伍曉曉，王 璐，劉美佑，楊曉娟，彭 莉，張 穎，賈艷艷，文愛(ài)東

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710032,18710481255@163.com)

弱勢(shì)群體是指那些相對(duì)地(或絕對(duì)地)沒(méi)有能力維護(hù)自身利益的人群，更準(zhǔn)確地說(shuō)是沒(méi)有足夠的權(quán)利、智力、教育、財(cái)力、力量或其他必需的條件來(lái)保護(hù)他們的自身利益。包括兒童、新生兒、婦女、孕婦、老年人、因精神障礙而不能給予知情同意的人等。弱勢(shì)群體參與到臨床試驗(yàn)過(guò)程中，保護(hù)其相應(yīng)的權(quán)利和利益成為倫理工作者的共同責(zé)任。臨床試驗(yàn)過(guò)程中規(guī)范的知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)和簽署是倫理委員會(huì)保護(hù)弱勢(shì)群體的重要手段，而且知情同意書(shū)是受試者與研究者自愿達(dá)成的一種具有法律效力的協(xié)議，也是保護(hù)受試者權(quán)利和利益的重要保障[1-2]。

1 臨床試驗(yàn)知情同意過(guò)程中存在的不規(guī)范現(xiàn)象

然而，由于各醫(yī)院研究者培訓(xùn)不到位，倫理意識(shí)薄弱，導(dǎo)致在知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)及知情同意簽署過(guò)程中存在諸多不規(guī)范現(xiàn)象。

一些研究者在書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)時(shí)存在語(yǔ)言不簡(jiǎn)練、很多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)及一些英文縮寫(xiě)不規(guī)范等問(wèn)題。而且書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不齊全的問(wèn)題也常有出現(xiàn)。

知情同意書(shū)簽署過(guò)程中，存在的不規(guī)范現(xiàn)象有：①知情同意過(guò)程環(huán)境不合格，部分研究者直接在診室及公共場(chǎng)所開(kāi)展，而法規(guī)要求知情同意過(guò)程需在安靜、封閉的環(huán)境中進(jìn)行[3]；②知情同意告知的信息不充分，在告知中避重就輕，著重強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)的受益，而很少告知風(fēng)險(xiǎn)，或只告知一些低風(fēng)險(xiǎn)；③申辦方給受試者購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，如保險(xiǎn)過(guò)期或購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)人數(shù)不夠，如發(fā)生不良事件所涉費(fèi)用由誰(shuí)支付，知情同意書(shū)中未說(shuō)明具體的解決辦法；④簽署知情同意書(shū)之前，應(yīng)該給予受試者充足的時(shí)間考慮，受試者可以將知情同意書(shū)帶回家，充分理解試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容后自愿簽署。但很多研究者只給受試者1～3個(gè)小時(shí)的時(shí)間考慮，不允許受試者將知情同意書(shū)帶回家，一些研究者完全不知受試者有權(quán)將知情同意書(shū)帶回家；⑤知情同意書(shū)簽署時(shí)，不能確保是否所有的監(jiān)護(hù)人都簽字。

