艾海權(quán)，鞏曉蕓，萬曉慧，李 霞，趙 靜，范瑩露，臘曉琳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心，新疆 烏魯木齊 830054，aihq@sina.com)

隨著生活節(jié)奏的加快，生育年齡被一再推遲，加之國家全面二孩政策的放開，40歲及以上高齡不孕人群數(shù)量越來越龐大，與其他助孕人群相比，高齡助孕人群有許多自身的特點。助孕機(jī)構(gòu)或者助孕醫(yī)師需要在嚴(yán)格遵循生殖倫理原則的同時給予她們更多的關(guān)注，因此如何建立一個針對高齡助孕人群助孕診療的倫理路徑值得我們關(guān)注。本文通過總結(jié)分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心(以下稱“我中心”)高齡不孕人群特征及助孕過程中出現(xiàn)的問題，并結(jié)合文獻(xiàn)資料查閱的有關(guān)高齡助孕過程中可能出現(xiàn)的倫理問題，探討建立高齡不孕助孕診療倫理路徑的必要性，并努力構(gòu)建一個適合我中心的針對高齡助孕人群診療倫理路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年1月至12月在我中心接受IVF-ET或ICSI治療的40歲及以上高齡不孕患者156例(原發(fā)不孕61例，繼發(fā)不孕95例)。

1.2 調(diào)查方法及觀察指標(biāo)

所有目標(biāo)患者行助孕治療后統(tǒng)計患者卵巢低儲備率(基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)小于5個)、促排卵后卵巢低反應(yīng)(博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn))、異常受精率、移植后妊娠率、流產(chǎn)率。同時對目標(biāo)患者均采用焦慮自評量表和抑郁自評量表及自行設(shè)計的表格調(diào)查，調(diào)查表均由患者本人在醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)下獨立完成。調(diào)查表內(nèi)容有：患者生育愿望(按照目前的高齡不孕是否影響到家庭生活及婚姻穩(wěn)定分為：不迫切、迫切、極其迫切)、合并內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病或甲狀腺疾病)、合并子宮器質(zhì)性疾病(子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮腺肌癥)等。

2 結(jié)果

156例患者最大49歲，最小40歲，平均年齡42.65歲，促排卵前發(fā)現(xiàn)卵巢低儲備91例(58.33%)，促排卵后出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)83例(53.20%)，156例患者，3例未行取卵，另153例患者取卵，獲卵621枚，異常受精率49.11%(305/621)，移植后妊娠率21.64%(21/97)，流產(chǎn)率38.09%(8/21)，同時經(jīng)調(diào)查后輕度及以上焦慮和抑郁發(fā)生率分別為87.82%(137/156)、76.28%(119/156)；生育愿望極其迫切63例(40.38%)；合并至少一項內(nèi)科疾病33例(21.15%)；合并至少一項子宮器質(zhì)性病變有102例(65.38%)。

3 討論

3.1 高齡不孕人群的特征

3.1.1 生育力明顯下降。

女性生育力下降主要表現(xiàn)為以下三點：①卵巢儲備下降：卵巢儲備下降主要表現(xiàn)為基礎(chǔ)竇卵明顯減少和卵巢低反應(yīng)[1]，我中心58.33%的高齡不孕患者基礎(chǔ)竇卵少于5個，而促排后53.20%的高齡不孕患者出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)。②卵母細(xì)胞質(zhì)量下降：因高齡，卵母細(xì)胞代謝異常，氧自由基等代謝產(chǎn)物積聚，非整倍體概率明顯增加，從而導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降[2]。臨床主要表現(xiàn)為卵母細(xì)胞不受精或異常受精。③低妊娠率、高流產(chǎn)率：高齡不孕婦女非整倍體胚胎增加，妊娠率偏低，流產(chǎn)率增加，我中心移植后妊娠率21.64%，流產(chǎn)率38.09%，與文獻(xiàn)報道[3]40歲以上女性行助孕的自然流產(chǎn)率高達(dá)33%～42%一致。

3.1.2 生育愿望極其迫切。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我中心40.38%的高齡不孕患者生育愿望極其迫切，以至于影響患者自身家庭生活及婚姻穩(wěn)定，她們由于各種原因已經(jīng)錯過最佳生育年齡，要求助孕治療并對助孕治療的期望值較高，即使多次助孕失敗，仍然無法面對現(xiàn)實而拒絕放棄治療。

