管樹榮，于彩艷，李杰萍*

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

隨著PICC（Peripherally inserted central catheter，PICC)在臨床上越來越廣泛的應(yīng)用，隨之而來的風(fēng)險(xiǎn)也日益凸顯。其中最嚴(yán)重的就是靜脈血栓的形成，若處理不當(dāng)，可引起肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重后果，既給患者帶來痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，又增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上必須采取一系列行之有效的方法最大限度的降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。集束化管理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采取一系列相關(guān)的護(hù)理和治療措施以降低PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文就PICC置管后血栓形成的原因和采取的集束化管理措施進(jìn)行闡述。

1 PICC置管后靜脈血栓發(fā)生的原因

PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指PICC置管后，由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜及患者自身血液高凝狀態(tài)等綜合因素的作用，使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程[1]。

參照2012年深靜脈血栓診斷和治療指南[2]：患者行PICC側(cè)的前臂上肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、手指活動(dòng)受限，伴上臂肩部鎖骨上等部位的淺靜脈擴(kuò)張，上肢下垂時(shí)癥狀加重，彩超檢查可見上肢靜脈系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊，血管管徑明顯擴(kuò)張，同時(shí)確定血栓部位和范圍。

1.1 導(dǎo)管因素

1.1.1 導(dǎo)管型號(hào)：PICC導(dǎo)管在體內(nèi)作為異物容易被纖維蛋白和血漿蛋白包圍，產(chǎn)生血小板聚集現(xiàn)象，有可能進(jìn)一步發(fā)展成為血栓或纖維鞘[3]。由于耐高壓導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管的管腔較4F單腔導(dǎo)管管腔增粗，可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Intravenous Nurses Society，INS）在臨床實(shí)踐指南中提出，最小內(nèi)徑導(dǎo)管的選擇可減少血栓性靜脈炎的發(fā)生[4]。

1.1.2 導(dǎo)管位置：導(dǎo)管尖端觸及靜脈壁容易對(duì)血管壁產(chǎn)生持續(xù)性刺激，使血管內(nèi)皮剝脫，潛在性地促使血栓形成[5]。Whitman研究表明[6]，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和右心房交界處時(shí)血栓的發(fā)生率最低。若導(dǎo)管尖端未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)位置，尤其是導(dǎo)管位置過淺未垂直向下，則尖端易刺激血管內(nèi)膜，引發(fā)炎性反應(yīng)，使血小板聚集而引起血栓。

1.2 患者因素

1.2.1 活動(dòng)減少：大部分腫瘤患者在化療后會(huì)出現(xiàn)食欲減退甚至惡心嘔吐等各種不適感，導(dǎo)致身體虛弱無力，活動(dòng)減少，從而引起血流緩慢，紅細(xì)胞和血小板聚集而導(dǎo)致血栓形成[7]。同時(shí)，血栓會(huì)成為腫瘤細(xì)胞的“保護(hù)傘”，不僅使腫瘤細(xì)胞不易被破壞清除，而且為腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移提供了機(jī)會(huì)，使腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)[8]。

1.2.2 病史：有研究發(fā)現(xiàn)，胸部放療、有血栓病史、化療史的患者導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。其他因素像肥胖、吸煙史、手術(shù)、水腫或疼痛、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2，也可以增加導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 另外置管操作過程中患者的緊張恐懼[10]也被證實(shí)能增加PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。

PICC上肢靜脈血栓形成不僅對(duì)患者生命造成潛在威脅，而且也增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為13.37%～38%，其中無癥狀血栓發(fā)生率高達(dá)71.4%～85.7%[11]。因此，PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓應(yīng)引起醫(yī)護(hù)工作者的高度重視，必須采取一系列行之有效的方法防控靜脈血栓的發(fā)生。

2 集束化干預(yù)策略（Bundles of care）

意思是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集中起來共同處理某種難以處理的醫(yī)療護(hù)理問題[12]。它是由美國(guó)健康研究所（The institute for heath care improvement，IHI）率先提出的，其中每個(gè)治療方法或護(hù)理措施對(duì)患者都是最佳策略，而這些策略的共同實(shí)施能集眾所長(zhǎng)，達(dá)到最好的結(jié)局，使醫(yī)療護(hù)理服務(wù)得到優(yōu)化。國(guó)內(nèi)外研究表明，預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的集束化干預(yù)策略，主要包括預(yù)防性口服腸溶阿司匹林的治療、置管人員管理、患者管理、血管和置管部位的選擇、導(dǎo)管尖端位置的確定等。

