胡曉燕，陳秋生

(上海中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，上海 201203，18901892218@163.com)

目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境給醫(yī)學生帶來不小的沖擊：一方面，襲醫(yī)事件時有發(fā)生；另一方面，醫(yī)療資源分配不均、大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增多等已是不爭的事實。有關(guān)醫(yī)療行業(yè)的負面報道在媒體中也常?？梢?，這些難免讓醫(yī)學生對自身的職業(yè)價值感到困惑與迷茫。醫(yī)學生是未來的醫(yī)務工作者，也正處于醫(yī)學職業(yè)價值觀形成和確立的關(guān)鍵時期，因此，引導醫(yī)學生正確認識社會問題，理解醫(yī)學職業(yè)的神圣性、特殊性，認識醫(yī)務工作者的職業(yè)價值，加強倫理教育，是當前學校德育的要務。然而，在價值觀教育方面，通常是教師以課堂說教灌輸知識為主，教學多以教師為中心，形式比較單一。

1 價值觀教育“五步法”模式的構(gòu)建

《禮記·中庸》中有云：“博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”。 以此思想為指引，筆者在大學生價值觀教育中構(gòu)建內(nèi)外化“五步法”模式——博學、審問、慎思、明辨、篤行。

1.1 “五步法”的釋義及其關(guān)系

“博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”是古人為學的五個層次，多運用于治學修身的過程中，指的是要博學多才，就要對學問詳細地詢問，徹底搞懂，要慎重地思考，要明白地辨別，要切實地力行?！拔宀椒ā笔俏鍌€步驟，是相互依存、步步遞進、不斷循環(huán)的關(guān)系。

1.1.1 學是儲備的過程，博學是在廣泛學習基礎(chǔ)上的知識積累。

學是對學生的知識教育。荀子《勸學》中也提到“君子博學而日參省乎己，則知明而行無過矣?！庇械赖滦摒B(yǎng)的人，知識廣博，而且每天自我審視，檢查言行有沒有過錯，有過錯就改正，這樣會更加聰明有智慧，行為上也不會出現(xiàn)過失。廣泛學習，積累知識可以讓人開闊視野，為問、思、辯、行提供依據(jù)?！墩撜Z》中又有:“博學而篤志、切問而近思,仁在其中矣”， 王夫之《四書訓義》有：“學愈博則思愈遠?！彼裕拔宀椒ā敝g是相輔相成，且步步深入的過程。

1.1.2 問是提升的過程，審問是在多看多聽基礎(chǔ)上的問題挖掘。

問是引起學生對知識的關(guān)注。朱熹云：“讀書無疑者，須教有疑；有疑者，卻要無疑，到這里方是長進?！?《朱子語類》卷十一·學五·讀書法下)關(guān)注了才會產(chǎn)生疑問，對于無疑者，須引導他產(chǎn)生疑問，引起他的探究欲望；對于有疑者，須為他指導點撥，拓寬思維，從有疑到無疑，要經(jīng)過審問、慎思之后才可能解惑。只有具備了一定的知識儲量，對某些觀點和內(nèi)容感興趣了，才會引發(fā)關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題，問是在學的基礎(chǔ)上的提升。

1.1.3 思是深入的過程，慎思是在存疑解惑基礎(chǔ)上的周密思考。

思是經(jīng)過縝密思考后，在情感和理性上的接受，是深入的過程?！墩撜Z》中有“三思”“九思”。韓愈說:“行成于思，毀于隨?！笨梢娝嫉闹匾浴Ｆ鋵嵥家彩墙?jīng)歷了從不思(教師講、學生聽)到尋思(有興趣點、產(chǎn)生疑問)，從淺思到深思，從順思到反思的過程。孔子說：“學而不思則罔,思而不學則殆?！?《論語·為政篇》)所以，對于知識，有了學、問、思之后，才可能會理性地接受，但知識如何嵌入和運用，真正可以達到 “內(nèi)嵌入心、外踐于行”的目的，還需要辨和行的過程。

1.1.4 辨是內(nèi)化的過程，明辨是在知識嵌入基礎(chǔ)上的理性判斷。

辨是辨別和判斷，學、問、思其實是辨的基礎(chǔ)，只有具備扎實的理論知識并思索通達之后，才能對所學、所問、所思做出一個明確的判斷，領(lǐng)悟出具有客觀價值的認知體系，漸漸成為知識結(jié)構(gòu)的一部分，是逐步內(nèi)化的過程。朱熹《中庸或問》中有言:“辨之明,則斷而不差,故能無所疑惑而見于行。”經(jīng)過清晰辨別去偽存真之后，才能明辨是非、不出差錯堅定地付諸行動。

