status of patients were assessed by SAS and SDS， the quality of life of patients was assessed by SS-QOL. Results The effect of the observation group was significantly higher than that of the control group （P < 0.01）. The scores in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. After nursing， the scores of Watian drinking， Barthel， Fugl-Meyer， SAS， SDS and SS-QOL in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. The levels of total protein， albumin and hemoglobin in the observation group were significantly higher than those of the control group （P < 0.01）. Conclusion The adoption of immediate relatives participation nursing mode can effectively improve the prognosis quality and psychological status of patients with dysphagia after stroke.

[Key words] Immediate family involvement nursing； Dysphagia after stroke； Prognosis； Psychological status

腦卒中是現(xiàn)階段臨床中較為多發(fā)常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其具有較高致殘率，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。腦卒中患者常存在恢復(fù)慢、病程長、致殘率高的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁及急躁等負(fù)性心理，并且導(dǎo)致患者神經(jīng)功能失調(diào)、呼吸頻率加快、內(nèi)分泌功能紊亂等[2]。50%的腦卒中患者可能并發(fā)抑郁癥，且30%患者可能出現(xiàn)抑郁障礙和焦慮[3-4]。有報(bào)道指出，45%腦卒中患者可能并發(fā)吞咽障礙，此時(shí)應(yīng)在早期及時(shí)進(jìn)行攝食訓(xùn)練及吞咽功能訓(xùn)練，加速患者恢復(fù)期吞咽功能則顯得十分重要[5]。吞咽功能障礙可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，對(duì)腦卒中患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[6]。采用積極治療的同時(shí)，對(duì)腦卒中患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，可有效改善患者預(yù)后質(zhì)量[7]。而傳統(tǒng)護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)以專業(yè)護(hù)士人員為主，而忽視直系親屬的參與。有研究表明，當(dāng)患者直系親屬參與日常護(hù)理工作時(shí)，可有效提高患者的護(hù)理依從性，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[8]。因而筆者選取北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，探討直系親屬參與性護(hù)理對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015年1月～2016年12月我院收治的100例腦卒中后吞咽障礙患者，采用信封法分為觀察組及對(duì)照組，每組50例。兩組患者性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、病程、腦卒中類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。參與本研究所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均經(jīng)MRI或CT掃描檢查診斷確診為腦梗死或腦出血；②患者發(fā)病前無精神疾病史；③生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚；④對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全無法吞咽或嚴(yán)重誤吸；②心肺功能嚴(yán)重不全；③癡呆或不配合護(hù)理；④直系親屬不愿配合本研究。

1.4 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用直系親屬參與性護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。對(duì)照組患者采用常規(guī)控制血壓、降顱壓、改善腦代謝等對(duì)癥治療模式進(jìn)行干預(yù)，并給予針對(duì)性護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。觀察組患者采用直系親屬參與性護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，主要包括專業(yè)培訓(xùn)、情感護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、習(xí)慣培養(yǎng)及鼓勵(lì)交流，具體如下。①專業(yè)培訓(xùn)：在患者入組后由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，及時(shí)與親屬積極溝通，向其詳細(xì)介紹講解護(hù)理的基本流程及作用，選擇1～2名適合的直系親屬進(jìn)行專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)，使其積極參與康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，使其掌握護(hù)理的基本技巧就方法。②情感護(hù)理：在日常工作中積極與患者及親屬溝通，注重患者情緒變化，了解患者的心理變化情況并及時(shí)溝通指引，提高患者康復(fù)信心；此外，與患者親屬溝通了解患者喜好，利用音樂、談話、視頻等方案對(duì)患者的感官進(jìn)行刺激，鼓勵(lì)患者感知外部刺激，客服不安、恐懼等心理，樂觀面對(duì)，積極治療。③康復(fù)訓(xùn)練：依照患者病情變化積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，與指定直系親屬進(jìn)行合作，共同對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者心理足夠放松，叮囑直系親屬鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)患者訓(xùn)練自主性；④習(xí)慣培養(yǎng)：叮囑患者親屬在日常生活中注重對(duì)患者的自立習(xí)慣進(jìn)行培養(yǎng)，評(píng)估患者能力允許的情況下鼓勵(lì)患者在其能力范圍內(nèi)獨(dú)立自主的完成；⑤鼓勵(lì)交流：積極引導(dǎo)直系親屬對(duì)患者進(jìn)行積極鼓勵(lì)，在患者病情允許情況下進(jìn)行積極交流，使得患者感受到護(hù)理作用，并建立與外界交流橋梁，有效排除心理障礙，積極開始新生活。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后使用洼田氏飲水試驗(yàn)[9]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者端坐喝下30 mL溫開水，記錄患者喝水的嗆咳情況及所需時(shí)間，若患者可在5 s內(nèi)將水順利咽下，記為1分；患者將水分兩次咽下，并無嗆咳出現(xiàn)記為2分；患者可以1次咽下所有水，但會(huì)出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，記為3分；患者分2次咽下所有水，但會(huì)出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，記為4分；患者無法將水全部咽下，且頻繁嗆咳，記為5分。患者吞咽功能越差，評(píng)分越高。在患者出院后對(duì)患者吞咽療效進(jìn)行判斷，共分為顯效、進(jìn)步、無效三類，吞咽障礙癥狀基本消失或飲水試驗(yàn)得分提高2分以上則判定為顯效；患者吞咽障礙顯著改善或飲水試驗(yàn)得分提高1分則判定為進(jìn)步；患者吞咽功能無明顯改善甚至惡化則記為無效。有效率=（顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

