劉 佳

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

嚴重脊柱側凸[1]是脊柱在三維空間上的嚴重復雜畸形，具有畸形僵硬、側凸度數大、常伴有心肺功能減退或脊髓神經損害等特點。對于嚴重脊柱側凸的治療，為了減少神經并發(fā)癥和提高手術效果進行分期手術。而此類患者由于畸形程度嚴重，容易導致各種并發(fā)癥。所以本文介紹了前路手術的護理配合重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年3月～2003年1月收治的32例脊柱側凸患者，其中男13例，女19例，年齡10～27歲，平均年齡16歲?；颊呔鶠楹笸剐图怪鶄韧梗渲泻笸够挝挥趥葟潊^(qū)20例，位于胸腰雙彎交界處12例；部位為胸腰段脊柱18例，胸椎8例，腰椎6例。

1.2 手術方法

患者在靜脈麻醉下側臥位，凸側在上。從第二肋骨處，剪斷第2根肋骨進胸。縱行切開椎前胸膜，結扎椎前節(jié)段血管，切除突出的節(jié)段椎間盤及其上下軟骨板。植入螺釘在椎孔里。取鈦網或融合器，將取下的肋骨條剪碎塞入鈦網或者融合器中，再將鈦網或融合器植入椎間隙?？p合椎前胸膜。麻醉醫(yī)生配合鼔肺，倒入生理鹽水檢查胸腔是否漏氣。放置胸腔引流管并固定，關胸。

2 結 果

本組患者平均手術時間240～370 min，平均時間210 min；出血量600～1700 mL，平均出血量960 mL；術前后凸畸形Cobb角60～104°，平均角度78°，術后后凸畸形Cobb角30～104°，平均角度50°，糾正率35.9%；術前脊柱側凸Cobb角56～130°，平均角度82°，術后脊柱側凸Cobb角20～120°，平均角度40度，糾正率為51.2%。全組患者無死亡及無感染，未發(fā)生神經并發(fā)癥。

3 護 理

3.1 巡回護士配合

3.1.1 術前評估.由于每位患者的畸形程度不一樣，術前1天巡回護士必須去病房訪視患者。了解患者的后凸畸形的程度、Cobb角的度數、體重、皮膚情況和肺功能狀況。巡回護士可提前準備好安置體位的各種軟枕、水凝膠墊，根據患者身體情況可以用包布、海綿軟墊等制作些個性化襯墊。向患者介紹手術室環(huán)境和手術流程和注意事項，細心做好解釋工作，消除緊張情緒，使其建立信心。

3.1.2 術中體位管理。將前1天術前訪視后準備好的輔助的體位墊放在床邊備用，事先將整塊水凝膠墊，從頭部至臀部置于手術床上。麻醉醫(yī)生負責抬頭并觀察呼吸管路，1名醫(yī)生抬患者的肩部，另1名醫(yī)生抬患者的臀部，護士抬患者的雙腿。由麻醉醫(yī)生發(fā)號施令，大家協(xié)調一致將患者側臥。患者凸側在上，凹側在下，頭下，腋下塞入軟枕，膝部和腳踝與床接觸處墊上小塊水凝膠墊?；颊甙紓炔课豢梢匀胱约褐谱鞯陌季硪砸r墊不能懸空。兩腿之間放入合適軟墊，下腿彎曲處于功能位，上腿伸直。床卡分別卡在患者髂前上棘處和臀部以保持患者的中立位，床卡與患者接觸部位墊上小塊水凝膠墊。大腿處于約束帶固定，需松緊適當和襯墊。注意各種管路是否在位，有無牽拉。術中定時抬起患者的顏面、手臂和下肢以減輕受壓，防止壓瘡和神經受損。注意保護患者的眼睛，可用金霉素眼藥膏涂于患者眼瞼處，閉合眼瞼。于明膠海綿剪成約2×3 cm襯墊于患者眼球處再貼上透明小膜。

3.2 器械護士配合

3.2.1 物品準備。洗手護士將物品準備齊全并檢查有效期和完整性。用物包括：常規(guī)脊柱器械，廠家植入物，開胸器械，融合器或鈦網置入器械，加長版的髓核鉗和槍式咬骨鉗[2]。

3.2.2 術中熟悉手術步驟，密切配合醫(yī)生。于第2肋處進胸，剪下的第2根肋骨于生理鹽水濕紗布包裹保存，以防骨細胞受損。進胸腔后由于椎體比較深，應給與加長版的槍式咬骨鉗和加長版的髓核鉗清理椎間隙。術中于醫(yī)生試模測量椎間隙的大小以判斷所需的融合器和鈦網的尺寸。肋骨剪成約米粒大小的碎骨，將碎骨填塞入融合器或鈦網里。把融合器和鈦網按大小擺放在升降臺上，以備隨時拿取。

4 討 論

脊柱手術復雜，難度大，風險高，所需器械非常復雜，所以對護士要求比較高。護士能很好的配合麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生是保證手術順利進行非常關鍵的因素。

術前應該將物品準備齊全，減少術中護士出房間的次數。由于臺上器械數量比較多需要分類放置，如遇不同廠家的器械和植入物應分開放不能混放。注意每個器械的完整性，尤其是有螺絲的關節(jié)處，應及時擰緊以防掉落。剪好的碎骨塞得緊實而又不突出融合器或鈦網的表面，以防置入椎間隙時突出的碎骨渣損傷神經。由于前路手術是經胸腔手術，有可能會損傷胸膜，所以關胸前準備1000 mL溫生理鹽水倒入胸腔檢查胸膜是否破裂。

此類患者脊柱側凸程度嚴重，身體狀況差，安置體位時難度大，防止并發(fā)癥的發(fā)生尤其重要。巡回護士提前1天訪視患者時評估患者的畸形程度，根據畸形程度提供適當的軟枕和水凝膠墊，甚至可以根據患者自身狀況制作簡易式的包布卷用于襯墊。由于此類患者發(fā)育不良多伴有消瘦，所以皮膚的護理顯得尤為重要。骨隆突處和床面接觸的部位可以提前于康惠爾潰瘍貼保護，皮膚和床接觸面多于水凝膠墊襯墊以防壓瘡。臥側下面的手臂腋窩處墊上軟枕，懸空腋窩，防止手臂受壓損傷腋神經。由于患者消瘦沒有足夠的肌肉做保護，麻醉狀態(tài)下容易造成神經損傷[3]，所以術中定時抬起患者的手臂和下肢以防神經受損。頭下墊上軟枕以防頸部牽拉過度而損傷頸從神經[4]。術中需用C型機透視，注意鉛板應及時擋住做好工作人員的防護。前路手術時間長出血量比較多，需及時做好血液回收。術前應用抗生素，如果手術時間長的可術中再加用1次。術后同醫(yī)生搬動患者時一定要協(xié)調一致，以免造成植入物移位。