楊 波，李發(fā)釗*

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci robotic surgery system）是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)操作平臺(tái)，除繼承了一般微創(chuàng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷小、出血及術(shù)中輸血量減少、術(shù)后愈合快、住院時(shí)間短、總體治療費(fèi)用降低、提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率等優(yōu)點(diǎn)外，在技術(shù)上更有圖像清晰、操作準(zhǔn)確、便利、可遠(yuǎn)程操作等優(yōu)點(diǎn)[4]。通過(guò)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不僅可以完成常規(guī)腔鏡所能完成的普通外科微創(chuàng)治療，還可實(shí)施復(fù)雜的高難度的外科重建手術(shù)以及微創(chuàng)顯微手術(shù)。而經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）的出現(xiàn)是微創(chuàng)外科的一次技術(shù)革命,帶領(lǐng)外科技術(shù)進(jìn)入無(wú)創(chuàng)時(shí)代。

在普外科，低位直腸癌根治術(shù)一直是手術(shù)上的一個(gè)難點(diǎn)，術(shù)后患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)我們護(hù)理工作也帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。而我院胃腸外科醫(yī)師揚(yáng)長(zhǎng)避短，利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)發(fā)出新的手術(shù)方式：經(jīng)肛門(mén)標(biāo)本拖出低位直腸癌根治術(shù)（類(lèi)似于NOTES手術(shù)，故稱為類(lèi)NOTES），不僅減少了經(jīng)腹取出標(biāo)本延長(zhǎng)切口給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)也擴(kuò)寬肛門(mén)，促進(jìn)肛門(mén)早日排氣排便，降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)我們圍手術(shù)期護(hù)理及管理也提出了新的挑戰(zhàn)。本研究回顧分析了我院采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行經(jīng)肛門(mén)標(biāo)本拖出低位直腸癌根治術(shù)（類(lèi)NOTES）的圍手術(shù)期護(hù)理及管理情況，旨在探討該手術(shù)的圍手術(shù)期管理問(wèn)題及要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年11月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)肛門(mén)標(biāo)本拖出直腸癌根治術(shù)（類(lèi)NOTES）的患者61例作為研究對(duì)象，其中，男44例，女17例，年齡24～79歲，平均（45±2）歲，70歲高齡患者13例?；颊咝g(shù)前均通過(guò)腸鏡及病理檢查明確診斷為直腸癌，且通過(guò)全腹部CT、胸部正側(cè)位X線片未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常規(guī)檢查提示無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

61例患者均完成達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)肛門(mén)標(biāo)本拖出直腸癌根治術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。

1.3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～135 min，平均時(shí)間（96±17）min。術(shù)中出血均≤50 mL。59例患者恢復(fù)順利，無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生腸瘺1例，淋巴瘺1例，均予以治療和護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后未出現(xiàn)死亡患者，平均住院時(shí)間（7.8±0.7）d。分別于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行回訪，未見(jiàn)異常。

2 術(shù)前管理

2.1 心理護(hù)理

因達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種新事物?；颊呖赡軙?huì)對(duì)手術(shù)的不確定性、手術(shù)費(fèi)用較高產(chǎn)生莫名的焦慮緊張和恐懼感。而心理因素的變化間接或直接影響了疾病的治療和術(shù)后的康復(fù)[2]。術(shù)前通過(guò)向患者及其家屬介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更加靈活，操作更加精細(xì)，從而解除患者及其家屬的顧慮。并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，播放達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)相關(guān)視頻資料，并進(jìn)行同伴教育，消除其緊張恐懼心理，增強(qiáng)患者的治療信心，使其能夠主動(dòng)積極的配合治療。

2.2 術(shù)前評(píng)估

我科醫(yī)療護(hù)理麻醉團(tuán)隊(duì)會(huì)在術(shù)前對(duì)患者的生理、心理進(jìn)行綜合的術(shù)前評(píng)估，責(zé)任護(hù)士需在掌握患者病情及擬定手術(shù)方式的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的年齡、高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病進(jìn)行綜合評(píng)估，并詳細(xì)記錄，以利于術(shù)后監(jiān)測(cè)全身情況。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)完善各項(xiàng)檢查，備皮、輸血前檢查、抗生素過(guò)敏試驗(yàn)等。尤其是腸道手術(shù)病人必須術(shù)前三天嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備：本組研究患者術(shù)前三天均予以口服甲硝唑0.4 g tid、鏈霉素1.0 g tid、硫酸鎂30 mL tid，并囑患者飲溫開(kāi)水1500 ml/d。臍孔處污垢較多，細(xì)菌繁殖，我科均予以絡(luò)合碘及75%乙醇消毒，避免手術(shù)中于臍區(qū)穿刺時(shí)造成污染。