2 弱勢(shì)群體知情同意的特殊要求

2.1 兒童、未成年人的知情同意

根據(jù)我國(guó)的普遍認(rèn)知水平，不滿14周歲者是兒童，不滿18周歲者是未成年人。對(duì)于兒童開(kāi)展的臨床試驗(yàn)，首先倫理委員會(huì)要審查知情同意書(shū)是否合格，針對(duì)兒童是否有專(zhuān)門(mén)的知情同意書(shū)，知情同意書(shū)可以用圖片、漫畫(huà)、視頻等形式，語(yǔ)言文字應(yīng)該通俗易懂，便于兒童理解[4-5]。知情同意簽字時(shí)，遵照美國(guó)衛(wèi)生部聯(lián)邦管理法規(guī)(DHHS:45 CFR 46，D部分)有關(guān)獲取兒童和其父母或監(jiān)護(hù)人知情同意的有關(guān)要求：對(duì)于不超過(guò)最小風(fēng)險(xiǎn)或超過(guò)最小風(fēng)險(xiǎn)，卻會(huì)給兒童個(gè)人帶來(lái)直接受益的研究，由倫理委員會(huì)決定是否需要雙親的同意，除非父母一方死亡、不詳、無(wú)行為能力或找不到，或父母雙方中僅有一方承擔(dān)照顧及監(jiān)護(hù)兒童的法律責(zé)任，或僅獲得一位家長(zhǎng)的知情同意已經(jīng)足夠時(shí)[6]；對(duì)于超過(guò)最小風(fēng)險(xiǎn)并且不能給兒童個(gè)人帶來(lái)直接受益的研究，倫理委員會(huì)決定必須獲得父母雙方的知情同意，除非父母一方死亡、不詳、無(wú)行為能力或找不到，或父母雙方中僅有一方承擔(dān)照顧及監(jiān)護(hù)兒童的法律責(zé)任；由倫理委員會(huì)決定并證明需獲得所有兒童、部分兒童的同意，還是無(wú)須獲得任何一名兒童的同意。倫理委員會(huì)須根據(jù)兒童的年齡、成熟度和心理狀況判斷[7]。我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》也規(guī)定：“兒童作為受試者，必須征得其法定監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書(shū)，當(dāng)兒童能做出參加研究的決定時(shí)，還必須征得其本人同意；兒童拒絕參加，或拒絕繼續(xù)參加研究將得到尊重?！盵8]

2.2 孕婦的知情同意

當(dāng)研究涉及孕婦或胎兒時(shí)，倫理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)遵照法規(guī)(DHHS：45 CFR 46，B部分)，或者是國(guó)內(nèi)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，決定是否滿足知情和許可的批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。由倫理委員會(huì)主任委員決定并證明：如果研究能給孕婦帶來(lái)直接受益希望；或者給孕婦和胎兒帶來(lái)直接受益希望；或者孕婦和胎兒沒(méi)有受益的希望，而對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，且研究目的是獲得不能通過(guò)其他途徑得到的重要生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，則必須遵照法規(guī)(DHHS:45 CFR 46，A部分)規(guī)定取得孕婦的同意；如果研究?jī)H能給胎兒帶來(lái)受益希望，那么也需要遵照法規(guī)(DHHS:45 CFR 46，A部分)規(guī)定取得胎兒父親的同意，除非由于找不到胎兒的父親，或胎兒父親無(wú)能力或暫時(shí)喪失能力，或是由于強(qiáng)奸或近親婚配引起的妊娠等情形使得胎兒父親不能提供知情同意，這些情形下則不必取得胎兒父親的知情同意；提供知情同意的人完全知曉研究對(duì)胎兒或新生兒的相應(yīng)的可預(yù)知的影響。

對(duì)涉及兒童和孕婦參與的臨床試驗(yàn)倫理審查過(guò)程的要求更加嚴(yán)格。如參與臨床試驗(yàn)的兒童其父母只有一方在場(chǎng)，另外一方在外地而不能立即到場(chǎng)，此時(shí)研究者應(yīng)該判斷是否只需獲得父母一方的知情同意即可；如按照法律要求，必須獲得父母雙方的知情同意，研究者可采取的措施是：可以先通過(guò)電話溝通并錄音獲得其另外一方(父親或母親)的口頭知情同意，事后通過(guò)郵寄的方式獲得其(父親或母親)簽字。但在簽署知情同意書(shū)時(shí)，如一方(父親或母親)為了免去麻煩，謊稱另一方(妻子或丈夫)已經(jīng)去世，此時(shí)研究者是否需要查看患者的戶口簿？雖然此種狀況很少發(fā)生，但研究者應(yīng)該認(rèn)真落實(shí)法規(guī)規(guī)定的每一個(gè)步驟，切實(shí)保護(hù)受試者、研究者和醫(yī)院的利益，避免不必要的糾紛發(fā)生。

