劉云章， 戴曉暉， 趙金萍，邊 林

(河北醫(yī)科大學(xué)社會科學(xué)部，河北 石家莊 050017，liuyz2712@sina.com)

醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)與核心是醫(yī)患雙方綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)、社會與心理等手段診治患者疾病。因此，醫(yī)師與患者并不構(gòu)成矛盾，醫(yī)學(xué)與疾病才是矛盾，也就是說，醫(yī)患雙方共同的對立面是疾病。雖然如此，在醫(yī)療實(shí)踐過程中，醫(yī)患雙方在許多問題上都會存在著差異，如疾病成因、發(fā)展程度、診療對策與診療結(jié)果等。如何消除差異，在求同存異的基礎(chǔ)上努力達(dá)成基本共識，成為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要思想基礎(chǔ)。醫(yī)患共識涉及的內(nèi)容廣泛，達(dá)成醫(yī)患共識需要醫(yī)生、患者以及整個社會自覺的認(rèn)知與實(shí)踐。

1 久遠(yuǎn)的人類疾病史與年輕的醫(yī)學(xué)科學(xué)

疾病存在的歷史遠(yuǎn)長于醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史。美國學(xué)者羅伊·波特等編著的《劍橋醫(yī)學(xué)史》在其開篇研究的是疾病史，接下來才是醫(yī)學(xué)史，這樣的安排是十分獨(dú)特而科學(xué)的。疾病不僅遍及整個文明史，而且早在人類出現(xiàn)很久之前就普遍存在[1]。有了疾病才產(chǎn)生了醫(yī)治疾病的醫(yī)學(xué)。

我們從古埃及的紙草文中可以得到關(guān)于當(dāng)時醫(yī)學(xué)成就的一些記載。紙草文著于公元前21-前16世紀(jì)，主要記載了46個外科病歷，每例按照檢查、診斷、治療、預(yù)后加以記錄，并按預(yù)后分為治愈、可疑與無望三類。古巴比倫人按照身體部位分類各種疾病，有了關(guān)于風(fēng)濕病、心臟病、腫瘤、皮膚病的記載。在其著名的《漢謨拉比法典》中，關(guān)于醫(yī)藥的條文有40余款，約占1/7。古印度在其諸多宗教經(jīng)典中都有關(guān)于醫(yī)學(xué)的記述，如《梨俱吠陀》《沙摩吠陀》《耶柔吠陀》等，著名醫(yī)學(xué)家妙聞著有《妙聞錄》，書中記載了許多手術(shù)，僅植物藥就達(dá)760種[2]。中國在上古時就有醫(yī)藥，或說始于神農(nóng)或說始于黃帝。

上述早期人類文明對醫(yī)學(xué)的認(rèn)知與記述只是表明醫(yī)學(xué)的萌芽，作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的更晚。發(fā)端于古希臘的西方醫(yī)學(xué)，歷經(jīng)漫長的歷史演變，在近代自然科學(xué)技術(shù)的基礎(chǔ)上才發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。但是，直到20世紀(jì)30年代初期，西醫(yī)主要還是一種技藝，當(dāng)時醫(yī)生能夠做的只是診斷、向患者解釋預(yù)后和安慰作用等。1937年磺胺藥臨床應(yīng)用產(chǎn)生的奇跡才是醫(yī)學(xué)革命的開始，其后青霉素和抗結(jié)核病藥物相繼問世，才真正改變了醫(yī)療的面貌。所以，劉易斯·托馬斯認(rèn)為，在其他科學(xué)技術(shù)發(fā)展的推動下，到20世紀(jì)50年代初期才是“醫(yī)學(xué)開始成為一門科學(xué)的時期”，因而醫(yī)學(xué)是“最年輕的科學(xué)”。

醫(yī)患所努力達(dá)成的共識之一就是與疾病的久遠(yuǎn)歷史相比，醫(yī)學(xué)還很年輕。醫(yī)學(xué)這門年輕的科學(xué)還很不成熟、很不完善，甚至在一些領(lǐng)域與問題上還存在著缺陷乃至錯誤，由此決定了其能力所及與人們對它的期望之間定會有一定的距離。為此，醫(yī)生與患者都不要過于苛求醫(yī)學(xué)，都要客觀地認(rèn)知與實(shí)事求是地對待醫(yī)學(xué)這門年輕的科學(xué)。