3.1.3 生理機(jī)能下降。

隨著年齡的增加，40歲以上高齡女性糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常等慢性疾病概率明顯增加，同時，子宮內(nèi)膜中的基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)DNA 含量下降，內(nèi)膜細(xì)胞中雌激素、孕激素受體減少，子宮內(nèi)膜血流量減少，子宮發(fā)生器質(zhì)性病變概率增加，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥及生殖器炎癥發(fā)生率明顯增高[3]。經(jīng)調(diào)查，我中心65.38%的高齡不孕婦女合并有至少一項子宮器質(zhì)性病變。

3.1.4 負(fù)性心理反應(yīng)嚴(yán)重。

通過對就診我中心的高齡不孕人群心理狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.82%的高齡不孕患者有輕度及以上焦慮，且抑郁發(fā)生率也高達(dá)76.28%。高齡不孕人群由于已經(jīng)錯過最佳生育年齡，一旦決定生育，就會出現(xiàn)明顯的緊張焦慮情緒，同時由于高齡不孕患者自身生育力降低，助孕結(jié)局一般較差，可能需要反復(fù)助孕治療，因此出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑、恐懼痛苦及無價值感等負(fù)性心理反應(yīng)較其他助孕人群明顯嚴(yán)重。

3.2 高齡不孕人群助孕特點

3.2.1 助孕方式選擇以“縮短到達(dá)妊娠時限(TTP)”為前提。

隨著年齡增加，女性生育力急劇下降，所以對于高齡不孕患者在詳細(xì)評估患者卵巢儲備和卵巢反應(yīng)后，需盡快根據(jù)患者年齡、卵巢儲備以及既往治療中的卵巢反應(yīng)，制定合理的治療方案，努力縮短達(dá)到妊娠時限。研究表明，對于40歲以上患者，相較于人工授精等其他治療方式，立即開始體外受精-胚胎移植治療是更好地獲得妊娠的治療方式，能夠縮短TTP[4]。

3.2.2 目前醫(yī)學(xué)技術(shù)仍然難以改變不良助孕結(jié)局的現(xiàn)狀。

高齡不孕患者由于其自身特征，雖然盡快開始體外受精-胚胎移植是目前公認(rèn)的較好的治療方式，但目前醫(yī)療技術(shù)的局限，體外受精助孕過程仍然像闖關(guān)一樣，每一個環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)不良結(jié)局。常見的不良結(jié)局有促排卵過程中可能出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)、促超排卵后不獲卵或少獲卵、獲卵后不受精或異常受精、受精后無可移植胚胎而取消周期、移植后妊娠率低而流產(chǎn)率高。

3.2.3 助孕治療的風(fēng)險增加。

高齡不孕患者由于自身身體機(jī)能下降，高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺疾病等概率增加，助孕治療過程中出現(xiàn)的出血、感染及心律失常等相關(guān)風(fēng)險增加。同時，高齡不孕患者助孕一旦懷孕，出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的概率也會增加，因此，在努力提高臨床妊娠率的同時需減少多胎妊娠發(fā)生率。

3.3 高齡助孕人群助孕涉及的倫理問題

3.3.1 高齡不孕患者的生育權(quán)問題。

生育權(quán)是每位女性的基本權(quán)利，我國《婦女權(quán)益保護(hù)法》中規(guī)定：婦女有按照國家規(guī)定生育子女的權(quán)利，也有不生育的自由，她們有權(quán)自主決定何時生育及何種生育方式。因此，高齡不孕患者的助孕需求是合理合法的，我們不能有任何理由拒絕為其實施助孕治療。

3.3.2 高齡患者助孕后的身心健康問題。

高齡助孕過程中由于患者自身年齡因素，生育力下降，助孕成功率極低，機(jī)體生理機(jī)能下降導(dǎo)致的各種內(nèi)外科并發(fā)癥使助孕的風(fēng)險增加；同時不良助孕結(jié)局與患者迫切生育期望矛盾可能導(dǎo)致患者需反復(fù)助孕治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也易于出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑、恐懼、痛苦及無價值感等負(fù)性心理反應(yīng)。