2.1 預(yù)防性口服腸溶阿司匹林

筆者在承擔(dān)的一項(xiàng)兩百余名PICC置管的腫瘤患者血栓防控的前瞻性臨床研究中得出結(jié)論，高凝狀態(tài)的PICC置管的腫瘤患者，在置管后的第一個(gè)月，根據(jù)醫(yī)囑口服腸溶阿司匹林，（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）100 mg，1次/d，飯后服用，可有效降低靜脈血栓的發(fā)生率。[（對(duì)照組靜脈血栓發(fā)生率為4.1%，實(shí)驗(yàn)組為0.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）]。有研究顯示，靜脈血栓最容易發(fā)生在置管后2周左右，所以用藥的時(shí)間規(guī)定在1個(gè)月內(nèi)?？诜⑺酒チ只颊叻奖?、經(jīng)濟(jì)、依從性好,可以預(yù)防血栓形成過程中由于血小板聚集引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少血小板黏附、釋放、黏集。在用藥過程中，密切觀察、隨訪，檢測(cè)凝血功能?；颊咴谑褂冒⑺酒チ诌^程中未出現(xiàn)過敏、哮喘、消化道出血等不良反應(yīng)?？诜┝堪⑺酒チ帜c溶片對(duì)于靜脈血栓的長(zhǎng)期預(yù)防作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，仍需長(zhǎng)時(shí)間、大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

腫瘤患者血液高凝狀態(tài)不僅導(dǎo)致血栓發(fā)生率增加，而且由于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成有利于腫瘤細(xì)胞的粘附、腫瘤的生長(zhǎng)及血管生成，并使循環(huán)中的癌細(xì)胞不易被免疫細(xì)胞殺傷，使轉(zhuǎn)移的潛能增加[13]。因此在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該足夠重視腫瘤患者凝血功能狀態(tài)，不僅可使血栓發(fā)生率降低，對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后具有重要意義。

2.2 置管人員管理

2.2.1 實(shí)施PICC穿刺護(hù)士準(zhǔn)入制度，制訂嚴(yán)格的PICC專職護(hù)士的資質(zhì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，定期考核，合格者方可實(shí)施PICC穿刺。我院規(guī)定參加臨床護(hù)理工作5年以上方具備考取PICC置管證書資質(zhì)，對(duì)取得置管證書的護(hù)士每?jī)赡赀M(jìn)行再評(píng)價(jià)考核，合格方能進(jìn)行置管操作。

2.2.2 醫(yī)院定期外派取得PICC置管資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握PICC相關(guān)理論、技術(shù)的最新發(fā)展動(dòng)向，對(duì)患者血栓的形成應(yīng)該具有較強(qiáng)的防范意識(shí)，具備嚴(yán)格的無菌觀念，具有良好的溝通能力和較高的健康宣教水平。

2.2.3 全院由五名資深置管護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診及全院護(hù)士PICC置管維護(hù)培訓(xùn)考核等工作，負(fù)責(zé)解決PICC置管過程中的疑難問題，防范相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，較好的提高了PICC置管及維護(hù)的規(guī)范性。

2.3 患者管理

PICC置管，嚴(yán)格細(xì)致的患者管理至關(guān)重要。

2.3.1 消除患者的緊張情緒，置管時(shí)保持與患者良好溝通，避免由于情緒緊張導(dǎo)致血管收縮，引起送管困難，損傷血管內(nèi)壁導(dǎo)致血栓。對(duì)于末梢血液循環(huán)差、血管細(xì)的患者，置管前熱水泡手15～20 min，以擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.3.2 對(duì)帶管出院的患者要做好導(dǎo)管維護(hù)的宣教工作。通過發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)，詳細(xì)講解、示范導(dǎo)管的維護(hù)方法、注意事項(xiàng)，教會(huì)患者識(shí)別血栓的早期癥狀，增強(qiáng)患者預(yù)防血栓的意識(shí)，讓患者積極參與到導(dǎo)管的管理中來。