2 醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與疾病的進(jìn)化

醫(yī)學(xué)在產(chǎn)生以后的相當(dāng)長的時間里發(fā)展極其緩慢，隨著近代科學(xué)技術(shù)的產(chǎn)生與發(fā)展及其在醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了長足進(jìn)步。我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的診斷與治療靠的是“一、二、三、四”，即一根針、兩把草(草藥)、三個手指把脈(寸脈、關(guān)脈、尺脈)和四診(望、聞、問、切)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)補(bǔ)充發(fā)明了更多的診治手段和方法。X光機(jī)、B超、CT、核磁共振等，橫切面、豎切面、矢狀切面等，可以將人體內(nèi)部組織、結(jié)構(gòu)分層顯像；最新問世的“派特”(PET)可以發(fā)現(xiàn)人體各部位微小的腫瘤；顯微鏡、暗視野顯微鏡、電子顯微鏡、原子顯微鏡，各種生理、生化、免疫的實(shí)驗(yàn)室檢查，可以隨時監(jiān)控人體水與電解質(zhì)情況，血液、細(xì)胞內(nèi)外液、體液、免疫系統(tǒng)等瞬間的變化，染色體、基因工程又將人體研究推上一個新的制高點(diǎn)。心電、血壓、脈搏、血?dú)獾乃矔r監(jiān)控，避免了醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)下藥的盲目性，呼吸機(jī)、起搏器、冠脈搭橋、安放支架、臟器移植等先進(jìn)的治療手段挽救了無數(shù)垂危的生命[3]。產(chǎn)前診斷、基因探針能夠科學(xué)地預(yù)測人體內(nèi)潛在的某些疾病，為早期防治鋪墊了道路。

在醫(yī)學(xué)進(jìn)步的同時，疾病也在不斷進(jìn)化。在人類文明的演進(jìn)過程中，疾病扮演了一個相當(dāng)重要的角色[1]。疾病是人類文明的另一種表達(dá)。不僅如此，一切人類制度都必然受到它的影響，并且不得不以這樣那樣的方式對付它[1]。也就是說，疾病與人類文明同在，而且隨著人類文明的不斷發(fā)展與進(jìn)步，新的“文明病”也不斷出現(xiàn)。由此觀之，疾病是人類文明的有機(jī)組成部分。不管人們多么不喜歡疾病，甚至多么痛恨疾病，有一個事實(shí)是確定的，即疾病是客觀存在的。我們需要確立的是“疾病的文明觀”與“文明的疾病觀”，把疾病放在人類文明的大視野中去觀察與研究，或許才能夠?qū)膊〉贸龈诱鎸?shí)的認(rèn)識與對策。

醫(yī)患所努力達(dá)成的共識之二就是醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，疾病也在進(jìn)化。醫(yī)學(xué)與疾病這對矛盾都會演變得越來越復(fù)雜，這種客觀現(xiàn)實(shí)要求人們在感受醫(yī)學(xué)進(jìn)步給人類健康帶來巨大便利的同時，也必須充分認(rèn)識到疾病進(jìn)化給人類健康帶來的多重危害。很難說醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與疾病的進(jìn)化哪個速度更快，但有一點(diǎn)是明確的，即疾病進(jìn)化的客觀事實(shí)及疾病復(fù)雜性的進(jìn)化結(jié)果增加了醫(yī)學(xué)與醫(yī)療的難度，這也是造成一些患者及其家屬對醫(yī)療結(jié)果不滿意的重要原因。這就要求醫(yī)生與患者接納醫(yī)學(xué)進(jìn)步與疾病進(jìn)化的矛盾現(xiàn)實(shí)，不能只看到前者而忽略后者。