3.3.3 子代身心健康問題。

高齡不孕患者助孕成功的子代先天畸形、孕產(chǎn)期生長發(fā)育異常等發(fā)生率明顯增加；而即使生育正常后代，由于高齡，體力、經(jīng)濟(jì)及社會能力下降，可能不能較好地履行撫養(yǎng)子代的義務(wù)，甚至有部分子代尚未成年，高齡父母即面臨生老病死。同時目前的社會環(huán)境及保障體系仍然不能完全地保障高齡父母的子代，因此高齡助孕的后代在成長過程中易于受到心理和社會傷害，從而導(dǎo)致子代易于患上精神分裂癥、情感障礙及自閉癥等精神疾病[5]。

3.3.4 配子商業(yè)化傾向問題。

近年來，隨著接受供卵助孕在高齡不孕婦女中的廣泛應(yīng)用，供卵商業(yè)化的危險也越來越大。而且商業(yè)化后的供受雙方見面，違背了人類ART的所有參與者必須互盲的原則，將引發(fā)一系列倫理、社會問題和爭議，有待進(jìn)一步地完善以及法律的規(guī)范。

3.4 高齡不孕助孕倫理對策及實施路徑

3.4.1 制定嚴(yán)格的高齡助孕流程。

針對高齡不孕患者要求盡可能縮短TTP，因此，助孕方法的選擇需綜合考慮患者各方條件，最大化地滿足患者利益。助孕治療前后須加強(qiáng)宣傳，告知患者助孕技術(shù)的風(fēng)險與潛在的問題，加強(qiáng)與患者溝通，增加醫(yī)患間的信任，防止不必要的醫(yī)療誤解與糾紛。對于高齡受卵助孕患者，嚴(yán)格把握受卵助孕的禁忌證和適應(yīng)證，嚴(yán)防商業(yè)化，保護(hù)接受受卵助孕的高齡不孕患者及其子代的隱私。

3.4.2 開展個體化的倫理評估，加強(qiáng)患者倫理知識培訓(xùn)并輔以心理疏導(dǎo)。

有研究認(rèn)為對不孕癥夫婦進(jìn)行生殖倫理知識的普及，培育其倫理意識,是人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范發(fā)展不容忽視的問題,也是解決人類輔助生殖技術(shù)倫理問題的一個有效途徑[6]，因此作為臨床醫(yī)師需針對不同患者開展個體化的倫理評估，依據(jù)評估結(jié)果，及時加強(qiáng)患者倫理知識培訓(xùn)，同時由于高齡助孕人群負(fù)性心理反應(yīng)較為嚴(yán)重，而負(fù)性心理反應(yīng)和不良妊娠結(jié)局互為因果，形成惡性循環(huán)，必須及時輔以心理疏導(dǎo)。

3.4.3 充分發(fā)揮倫理委員會作用，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)倫理知識培訓(xùn)，制定倫理規(guī)章。

對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行倫理學(xué)基礎(chǔ)知識的教育、培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的道德責(zé)任感，更好地保護(hù)患者利益[7]；定期收集高齡不孕診療工作中遇到的倫理問題，及時提交倫理委員會討論，制定針對高齡助孕的倫理規(guī)章，充分發(fā)揮倫理委員會的作用 。

[1] 陳士嶺，羅燕群,夏容，等.女性年齡與不孕及生育力減退[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2011，30(4):265-270.

[2] 王利紅，鐘景琦，連方.中國高齡不孕女性的助孕思考[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2012，31(1):55-57.

[3] 孫瑜，朱依敏.高齡不育夫婦，現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)之惑[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科, 2014，6(8):1-3.

[4] 李蓉.IVF高齡人群分層及診療路徑探討[EB/OL].(2016-09-05)[2017-06-08].http://www.sohu.com/a/113592686_338336.

[5] 胡蓉，白彩鋒.高齡婦女生育權(quán)與生殖倫理對策[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2017，26(3):207-210.

[6] 張妞,徐菊華,張濤.對不孕癥夫婦開展生殖倫理教育和培訓(xùn)的探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2016，29(5):839-841.

[7] 郭靖,陳佩，袁蕙蕓.對不孕癥患者開展倫理宣教效果的評價與分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2013，26(5):614-616.