1.1.5 行是外化的過程，篤行是在明確判斷基礎(chǔ)上的學以致用。

行是實踐的過程，是對學、問、思、辯的檢驗。朱熹說：“學之之博，未若知之之要；知之之要，未若行之之實?！?《朱子語類》卷十三·學七·力行) 荀子也提到“不聞不若聞之,聞之不若見之,見之不若知之,知之不若行之?！?《荀子·儒效》) 都突出了行的重要性，實踐是檢驗真理的唯一標準。然而，在實踐的過程中，又會出現(xiàn)新事物、產(chǎn)生新問題，需要新知識的補充，所以學習就是學-問-思-辨-行不斷進步、不斷循環(huán)的過程。

1.2 價值觀教育“五步法”模式構(gòu)建的意義

模式的構(gòu)建，對于培養(yǎng)學生學習的主動性，引入大學德育教師教學的新理念，提高教育成效，尤其對于引導和培育醫(yī)學生價值觀的形成有極其積極的意義?！拔宀椒ā蹦Ｊ降臉?gòu)建，便于教師更好地遵循學生獲得知識的規(guī)律，引導學生知識的接受、問題的思考及做出理性的判斷；為認識醫(yī)生的職業(yè)和職責，樹立正確的職業(yè)價值觀提供方法和依據(jù)。而且，“五步法”作為一種模式，不僅適用于價值觀的教育，可以推及德育教育；不僅適用于醫(yī)學生，可以推及所有專業(yè)學生；不僅適用于大學教育，可以推及全程育人。

2 “五步法”模式運用于醫(yī)學生職業(yè)價值觀教育實踐的探究

大學是青年學生職業(yè)價值觀形成的階段，職業(yè)價值觀是人們對于職業(yè)的認識和評價、擇業(yè)的傾向等職業(yè)生活的總體看法，是人的一般價值觀在其職業(yè)生活中的體現(xiàn)。[1]醫(yī)學生職業(yè)價值觀對其今后在職業(yè)發(fā)展中，堅持治病救人、敬畏生命的操守，促進人類健康有不可忽視的作用?！拔宀椒ā蹦Ｊ娇梢跃唧w運用為：

2.1 引導和培養(yǎng)學生廣積知識、自主學習的能力

醫(yī)學院校專業(yè)性比較強，學生今后從事的職業(yè)也相對比較集中。大學的職業(yè)價值觀教育主要是通過四門政治理論課和團委、學生會的第二課堂活動，另外還包括中國傳統(tǒng)文化、醫(yī)學倫理學、生命與死亡教育、心理健康教育、職業(yè)生涯與規(guī)劃等一些通識類課程和專業(yè)課程中融入的價值觀教育內(nèi)容以及如何進行價值判斷的方法論進行教授。學校一般通過顯性課程和隱性課程的形式，幫助學生廣泛獵取知識。顯性課程著力于培養(yǎng)學生的知識體系，隱性課程著力于影響學生的文化心理結(jié)構(gòu)，兩者相輔相成以幫助學生價值體系的形成。[2]在“學”的階段，教師要做的是教授知識和培養(yǎng)學生獲取知識的能力，尤其是培養(yǎng)學生自主學習的能力。可以通過多種形式、各種方法，讓學生了解自己將來所要從事的職業(yè)以及醫(yī)學職業(yè)對社會、他人及個體自身的價值，如運用經(jīng)典推薦、導讀增加學生知識的廣度；通過人物事跡介紹讓學生接受榜樣的教育；通過服務社會、服務醫(yī)院、服務患者的經(jīng)歷，讓學生有親身的感受，引發(fā)學生對于職業(yè)價值觀問題的思考。

2.2 引導和培養(yǎng)學生多想多問、仔細探究的能力

學問就是在學中問、問中學的過程中所得到的，所以學問的獲得是從有疑問開始的。在學的過程中，學生也會比照現(xiàn)實，聯(lián)系實際。社會的一些現(xiàn)狀和醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)的一些問題，會讓學生產(chǎn)生疑惑，對人生觀、價值觀、理想信念會產(chǎn)生疑問，尤其是一些涉及醫(yī)療實踐中衛(wèi)生資源分配的問題、救還是不救的問題……學生發(fā)現(xiàn)問題是值得鼓勵的一件事，在“問”的階段，教師要培養(yǎng)學生的質(zhì)疑能力和刨根究底的精神，鼓勵學生向他人、向書籍、向互聯(lián)網(wǎng)請教。教師要精心設(shè)計教案，將授課中知識性和思考性的內(nèi)容有機融合，引導學生提出問題，在提出問題、討論分析問題的過程中對學生進行價值觀教育?，F(xiàn)在的PBL教學法倡導問題討論很適合對學生進行價值觀教育。在大學低年級，可以通過博學、審問階段，讓學生在情感上、理性上接受自己所選擇的專業(yè)，認可自己的職業(yè)價值。