在護(hù)理前后對(duì)采用簡易Fugl-Meyer積分評(píng)分法[10]評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)能力，F(xiàn)ugl-Meyer積分評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。采用Barthel指數(shù)法[11]評(píng)估患者生活能力，恢復(fù)能力越好得分越高。護(hù)理前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[12]及抑郁自評(píng)量表（SDS）[13]評(píng)估患者心理狀態(tài)，患者SAS及SDS評(píng)分越高，其焦慮及抑郁情緒越嚴(yán)重。采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）[14]評(píng)估患者生活質(zhì)量，健康狀態(tài)越好，得分越高。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并在出院前檢查兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較

觀察組患者有效率顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者洼田氏飲水評(píng)分比較

護(hù)理后兩組患者洼田氏飲水評(píng)分結(jié)果均顯著降低（P < 0.01），且觀察組患者洼田氏飲水評(píng)分結(jié)果顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組患者日常生活能力及肢體運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較

護(hù)理前兩組患者Barthel評(píng)分及Fugl-Meyer積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），護(hù)理后兩組患者Barthel評(píng)分及Fugl-Meyer積分均顯著改善（P < 0.05），且觀察組患者Barthel評(píng)分及Fugl-Meyer積分結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者心理狀態(tài)比較

護(hù)理前兩組患者SAS評(píng)分及SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），護(hù)理后兩組患者SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均顯著改善（P < 0.05），且觀察組患者SAS評(píng)分及SDS評(píng)分結(jié)果顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組患者SS-QOL評(píng)分結(jié)果比較

護(hù)理后兩組患者SS-QOL評(píng)分結(jié)果均顯著升高（P < 0.01），且觀察組患者顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。見表6。

2.6 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

護(hù)理后觀察組患者血中總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），且觀察組患者電解質(zhì)紊亂及肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表7。

3 討論endprint

隨著人們生活質(zhì)量的提高，社會(huì)健康意識(shí)也隨著逐漸增強(qiáng)，在生活中康復(fù)護(hù)理理念日益深入[15]。腦卒中是現(xiàn)階段臨床中較為常見的疾病，其臨床發(fā)病率逐年升高且治愈率也較低，因而患者護(hù)理需求也逐漸增加[16]。腦卒中患者在發(fā)病后，其樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能及結(jié)構(gòu)仍存在重塑的可能性，也是臨床中腦卒中治愈的基礎(chǔ)之一[17]。因而腦卒中患者在常規(guī)治療后進(jìn)行有效合理的康復(fù)護(hù)理有利于患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)，具有重要的臨床意義。此外對(duì)患者關(guān)節(jié)及肌肉進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，可有效恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能及患肢感覺[18-19]。吞咽功能障礙多由假性球麻痹或球麻痹引起，常因迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)核、皮質(zhì)腦干束或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害所致，臨床中假性球麻痹更為常見[20-21]。吞咽功能障礙是腦卒中較為常見的并發(fā)癥之一，采用有效的護(hù)理模式干預(yù)后可有效改善腦卒中患者的吞咽功能障礙，恢復(fù)或減輕癥狀[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用直系親屬參與性護(hù)理模式干預(yù)后，可有效改善卒中后吞咽障礙，并改善洼田氏飲水評(píng)分結(jié)果。分析認(rèn)為，直系親屬參與性護(hù)理模式可有效提高患者親屬參與性，有利于患者積極開展康復(fù)訓(xùn)練，并采取有針對(duì)性的護(hù)理，有利于提高患者口腔、舌頭及咽喉吞咽功能，有利于直接進(jìn)行肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性訓(xùn)練，防止出現(xiàn)咽部肌群萎縮，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)神經(jīng)功能重組及細(xì)胞再生，刺激吞咽反射。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組日常生活能力及肢體運(yùn)動(dòng)能力、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，營養(yǎng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)果提示，直系親屬參與性護(hù)理模式可有效改善患者康復(fù)護(hù)理質(zhì)量，有利于腦卒中后吞咽障礙患者功能恢復(fù)，有利于患者建立信任感，便于患者積極溝通，對(duì)病情變化可及時(shí)掌握并第一時(shí)間采用適當(dāng)措施進(jìn)行干預(yù)。在康復(fù)護(hù)理過程中，對(duì)直系親屬進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，掌握康復(fù)護(hù)理中所需的護(hù)理訓(xùn)練專業(yè)知識(shí)，掌握各種理論及實(shí)踐知識(shí)，并真正意義上實(shí)現(xiàn)一對(duì)一服務(wù)，具有極強(qiáng)的護(hù)理針對(duì)性。此外，直系親屬對(duì)患者日常參與護(hù)理工作可更為精準(zhǔn)的理解患者需求并做出回應(yīng)，有效降低患者內(nèi)心自卑感及抵觸情緒。直系親屬對(duì)患者的人際關(guān)系更為了解，有利于協(xié)助患者與他人交流，提高患者與外界信息交換，使其可更好的接納自身變化，有利于患者改善身心狀態(tài)，提高恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，采用直系親屬參與性護(hù)理模式對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)，可有效提高患者預(yù)后質(zhì)量及心理狀態(tài)。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，有待于后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。

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（收稿日期：2017-08-12 本文編輯：李岳澤）endprint