3 人們對醫(yī)學(xué)的重視與對疾病的偏見

盡管醫(yī)學(xué)與疾病不可分離，但事實(shí)上，人們還是重視醫(yī)學(xué)、相信醫(yī)學(xué)，對疾病則持有許多偏見。

由于醫(yī)學(xué)是關(guān)于治病救人的研究，與人的生老病死直接相關(guān)，歷來受到社會與公眾的重視，醫(yī)學(xué)的社會價值與職業(yè)價值地位崇高。中國古代就有許多對醫(yī)學(xué)社會價值的高度評價，如“醫(yī)乃仁術(shù)”“大醫(yī)精誠”“儒醫(yī)”“不為良相，當(dāng)為良醫(yī)”“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”，以及“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明達(dá)里，不可任也；非廉潔淳良，不可信也” 等。西方的《西氏內(nèi)科學(xué)》中也說：“醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道主義職業(yè)?！边@都表明醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)師在人們心目中的良好聲譽(yù)以及極高的社會地位。

同時，近代以來醫(yī)學(xué)的長足進(jìn)步與成就，增強(qiáng)了人們對醫(yī)學(xué)的信心，人們相信醫(yī)學(xué)在整體上與發(fā)展趨勢上的無限性并不遺余力地去發(fā)展醫(yī)學(xué)，比如，健康體檢、疾病篩查、基因檢測等將中國傳統(tǒng)的對醫(yī)學(xué)“治未病”的理想期盼變成了可操作的事實(shí)；醫(yī)學(xué)可以干預(yù)人體的一些自然生理變化比如衰老；出現(xiàn)了個體生命正常過程“醫(yī)學(xué)化”的趨勢[4]等。盡管如此，人們還是重視醫(yī)學(xué)。

與對醫(yī)學(xué)重視形成鮮明對照的是人們對疾病的偏見，表現(xiàn)在諸多方面。首先是人們不能客觀正確地看待疾病，看不到疾病是個體的機(jī)體與社會的文明在發(fā)展過程中所付出的代價，從主觀上就排斥疾病乃至于對疾病欲斬盡殺絕而后快；其次是對治療疾病存在著許多誤會，比如把治療和治愈等同起來，認(rèn)為到了醫(yī)院，支付了費(fèi)用就一定要治愈疾??；認(rèn)為人類存在的所有的疾病甚至包括一些癥狀也都需要治療，這或許是觀念上的問題，或許是醫(yī)療市場的需求，這也是“過度醫(yī)療”存在的認(rèn)識原因；此外把疾病看成是一個對個體以及社會的完全有害的生物過程。第三是對疾病作了道德意義上的引申并賦予其貶義，如當(dāng)人們反感或者討厭某人時就說他“有病”。第四是對患者尤其是某些特殊疾病患者，如智力障礙、精神病、艾滋病等，在家庭生活、就業(yè)與社會生活等方面存在不同程度的偏見甚至歧視等。

醫(yī)患所努力達(dá)成的共識之三就是還原醫(yī)學(xué)與疾病本身，消除對醫(yī)學(xué)與疾病的偏好或偏見。其實(shí)，醫(yī)學(xué)與疾病是一對矛盾，是作為人類文明的有機(jī)構(gòu)成而客觀存在著的一對矛盾，二者缺一不可，它們都不因人們的“偏好”或“偏見”等主觀好惡而發(fā)生改變，需要反思與改變的是醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)與疾病的認(rèn)知模式與行為方式。就醫(yī)學(xué)發(fā)展而言，對于當(dāng)前的諸多慢性疾病對人類健康的威脅，醫(yī)生的眼光不能僅僅盯著醫(yī)和藥(更不能只局限在西醫(yī)與西藥方面)，還要注重患者個體的身心調(diào)適、健康的生活方式以及良好的生態(tài)環(huán)境等外界因素。就疾病醫(yī)療而言，疾病究其本質(zhì)是生物體對異常刺激所作出的異常反應(yīng)的總和。對于患者來講，疾病不僅僅是一個生物過程，它在給機(jī)體與心理帶來負(fù)面作用與傷害的同時，還可能產(chǎn)生積極的人生與社會意義，關(guān)鍵是患者與社會如何對待疾病。就患者個體而言，古今中外有許多人正是在與病魔做斗爭的過程中書寫與張揚(yáng)自己的人生價值。對于社會來說，疾病的發(fā)生以及人們研究與治療疾病的過程與結(jié)果都是社會史與文化史的重要組成部分，缺少了這部分文化構(gòu)成，人類的歷史是不完整、不全面的。所以，我們在看到疾病給個體與社會帶來傷害的同時，也要客觀對待其存在的“合理性”與“價值”，包括直接價值與間接價值，經(jīng)濟(jì)、政治、歷史、文學(xué)、法律價值，以及人的終極關(guān)懷的價值等[5]。

