王 冰

（荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年8月本科監(jiān)護的行二尖瓣置換手術后急性心肌梗死患者6例作為研究對象，其中，男4例，女2名，年齡50歲左右，患者術后均給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等治療，血壓難以維持正常，遂行IABP治療。

1.2 治療方法

在X線定位下經(jīng)股動脈穿刺放置球囊導管至患者胸主動脈，球囊近端位于左鎖骨下動脈平第2肋，遠端位于腎動脈上方，連接主動脈球囊反搏機，選擇合適心電圖導聯(lián)以1：1的心電或壓力觸發(fā)模式進行反搏，使之與心動周期同步，待血流動力學狀態(tài)平穩(wěn)后逐漸過渡到1：2，1：3直至停用IABP。

2 術后監(jiān)測

2.1 呼吸機使用及護理

使用IABP患者應適當延長呼吸機使用時間，以保證患者的氧供，特別對術前呼吸功能較差的患者尤為重要。使用IABP患者病情危重，加上置管期間限制肢體活動，容易引起呼吸道并發(fā)癥；延長呼吸機使用時間，增加肺部感染的機會。應重視機械輔助通氣的管理，加強呼吸道護理，保證及時、規(guī)范吸痰，減少不良刺激，掌握拔管指證，患者停IABP前可先停用呼吸機。

2.2 生命體征的監(jiān)測

病人術后入住ICU監(jiān)護病房，密切觀察意識、瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度和尿量的監(jiān)測。記錄每小時尿量及24 h出入量，監(jiān)測血氣電解質，酸堿平衡情況，嚴格控制輸液速度和量，以免增加心臟前負荷，加重病情。護士按醫(yī)囑調整升壓藥物、抗心律失常藥物的濃度以及輸入速度，使心率維持在70～100次/min，血壓90～120/60～80 mmHg。

2.3 球囊導管固定及護理

保持管道的通暢及穩(wěn)定，應用IABP的病人應絕對臥床，取平臥位，穿刺側下肢伸直，若病情需要翻身時，幅度不宜過大，避免導管滑動、彎曲、擠壓及脫落。交接班應檢查管道連接處有無松動、血液返流現(xiàn)象，同時觀察每小時尿量變化，嚴格無菌操作,對于球囊置管處，每日更換敷料，同時觀察局部有無滲血，紅腫及分泌物，觀察體溫、血象的變化。

2.4 反搏有效的觀察

觀察血壓，注意壓力波形的變化，理想的動脈血壓表現(xiàn)為反搏時收縮壓低于非反搏時的收縮壓，舒張壓高于非反搏時的舒張壓。

2.5 觀察心電圖波形

密切觀察生命體征的變化，觀察心電圖的波形，心率最好80～130次/min，及時發(fā)現(xiàn)心律紊亂，當頻繁出現(xiàn)早搏或其他心律失常會影響反搏正常進行時，應及時向醫(yī)生報告，用藥物改善心律，維持水電解質平衡，及時糾正酸中毒，避免低血鉀引起心律失常。同時應固定好電極片，避免因患者躁動 搬抬患者和患者出汗過多，使心電圖電極片脫落，造成反搏儀終止啟動。

2.6 抗凝治療的監(jiān)測

正確應用抗凝治療，由于體外循環(huán)后低凝血狀態(tài)，早期不必采取抗凝措施，IABP后12 h查ACT，根據(jù)醫(yī)囑進行抗凝治療，肝素泵持續(xù)泵入或每4～6 h靜脈推注肝素。每4～6 h測ACT，根據(jù)ACT調整肝素的泵入速度或靜脈推注的劑量，ACT保持在150～180 s，達到既抗凝又不出血的目的。同時用3～5 mL肝素鹽水定時沖洗反搏球囊測壓管處，保持測壓管通暢，注意穿刺部位有無滲血及血腫形成。