2.3 引導和培養(yǎng)學生周密思考、獨立思考的能力

思是對通過讀書獲取的知識進行內(nèi)在的思維加工過程,如分析、歸納、綜合、思維等心理活動過程。[3]知識只有經(jīng)過思才能被領(lǐng)會和接受。價值觀澄清學派認為：價值觀教育者決不能企圖在青年人中直接勸導和灌輸自己的價值觀，這會妨礙或扼殺青年人自己價值觀的形成；價值觀教育者所能做的僅僅是為青年人自己選擇和確認價值觀提供一種建議或機會。[4]所以，職業(yè)價值觀的形成，帶有很強的主體性特征，需要醫(yī)學生在博學、審問的基礎(chǔ)上，經(jīng)過自己的深思熟慮之后，明確自己的價值目標和價值取向。在“思”的階段，教師要培養(yǎng)學生縝密的思維能力和獨立思考的精神。可以針對一些價值觀方面的熱點話題，如2015年末備受關(guān)注的“兒科醫(yī)生荒”，是什么原因造成兒科醫(yī)生的短缺，可以從醫(yī)生職業(yè)價值如何體現(xiàn)這個角度展開一些思考與討論，培養(yǎng)學生分析問題的能力、更理性地認識醫(yī)生的職業(yè)。大學教的不僅是專業(yè)知識，也教學生如何做人，教師引導學生多思，有助于學生走好未來的路。

2.4 引導和培養(yǎng)學生知識嵌入、理性判斷的能力

慎思之后的辨對于個體而言應是知識內(nèi)化后的明辨，在“辨”的階段，教師要培養(yǎng)學生的判斷力和自信心，可以通過引導，讓學生對于“能不能、該不該”的問題做出合理的價值判斷，是一個知識結(jié)構(gòu)的內(nèi)化過程。對于中高年級的學生，有了一定的專業(yè)基礎(chǔ)和知識積累，可以運用案例分析和情景模擬法進行教學；第二課堂也可以組織學生參加多種形式的社團活動(如影評社、讀書會、辯論賽等)，對所聞所見所學的知識進行驗證和判斷，促進知識的嵌入。

2.5 引導和培養(yǎng)學生知行合一、學以致用的能力

知識運用于實踐才能真正發(fā)揮其作用，教師要幫助學生在實踐中促進知識的轉(zhuǎn)化、能力的提升，這是一個外化的過程。劉芳，冉素娟等人在《“雙早”教育對加強醫(yī)學生職業(yè)價值觀的實證研究》中就證明了讓學生早期接觸臨床的職業(yè)通識教育和早期社會化的實踐教育有助于學生對醫(yī)學職業(yè)期望的提高，也會提升學習的興趣。[5]同時，行的過程也有利于醫(yī)學生職業(yè)人格的形成，又可以促進內(nèi)化。對于大學高年級或臨床實習的學生，教師在指導他們參與醫(yī)療實踐和與醫(yī)相關(guān)的活動中，要以身示范，引導學生在學、問、思、辨的基礎(chǔ)上，做到知行合一、擇善而行。

3 “五步法”模式在醫(yī)學倫理學課程中的運用

醫(yī)學倫理學是醫(yī)學類專業(yè)學生的必修課程，是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)。這門課不同于其他專業(yè)課、基礎(chǔ)課、臨床課，以專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床技能為重，醫(yī)學倫理學的整門課程、各個章節(jié)、每堂課，都是對醫(yī)學生價值觀的引導。

3.1 以醫(yī)學人文體驗課為導入

作為醫(yī)學倫理學理論教學的鋪墊，使學生在近距離接觸醫(yī)院、醫(yī)務工作者和服務對象的同時，對專業(yè)和執(zhí)業(yè)環(huán)境有一個感性認識。筆者所在學校在第三學期開設(shè)了醫(yī)學實踐類的課程，讓學生進入醫(yī)院，以“醫(yī)患面對面”“當一回病人”“我是醫(yī)院志愿者”等方式，通過觀察和自身的體驗，挖掘內(nèi)心的困惑，提出問題，通過教師的引導、師生的討論，使學生能客觀地看待問題，引導學生樹立職業(yè)的認同感，為專業(yè)課的學習奠定感性的基礎(chǔ)。