2.3 婦女的知情同意

在我國(guó)，婦女參加臨床試驗(yàn)很普遍，婦女作為弱勢(shì)群體，在知情同意過(guò)程中需給予婦女特殊的保護(hù)。婦女參加臨床試驗(yàn)，知情同意只需其本人簽字同意即可，且知情同意書(shū)的內(nèi)容應(yīng)通俗易懂。招募婦女參與臨床試驗(yàn)，首先需詢問(wèn)受試者是否是孕婦或是否可能懷孕；當(dāng)女性參與可能對(duì)胎兒有危害的醫(yī)療產(chǎn)品臨床試驗(yàn)時(shí)，需告知以下信息：特定診療或研究程序可能會(huì)對(duì)胚胎或胎兒具有相關(guān)或當(dāng)前不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，建議在研究期間甚至研究結(jié)束后的一段時(shí)間內(nèi)避孕或中止哺乳，一旦懷孕，要立即通知研究者。如果受孕可在兩個(gè)方案中選擇，自愿地退出研究，或終止妊娠。如果不終止妊娠，應(yīng)該向她們保證醫(yī)療隨訪。

2.4 老年人的知情同意書(shū)

老年人參與臨床試驗(yàn)，倫理委員會(huì)應(yīng)該首先判斷該老年人是否具有自主認(rèn)知、理解和判斷的能力。如有，其知情同意只需獲得本人的簽字；如沒(méi)有，則需獲得其監(jiān)護(hù)人的簽字，此時(shí)，倫理委員會(huì)需判斷誰(shuí)是該老年人的監(jiān)護(hù)人，一般配偶或其子女為其監(jiān)護(hù)人，但有時(shí)可能沒(méi)有確定的監(jiān)護(hù)人，而其子女有多個(gè)，此時(shí)倫理委員會(huì)需判斷由誰(shuí)簽字或由幾個(gè)子女簽署，這樣可以避免一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，所謂“親屬”蜂擁而至的現(xiàn)象。

2.5 無(wú)閱讀能力者的知情同意書(shū)

受試者或其合法代表人無(wú)閱讀能力，則在知情同意書(shū)的討論過(guò)程中應(yīng)有一名見(jiàn)證人在場(chǎng)。這個(gè)見(jiàn)證人最好是獨(dú)立的第三方，其次是受試者指定的人，最后是醫(yī)院的人。見(jiàn)證人在見(jiàn)證受試者知情同意的過(guò)程中，最后不單只是簽字，還應(yīng)寫(xiě)明如下文字：

我作為見(jiàn)證人證實(shí)：知情同意書(shū)和任何其他書(shū)面資料的內(nèi)容已被(××醫(yī)生)準(zhǔn)確解釋給受試者(×××)，受試者的問(wèn)題都得到了答復(fù)，受試者已理解了上述內(nèi)容，同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)是由受試者自愿給予。

對(duì)于在臨床試驗(yàn)過(guò)程中如方案或知情同意書(shū)有重要修改，或該研究有重要安全事件發(fā)生，或病情變化等因素，需再次告知并簽署知情同意書(shū)的。如原見(jiàn)證人已不在或找不到了，這時(shí)可以重新找一個(gè)獨(dú)立的第三方見(jiàn)證人，該見(jiàn)證人證明受試者已充分理解醫(yī)生所告知內(nèi)容并自愿再次簽署知情同意書(shū)。

2.6 精神障礙的知情同意

精神病人是一種特殊的病人群體，由于其缺乏自知能力，不但無(wú)治療要求，反而會(huì)拒絕治療，從法律角度講是無(wú)行為能力者[9]?！吨腥A人民共和國(guó)民法通則》規(guī)定：“ 不能辨認(rèn)自己行為的精神病患者是無(wú)民事行為能力人” “ 不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病患者是限制民事行為能力人”“ 無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法律代理人”[10]?！吨腥A人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)精神障礙患者實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護(hù)人告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書(shū)面同意；無(wú)法取得患者意見(jiàn)的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人的書(shū)面同意， 并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)”。故在臨床試驗(yàn)中，精神病人的知情同意書(shū)可由其監(jiān)護(hù)人代為簽署，同時(shí)需經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；而當(dāng)患者有自主決定能力時(shí)，如不同意參加該項(xiàng)臨床醫(yī)療試驗(yàn)，患者可以隨時(shí)退出。