2.7 末梢循環(huán)的觀察

密切觀察置管一側下肢的動脈搏動，觀察下肢皮膚的顏色，溫度及感覺等變化并與對側比較，避免屈膝、屈髖，以免引起球囊管打折。

2.8 加強基礎護理及營養(yǎng)支持

IABP治療患者病情危重，機體抵抗力較差，一般采取平臥位，床頭抬高不超過30°，每4 h進行四肢功能訓練，促進血液循環(huán)，確保肢體的功能位置，防止關節(jié)強直。因此基礎護理對患者的順利康復意義重大。做好基礎護理，保持床單位的整潔干凈，肢體定時進行功能鍛煉，每隔2 h給患者翻身以防止壓瘡和肺不張的發(fā)生。同時要加強營養(yǎng)支持，以提高機體的抵抗力，預防感染。

2.9 心理護理

術后常見的心理問題是緊張和恐懼，心肌梗死患者有強烈的瀕死感和求生欲。因此，對清醒患者，護士應用通俗易懂的語言，解釋手術過程及術后恢復過程的配合，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡量滿足患者的需要，并使之有安全感，給患者心理上的支持，同時鼓勵患者家屬定時探望，給予精神上的安慰。

3 停機指征

（1）病情好轉、生命體征平穩(wěn)，可考慮減少輔助頻率，從2：1逐漸減為3：1、4：1。（2）停反搏的指標：循環(huán)改善，對藥物依賴性小（多巴胺用量＜5 ug/kg/min），血壓穩(wěn)定（收縮壓＞90 mmHg），心臟指數(shù)＞2.5 L（min/m?），排尿＞1 mL/（kg/h）。（3）停止反搏時觀察時間不超過1 h，以防止動脈血栓形成

4 拔管指征

拔除IABP管時可先讓少許血液沖出，以沖出血管內可能存在的血凝塊。拔管后壓迫20～30 min至穿刺處無滲血，彈力繃帶加壓包扎12 h，24 h后撤除繃帶，注意觀察有無出血、滲血及足背動脈搏動情況。

5 并發(fā)癥的觀察與預防

5.1 下肢缺血

多見。原因：股動脈粥樣硬化斑塊狹窄；血栓脫落，下肢動脈栓塞；氣囊導管或鞘管粗，股動脈細，阻塞股動脈；氣囊導管或鞘管周圍血栓形成。表現(xiàn)：缺血肢體疼痛，顏色蒼白，變涼，足背動脈搏動消失。

5.2 預防

適當抗凝，選擇合適的氣囊導管，應用無鞘管穿刺氣囊導管，以防阻塞股動脈血流；持續(xù)反搏，不能停、搏交替，以防停搏時，在氣囊表面形成血栓，在搏動時脫落。注意下肢脈搏、溫度、顏色變化，發(fā)現(xiàn)情況，及時處理，否則有造成下肢缺血壞死的危險。

6 結 果

4例均應患者術前心功能差、病情重術后出現(xiàn)相關并發(fā)癥而導致死亡。2例康復出院。

7 討 論

主動脈內球囊反搏（IABP）是通過氣囊與心臟同步充放氣，減低心臟后負荷，降低收縮期室壁張力，減低心肌耗氧，并且增加冠脈供血，改善心肌灌注，從而改善心功能。從IABP進入臨床使用起，已經(jīng)廣泛應用于各種原因引起的急性心力衰竭及藥物治療無效的頑固性心絞痛，外科使用則以頑固性低心排為主[1-4]，是最為廣泛的輔助循環(huán)方法。通過這幾例病例在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，早期合理的使用IABP對于減少圍手術期死亡有著積極的意義。如何合理應用及避免IABP并發(fā)癥，獲得最佳輔助效果，需要重癥ICU護士加強理論和專業(yè)技術培訓，熟練掌握IABP的原理、使用、預警處理，治療過程中嚴密觀察病情變化，發(fā)生異常及時處理，做好管道的管理，防止并發(fā)癥發(fā)生，做好基礎護理和心理護理，以達到預期護理目標，也是提高和搶救成功率的關鍵要素。