3 術(shù)中管理

3.1 皮膚護(hù)理

因?yàn)樾g(shù)中達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂位置固定后，對(duì)患者的垂直壓迫、術(shù)中體位改變有著密不可分的關(guān)系[3]。加上術(shù)中液體的持續(xù)輸注，導(dǎo)致體溫降低，被動(dòng)體位后皮膚受壓等因素容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[4]。術(shù)前與患者進(jìn)行溝通交流，強(qiáng)調(diào)皮膚保護(hù)的重要性，術(shù)前30 min于骶尾部使用泡沫型敷料，合理減壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，在不影響手術(shù)進(jìn)行的情況下，全面檢查皮膚受壓情況，特別是在攝像臂下降過(guò)程中重點(diǎn)查看患者頭部有無(wú)受壓，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與操作者溝通作出調(diào)整[5]。

3.2 體溫控制

術(shù)中低體溫是麻醉期和術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有研究顯示，術(shù)中低體溫的發(fā)生率可達(dá)到50%～70%[6]，低體溫可導(dǎo)致寒顫、麻醉藥物代謝緩慢引起的藥物中毒、心律失常、凝血機(jī)制障礙、酸堿平衡紊亂及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥，最終影響手術(shù)的安全性與預(yù)后[7]。因此術(shù)中的保溫顯得尤為重要。本組患者進(jìn)入手術(shù)室前，已進(jìn)行環(huán)境預(yù)熱，設(shè)定恒定溫度25℃，并根據(jù)體溫動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度。同時(shí)，采用復(fù)溫毯、溫箱溫?zé)釠_洗液至39℃、使用輸液加溫儀，設(shè)定恒定溫度至36℃等措施預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 一般護(hù)理

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)均為全麻手術(shù)，術(shù)后患者安返病房后及時(shí)做好與手術(shù)室護(hù)士的交接，予以去枕平臥6 h，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征12～24 h。密切關(guān)注患者血氧飽和度、心率、呼吸、血壓變化等，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，記錄24 h出入水量、引流管引流量、輸液泵輸液速度等，同時(shí)關(guān)注皮膚受壓情況，如有急性壓瘡發(fā)生，應(yīng)盡早予以護(hù)理，防治其進(jìn)一步惡化，促進(jìn)其早日愈合。本組研究中，圍術(shù)期無(wú)1例患者發(fā)生壓瘡。

4.2 快速康復(fù)護(hù)理

我科引入了快速康復(fù)理念，因達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，在術(shù)中嚴(yán)格加強(qiáng)擴(kuò)肛，加上術(shù)后病人清醒后即囑咐患者嚼口香糖，患者常規(guī)在術(shù)后48 h內(nèi)即可恢復(fù)通氣，拔除肛管，下床活動(dòng)。術(shù)后24 h拔除胃管后即可進(jìn)食水或流質(zhì)，少量多次，未訴腹脹、腹痛等不適后逐漸向半流質(zhì)→軟食過(guò)渡，最終達(dá)到正常飲食。同時(shí)，在術(shù)后予以積極得當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，尤其對(duì)老年及消耗

患者予以個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。由此患者恢復(fù)迅速，大大縮短了患者住院時(shí)間，提高了護(hù)理的工作質(zhì)量及效率。

4.3 引流管護(hù)理

本組病例術(shù)中常規(guī)放置了肛管及盆腔引流管。肛管在患者恢復(fù)肛門(mén)排氣后即予以拔除；盆腔引流管我科采用的是康利三腔引流管，置于直腸凹陷處。應(yīng)用不同顏色標(biāo)記貼進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)記，每小時(shí)擠捏引流管，避免出現(xiàn)血塊導(dǎo)致引流管堵塞。每天觀察引流管周?chē)闆r，并對(duì)引流液的顏色、性質(zhì)、量進(jìn)行詳細(xì)觀察及記錄。當(dāng)盆腔引流管引流液＜20 ml/d時(shí)，即可拔除。如有異常，責(zé)任護(hù)士及時(shí)留置標(biāo)本并報(bào)告醫(yī)生協(xié)同處理。