2.3.3 根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管留置時(shí)間，當(dāng)不需要長(zhǎng)期留置時(shí)應(yīng)立即拔出。劉芯池等[14]研究表明血栓發(fā)生率與導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相關(guān)。也有研究表明血栓的發(fā)生與導(dǎo)管留置時(shí)間無關(guān)。

2.4 流程規(guī)范的制定

2.4.1 制定化療首次置管溝通流程及PICC置管評(píng)估單，置管前詳細(xì)詢問病史，包括年齡、性別、腫瘤史、糖尿病史、心臟病史、腦血管病史、血液系統(tǒng)疾病史，評(píng)估有無置管禁忌證。并運(yùn)用品管圈等質(zhì)量管理方法規(guī)范PICC置管及維護(hù)管理。

2.4.2 制做置管側(cè)上肢功能鍛煉視頻，保證彈力球正確的握持力度和時(shí)間。

2.4.3 制定置管后靜脈血栓的表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，做到各項(xiàng)措施同質(zhì)化。

2.5 導(dǎo)管材質(zhì)的選擇

李俊英等[15]研究發(fā)現(xiàn)聚氯乙烯PICC置管靜脈血栓發(fā)生率為70%，硅膠PICC置管靜脈血栓發(fā)生率為20%。我院均選用三向瓣膜式4Fr硅膠導(dǎo)管，確保導(dǎo)管質(zhì)量。

2.6 置管方法和血管選擇

2.6.1 置管方法：目前采用美國(guó)超聲引導(dǎo)MST技術(shù)進(jìn)行上臂置管已成為置管的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法穿刺針小，對(duì)血管損傷小，穿刺部位為肘關(guān)節(jié)上兩橫指到腋下的區(qū)域，置管后可以避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)摩擦血管內(nèi)膜而誘發(fā)機(jī)械性靜脈炎或血栓。同時(shí)可以充分評(píng)估靜脈的走行、血管彈性及管徑等情況，提高PICC置管的一次成功率。沈麗莉等[16]采用超聲輔助方法進(jìn)行PICC置管，使置管引發(fā)靜脈血栓可能性進(jìn)一步降低。在PICC置管前進(jìn)行局部麻醉（利多卡因乳膏局部涂抹），減輕了患者的痛苦，同時(shí)避免了由于過度緊張、疼痛引發(fā)的血管痙攣，可減輕導(dǎo)管對(duì)血管的刺激、損傷。

2.6.2 選擇合適的血管：①超聲引導(dǎo)的PICC常用的穿刺靜脈為貴要靜脈、肱靜脈。貴要靜脈為首選靜脈，袁玲等[17]認(rèn)為，置管最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)路徑走行長(zhǎng)且彎曲，容易損傷血管內(nèi)膜，增加并發(fā)癥的發(fā)生。②利用超聲儀屏幕的血管放大功能，對(duì)血管直徑測(cè)量，選擇合適的血管，保證置管靜脈直徑/導(dǎo)管直徑≥2倍，避免導(dǎo)管占位效應(yīng)。

2.7 保證導(dǎo)管尖端位置

運(yùn)用腔內(nèi)心電圖技術(shù)輔助定位并行X線胸部正側(cè)位攝片，證實(shí)導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈中下1/3。導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和右心房交界處時(shí)血栓的發(fā)生率最低。

3 結(jié) 語

綜上所述，通過大量研究，腫瘤患者PICC置管后相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生原因和影響因素已逐漸明確，在臨床工作中醫(yī)護(hù)均要引起高度重視，可控因素要采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。本研究采用集束化護(hù)理管理，對(duì)血栓形成條件進(jìn)行綜合干預(yù)，使各個(gè)獨(dú)立的措施合并，將血栓防控最佳策略集中應(yīng)用，用集束方式使患者獲得最大收益，有效減少了PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。然而目前臨床中仍缺乏實(shí)驗(yàn)性證據(jù)支持已實(shí)施的集束化護(hù)理措施，預(yù)防性治療腫瘤患者高凝狀態(tài)尚存在爭(zhēng)議，因此PICC靜脈血栓的集束化護(hù)理有待進(jìn)一步深入研究。