3.2 以醫(yī)學倫理學理論教學為主干

在體驗的基礎(chǔ)上，通過理論教學進行知識的傳授；在傳授的過程中，引導學生對現(xiàn)狀(臨床實踐和現(xiàn)代科學技術(shù)手段運用于臨床所引發(fā)的倫理問題)提出問題；并運用所學的理論知識作理性的分析，是一個提問、解惑和思辨的過程。除了課堂講授之外，以PBL、案例討論、視頻播放等方法，使學生能運用理論來分析問題，培養(yǎng)學生正確的思維方式，為臨床判斷做好準備。

3.3 以臨床實踐倫理指導為核心

進入臨床，學生不僅會碰到“會不會”的問題，還有更多“能不能”“該不該”的問題，如何“行”呢？除了臨床專業(yè)帶教外，加強院校聯(lián)系，充分發(fā)揮學校及附屬醫(yī)院的資源和優(yōu)勢，對臨床見習和實習的學生進行倫理方面的指導，讓學生參與倫理查房、案例分析。針對臨床實踐過程中聽到、看到、經(jīng)歷過的問題，進行醫(yī)學倫理的探討，指導學生解決實際難題，引導學生樹立職業(yè)的責任感、使命感。

3.4 運用醫(yī)學倫理學內(nèi)容進行教學

“五步法”模式進行價值觀的教育，以醫(yī)學倫理學理論課“緒論”部分為例：

在醫(yī)學人文體驗的基礎(chǔ)上，以價值觀教育內(nèi)外化的“五步法”為模式，進行知識的傳授。在簡單的課堂講授和學生已有知識積累的基礎(chǔ)上，提出本次課程所要探討的話題“什么是醫(yī)學倫理學？” “醫(yī)學倫理學是研究什么的？”以 “一個視頻、二個案例”為導入，展開討論，教師輔以引導和知識的傳授，學生在思考的基礎(chǔ)上進行分析和判斷，提出自己的建議。對醫(yī)學倫理學是研究什么的、什么是醫(yī)學倫理學有一個初步的印象。首次授課，是拋出問題，引起學生的興趣。

3.4.1 視頻：中國醫(yī)學教育家顏福慶。

主要講的是顏福慶的生平，為創(chuàng)建、發(fā)展湘雅醫(yī)學院做的努力和貢獻。涉及討論的內(nèi)容有關(guān)于醫(yī)學生的培養(yǎng)、醫(yī)生的準入要求、何為良醫(yī)、為何用英文授課、如何對待遺體解剖等等。重點是傳統(tǒng)醫(yī)德的內(nèi)容。

3.4.2 案例一：救還是不救。

案例主要討論的是一種倫理的困境，面對垂危的新生兒，你是“救還是不救？”；面對孩子家長的不理解和醫(yī)療暴力，你是“救還是不救？”；誰能決定胎兒的生死？當原則之間有沖突時，怎么辦？

3.4.3 案例二：無錫冷凍胚胎歸屬案的倫理思考

這是新技術(shù)的發(fā)展帶來的倫理問題。案例主要討論的是由于無錫冷凍胚胎歸屬案所帶來的倫理思考，涉及體外受精的胚胎是人還是物？如何處理才是符合倫理的？關(guān)于代孕的問題、代孕產(chǎn)生的孩子的身份、撫養(yǎng)及其權(quán)利和義務的問題……

[1] 趙敏，倪守建，崔玉玲. 社會轉(zhuǎn)型期醫(yī)學生職業(yè)價值觀調(diào)查與分析[J]. 東岳論叢，2013(10): 125-128.

[2] 胡曉燕，李久輝. 學校課程對在校醫(yī)學生職業(yè)精神形成的影響——以上海某醫(yī)科大學為例[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2013，26(5)：628-630.

[3] 張傳燧.孔子“學習中心”教學論思想及其啟示[C]//中國地方教育史志、研究會《教育史研究》編輯部.紀念《教育史研究》創(chuàng)刊二十周年論文集——中國教育思想與人物研究.中國地方教育史志研究會《教育研究》編輯部,2009:8.

[4] 辛志勇， 金盛華.西方學校價值觀教育方法的發(fā)展及其啟示[J]. 比較教育研究，2002(4): 27-32.

[5] 劉芳，冉素娟，李奇志，等．“雙早”教育對加強醫(yī)學生職業(yè)價值觀的實證研究[J]．重慶醫(yī)學，2012，41(30)：3237-3238．