4.4 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）

在本組研究中，有9例患者病理報(bào)告為直腸癌I期，17例為直腸癌II期，術(shù)后無(wú)需化療。而余下35例患者病理報(bào)告均為Ⅲ期，術(shù)后需進(jìn)行規(guī)律化療，PICC是長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療患者常用的靜脈輸液方式[8]，我科常規(guī)為其進(jìn)行經(jīng)外周中心靜脈置管，并對(duì)其進(jìn)行置管相關(guān)知識(shí)宣教，減少了反復(fù)穿刺造成血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了化療藥物可能外滲引起的皮膚壞死等風(fēng)險(xiǎn)。本組患者均順利完成化療，無(wú)1例滲漏。

5 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

5.1 腸瘺

腸瘺是低位直腸癌根治術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，且腸瘺一旦發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果[9]。因此術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者引流液情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師共同處理。本研究中1例患者出現(xiàn)腸瘺，表現(xiàn)為術(shù)后第7天引流液出現(xiàn)大量渾濁帶有臭味液體，患者血象升高，WBC值達(dá)：20.3×109/L，持續(xù)腹脹及發(fā)熱，體溫達(dá)39.4℃。遵醫(yī)囑予以禁食，并予以持續(xù)低負(fù)壓腹腔吸引及沖洗，常規(guī)調(diào)節(jié)負(fù)壓＜0.2 MPa，抑制酶液分泌藥物醋酸奧曲肽持續(xù)微量泵入同時(shí)保護(hù)引流管周?chē)つw干燥。因處理及時(shí)得當(dāng)，患者恢復(fù)順利，于術(shù)后第14天痊愈出院。

5.2 出血

達(dá)芬奇機(jī)器人具有操作精細(xì)穩(wěn)定等特點(diǎn)，在切除及離斷組織和血管時(shí)應(yīng)用雙極電刀及超聲刀和血管夾等器械，基本上可以防止術(shù)中及術(shù)后出血。本組病人中術(shù)中出血平均≤50 mL，術(shù)后未見(jiàn)明顯出血。

5.3 淋巴瘺

淋巴瘺是直腸癌根治術(shù)包括腸道腫瘤及相應(yīng)區(qū)域淋巴清掃時(shí)損傷了淋巴管干導(dǎo)致淋巴液自末梢漏出。本組研究中1例患者出現(xiàn)淋巴瘺。表現(xiàn)為術(shù)后第3天腹腔引流液突然增加，并呈乳白色渾濁液體。實(shí)驗(yàn)室檢查提示淋巴瘺。遵醫(yī)囑予以限制飲食，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，保持引流管通暢，患者于1周后痊愈。

5.4 人工氣腹并發(fā)癥

本組研究患者手術(shù)均采用二氧化碳建立人工氣腹，因手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、氣壓過(guò)大等原因均可能對(duì)機(jī)體造成一定的影響?？赡艹霈F(xiàn)低氧血癥、肩部疼痛、皮下氣腫等并發(fā)癥。責(zé)任護(hù)士應(yīng)熟練掌握其臨床表現(xiàn)和體征，對(duì)癥處理。本組研究中患者術(shù)后17例患者出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀，責(zé)任護(hù)士會(huì)同醫(yī)生一起為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮、恐懼情緒并經(jīng)過(guò)及時(shí)對(duì)癥處理后，患者癥狀緩解。

6 討 論

本組研究表明，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)肛門(mén)拖出標(biāo)本低位直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中及術(shù)后出血極少，術(shù)后患者恢復(fù)迅速，與傳統(tǒng)手術(shù)相比大大縮短了患者住院時(shí)間，減輕了患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)患者能及早進(jìn)行術(shù)后的下床活動(dòng)，快速康復(fù)理念拔除胃管和肛管的時(shí)間提前，減少了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高了護(hù)理工作效率。術(shù)前及術(shù)后護(hù)理工作為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的順利成功提供了有力保障，兩者相輔相成，缺一不可，在做好達(dá)芬奇手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，圍手術(shù)期護(hù)理管理工作也是促進(jìn)患者迅速康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用的范圍越來(lái)越廣泛，我們護(hù)理人員更應(yīng)該加強(qiáng)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，做好圍術(shù)期的管理工作，才能迎接將來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。