3 知情同意過(guò)程中不規(guī)范現(xiàn)象所采取的解決措施

針對(duì)知情同意過(guò)程中一些普遍的不規(guī)范現(xiàn)象我們制定了一些解決辦法：在知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)中，倫理委員會(huì)嚴(yán)格按照法規(guī)要求審查，確保告知受試者的信息充分，自愿簽署，且風(fēng)險(xiǎn)與受益比合理；研究者在招募受試者的知情同意過(guò)程中，倫理委員會(huì)委員與秘書(shū)組織實(shí)地訪查，審查知情同意過(guò)程是否在封閉的、安靜的環(huán)境下進(jìn)行；告知受試者的信息應(yīng)充分，并將試驗(yàn)相關(guān)知識(shí)以及試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)與受益充分告知受試者，允許受試者將知情同意書(shū)帶回家等；倫理委員會(huì)制作問(wèn)卷調(diào)查，在受試者簽署知情同意書(shū)前，讓其作答問(wèn)卷調(diào)查，以便了解受試者對(duì)試驗(yàn)的理解情況，同時(shí)促進(jìn)受試者對(duì)試驗(yàn)知識(shí)的掌握，確保受試者在充分知情的情況下簽署知情同意書(shū)。

上述為臨床試驗(yàn)特別是對(duì)弱勢(shì)群體參與者應(yīng)給予的特殊保護(hù)。弱勢(shì)群體參與的臨床試驗(yàn)審查過(guò)程相對(duì)煩瑣，但臨床試驗(yàn)執(zhí)行者和審查者應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)的法律法規(guī)操作。研究者不應(yīng)該因?yàn)檎心既鮿?shì)群體參與臨床試驗(yàn)會(huì)使試驗(yàn)審查過(guò)程變煩瑣，而剝奪弱勢(shì)群體參與臨床試驗(yàn)的權(quán)利；也不應(yīng)在有弱勢(shì)群體參與的臨床試驗(yàn)中不按照特殊的要求執(zhí)行。保護(hù)弱勢(shì)群體的權(quán)利和利益是每個(gè)倫理工作者、研究者和申辦者的共同職責(zé)。規(guī)范的臨床試驗(yàn)過(guò)程也是每個(gè)臨床試驗(yàn)參與者、執(zhí)行者和管理者的共同責(zé)任，是提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量的重要保障。

[1] 盧耀文，譚波，王霆.兒童臨床研究項(xiàng)目倫理審查關(guān)鍵點(diǎn)[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2014,33(10):703-707.

[2] 唐燕，奚益群.兒童用藥臨床試驗(yàn)中的知情同意獲得[J].上海醫(yī)藥，2015，36(19):9-11.

[3] 李藝影，潘岳松，任佩娟.兒童藥物臨床試驗(yàn)研究知情同意的倫理審查[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):612-614.

[4] 田春華,沈璐.兒科臨床研究與兒童用藥安全 [J].中國(guó)藥物警戒,2009,6(9):518-521.

[5] 奚益群，唐燕，楊紅榮，等.涉及兒童臨床研究的倫理關(guān)注[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(12A):35-37.

[6] 郭志剛，吳彬，管曉東等.中國(guó)兒童用藥研究發(fā)現(xiàn)狀及存在問(wèn)題分析[J].中國(guó)新藥雜志,2014,23(22):2602-2016.

[7] 郭春彥，王曉玲，王天有，等.涉及兒童的藥物臨床試驗(yàn)倫理審查要素[J]．中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2016,32 (2):186-189.

[8] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范 [S/OL].(2003-08-06) [2017-06-01].http: //www.sfda.gov.cn/WS01/CL0053/24473.html.

[9] 趙福生，高文濤.保證精神病患者監(jiān)護(hù)人的知情同意權(quán)[J]．中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(12):736-737.

[10] 李薇，楊懷梅，徐學(xué)兵.精神病患者的知情同意權(quán)[J]．臨床心身疾病雜志,2007,13(3):271-272.