4 醫(yī)生關(guān)注的“疾病”與患者感受的“病痛”

醫(yī)學(xué)與疾病把醫(yī)生與患者聯(lián)系在一起，并開始了疾病的診斷與治療的醫(yī)療實(shí)踐。從表面來看，醫(yī)生與患者目標(biāo)一致、利益一致，即都是為了治療疾病，但實(shí)際上他們之間還是存在著諸多差別，其中一個重要差異是醫(yī)生關(guān)注的是“疾病”，而患者感受的是“病痛”。醫(yī)生與患者在同一個醫(yī)療實(shí)踐過程中實(shí)際上遵循著兩條不同的線路，即醫(yī)生：疾病—觀察—客觀性—循證醫(yī)學(xué)；患者：病痛—體驗(yàn)—主觀性—敘事醫(yī)學(xué)。

面對患者，醫(yī)生急切想知道的是患者患了什么病以及如何去醫(yī)療，為此他調(diào)動自己已有的知識與智慧并借助于現(xiàn)代化的各種醫(yī)學(xué)檢測手段，冷靜地去觀察患者，客觀地去分析疾病，力求盡快得出關(guān)于疾病性質(zhì)、原因的準(zhǔn)確判斷，并進(jìn)而采取相應(yīng)的醫(yī)療對策。這一過程中，醫(yī)生秉持的是冷靜和客觀，不摻雜個人的主觀因素，循證醫(yī)學(xué)就是如此。面對醫(yī)生，患者急切想訴說的是由于疾病給自己帶來的種種不適與痛苦，患者希望醫(yī)生感同身受地去理解他、支持他，敘事醫(yī)學(xué)就是如此。

不可否認(rèn)這兩條線路有共性，但也存在著差異。恰如美國哲學(xué)家圖姆斯在《病患的意義》中尖銳地指出：“醫(yī)師，你只是觀察，而我在體驗(yàn)”，在病患?xì)v程中存在著“兩個世界”——“醫(yī)生的世界”與“患者的世界”。關(guān)于患者對病患的生活體驗(yàn)是無法從疾病癥狀的自然主義描述中獲得的，醫(yī)生是按照解剖學(xué)、生理學(xué)之類的科學(xué)理解來解釋患者生病時的生活體驗(yàn)，而患者卻是按照活體的正常生活受到破壞來看待身體功能的失調(diào)的[6]。醫(yī)生觀察的重心是疾病，患者切身體驗(yàn)的是由于疾病帶來的痛苦，疾病與痛苦并不是一回事。

醫(yī)患所努力達(dá)成的共識之四就是醫(yī)患雙方都要明確的是，雖然雙方處于相同的診療過程，但是雙方的關(guān)注點(diǎn)并不完全相同，并由此產(chǎn)生了兩條不同的認(rèn)識與實(shí)踐路線。醫(yī)生關(guān)注疾病與患者關(guān)注病痛都是正常的，“醫(yī)生的世界”與“患者的世界”的存在也是客觀事實(shí)，關(guān)鍵是如何實(shí)現(xiàn)二者的融合。為此，只能是醫(yī)生和患者都努力走進(jìn)對方的世界，以對方的視角去理解與對待對方，在這一過程中，雙方的相互包容顯得有特別重要的意義與價值，以獲得對于雙方而言的最大公約數(shù)，從而構(gòu)建起和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系。

5 醫(yī)學(xué)能力的有限性與疾病進(jìn)化的無限性

如前所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了巨大進(jìn)步，這是有目共睹的事實(shí)，但另一個不可否認(rèn)的事實(shí)是醫(yī)學(xué)的有限性。在許多疾病面前，醫(yī)學(xué)常常表現(xiàn)出不足、無助與無奈，如至今仍有許多疾病病因不明；許多疾病的發(fā)病機(jī)制沒有搞清楚；缺乏早期敏感、特異的診斷手段，致使許多患者確診過晚或者診斷不清；許多檢查手段是有創(chuàng)傷的甚至有一定風(fēng)險；許多疾病缺乏有效的治療手段；任何藥物都具有兩面性；慢性疾病病變過程的不可逆性；臨終階段患者生命質(zhì)量極其低下與治療上的高耗費(fèi)使醫(yī)生進(jìn)退兩難等[3]。與醫(yī)學(xué)能力的有限相比，疾病的進(jìn)化是無限的，并且現(xiàn)代疾病變得越來越復(fù)雜，這種復(fù)雜性表現(xiàn)在多個層面，包括致病因素的復(fù)雜性(尤其是生活方式導(dǎo)致的疾病)、疾病診斷過程的復(fù)雜性(多種醫(yī)學(xué)診斷手段的綜合使用)以及醫(yī)療結(jié)果的復(fù)雜性(包括藥物與醫(yī)療的毒副作用)等。據(jù)經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍記載，現(xiàn)有病種已達(dá)40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發(fā)生在不同人群或不同個體身上，這就構(gòu)成了疾病的復(fù)雜性，尤其是各種生活方式所導(dǎo)致的疾病。

醫(yī)患所努力達(dá)成的共識之五就是，醫(yī)學(xué)能力是有限性的，疾病進(jìn)化是無限的，醫(yī)生、患者以及整個社會等都不能苛求于醫(yī)學(xué)。相對于人類的健康與疾病，醫(yī)學(xué)的能力所及表現(xiàn)出如下層級：醫(yī)學(xué)可以增進(jìn)人類健康；醫(yī)學(xué)可以治療疾病使患者恢復(fù)健康；醫(yī)學(xué)可以減輕患者痛苦，使患者帶病生存；醫(yī)學(xué)在人最終的死亡面前還是無能為力。社會不要賦予醫(yī)學(xué)太多的使命，也不能對醫(yī)學(xué)抱有不切實(shí)際的過高的期望，當(dāng)下的醫(yī)學(xué)總是有限的，醫(yī)學(xué)是一門在悲劇的狀態(tài)中實(shí)踐的專業(yè)，其表現(xiàn)出來的結(jié)果只能是——有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。醫(yī)患雙方都要充分地認(rèn)識到這一點(diǎn)。

在醫(yī)療實(shí)踐過程中，醫(yī)患共識達(dá)成的速度越快、共識面越廣、共識程度越高就越有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患共識中，既有醫(yī)學(xué)與疾病的知識與技術(shù)內(nèi)容，也有醫(yī)學(xué)與疾病的知識與技術(shù)之外的更為廣泛的心理、情感、社會與文化等內(nèi)容，這就增加了醫(yī)患共識達(dá)成的復(fù)雜性與難度。因此，醫(yī)患共識的達(dá)成既是醫(yī)患雙方自覺的認(rèn)知與實(shí)踐過程，也是醫(yī)患之間的溝通與交流過程，更是醫(yī)學(xué)走進(jìn)公眾與公眾理解醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)社會教育過程。

[1] 西格里斯特.疾病的文化史[M].北京:中央編譯出版社,2009：1-7.

[2] 張大慶.醫(yī)學(xué)史[M]. 北京:北京大學(xué)出版社,2013：9-13.

[3] 何權(quán)瀛.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有限與無奈[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2002,15(1):9-11.

[4] 唐文佩,張大慶.醫(yī)學(xué)化概念的建構(gòu)及其演進(jìn)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,28(3A):16-20.

[5] 張玉龍.疾病的價值[M].桂林:廣西師范大學(xué)出版社,2014:100-105.

[6] 圖姆斯.病患的意義[M].青島:青島出版社,2000:3-4.