——楊敬宇 葛勇宏 雷 丹 燕 武

2013年，原衛(wèi)生部首次提出：“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體制機(jī)制”。2017年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(簡稱《意見》)要求：“以落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點(diǎn)，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制”。當(dāng)前，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國深化醫(yī)改的重要制度創(chuàng)新。2014年，甘肅省衛(wèi)計(jì)委分別在《2014年全省基層衛(wèi)生工作要點(diǎn)》和《2014年全省醫(yī)政工作要點(diǎn)》中提出“積極探索‘醫(yī)聯(lián)體’服務(wù)模式，依托二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源，帶動(dòng)基層衛(wèi)生工作發(fā)展”和“鼓勵(lì)城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立‘醫(yī)聯(lián)體’，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的提升”。2016年，甘肅省政府在《甘肅省“十三五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》中提出：“支持縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療聯(lián)合體，開展縣鄉(xiāng)一體化服務(wù)”。2017年，甘肅省頒布了《推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施方案》(簡稱《方案》)提出：“2017年，全面推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)”。這是政府首次正式出臺(tái)的建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施方案。截止2017年6月，甘肅37家三級(jí)公立醫(yī)院已有30家啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。相比發(fā)達(dá)地區(qū)，甘肅省推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展較晚，在實(shí)際建設(shè)和發(fā)展中因地域、醫(yī)療資源配置、醫(yī)保支付制度等因素影響，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展還面臨較大阻力。借助ROCCIPI技術(shù)，本研究從政府、核心醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者4個(gè)維度，識(shí)別分析甘肅省醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中存在的問題，以期為推進(jìn)甘肅省醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展提供政策建議。

1 ROCCIPI技術(shù)與衛(wèi)生政策分析

ROCCIPI技術(shù)是聯(lián)合國教科文組織推薦的社會(huì)學(xué)和立法研究方法，該方法對(duì)某個(gè)社會(huì)問題分別從規(guī)則(Rule)、過程(Process)、機(jī)會(huì)(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)和意識(shí)(Ideology)7個(gè)方面來探討問題產(chǎn)生的原因，探索最佳的解決策略?，F(xiàn)今，ROCCIPI技術(shù)正廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域，早在2001年，程曉明應(yīng)用ROCCIPI技術(shù)對(duì)上海農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)地方性立法的必要性和可行性進(jìn)行分析，提出了立法建議[1]。近年來，由于ROCCIPI技術(shù)獨(dú)特的分析視角和系統(tǒng)全面的分析框架使之相繼應(yīng)用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療[2]、家庭醫(yī)生制度[3]、分級(jí)診療體系[4]、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)制[5]等問題的識(shí)別和分析，逐漸發(fā)展成為一種成熟的衛(wèi)生政策研究方法。

2 基于ROCCIPI技術(shù)的甘肅省醫(yī)聯(lián)體發(fā)展問題識(shí)別與分析

2.1 醫(yī)聯(lián)體中的規(guī)則分析

規(guī)則指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的所有成員應(yīng)該共同遵守的條例、章程和制度[6]。一直以來，甘肅省政府明確鼓勵(lì)核心醫(yī)院探索醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，《方案》的出臺(tái)是政府對(duì)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體大力支持的體現(xiàn)，更是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指明發(fā)展方向。《方案》強(qiáng)調(diào)，要建立完善補(bǔ)償機(jī)制，保證實(shí)行藥品零差率后職工的收入不下降；加強(qiáng)政策導(dǎo)向，不宜用行政的手段控制市場(chǎng)。核心醫(yī)院要發(fā)揮傳、幫、帶、扶作用，開展技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)和雙向轉(zhuǎn)診工作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，創(chuàng)新發(fā)展模式，形成特色品牌，提高群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的滿意度。托管合作醫(yī)院在保持隸屬關(guān)系、屬地關(guān)系、性質(zhì)和衛(wèi)生職能不變的前提下，共享核心醫(yī)院管理、人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

整體來看，目前甘肅醫(yī)聯(lián)體模式以甘肅省人民醫(yī)院帶頭的綜合松散型[7]為主，核心醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)彼此之間未建立權(quán)責(zé)明晰的經(jīng)營管理、人事管理、薪酬分配等規(guī)章制度。

2.2 醫(yī)聯(lián)體中的過程分析

過程指醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展歷程及政策在執(zhí)行過程中的有效程度。甘肅省按時(shí)間順序發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體模式有：以甘肅省人民醫(yī)院為中心組建的“甘肅遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心—市、縣級(jí)醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”三級(jí)遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)框架，蘭大一院等一些省級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立托管分工協(xié)作關(guān)系，第一例跨區(qū)域全面托管的“甘肅省中醫(yī)院—白銀市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”醫(yī)聯(lián)體，首個(gè)以“醫(yī)療聯(lián)合體” 命名的“天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”，蘭大一院牽頭的“甘肅省呼吸專科醫(yī)聯(lián)體”，省人民醫(yī)院與多家市、縣級(jí)公立醫(yī)院簽訂的“甘肅人民醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科醫(yī)聯(lián)體”，甘肅省精神衛(wèi)生防治中心組建的“甘肅省精神衛(wèi)生專科聯(lián)盟”，甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)建的甘肅省第一家“甘肅省中醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”等。目前，甘肅省醫(yī)聯(lián)體在實(shí)踐探索中形成了縱向的“省-市-縣-鄉(xiāng)”“省-社區(qū)”“省-市-縣”和橫向的跨市“省-市”和跨省的“省-省”等醫(yī)聯(lián)體模式。醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)結(jié)形式有托管、整體移交、?？坡?lián)盟和醫(yī)療聯(lián)盟等形式，醫(yī)聯(lián)體形式趨向多元化。這些醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐取得了初步成效，推動(dòng)了分級(jí)診療的順利實(shí)施。甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，縣外就診率為13.42%，同比下降了1.68%；三級(jí)醫(yī)院住院基金使用金額比例從31.61%降低到28.63%，二級(jí)醫(yī)院基金使用金額比例則從47.62%提高到51.87%。基于甘肅省多山區(qū)地形的省情，醫(yī)聯(lián)體以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人地位、財(cái)務(wù)管理和人事管理權(quán)松散不統(tǒng)一的松散型醫(yī)聯(lián)體為主。今后，應(yīng)根據(jù)不同級(jí)別不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬性，構(gòu)建城鄉(xiāng)不同緊密程度的醫(yī)聯(lián)體模式。

2.3 醫(yī)聯(lián)體中的機(jī)會(huì)分析

機(jī)會(huì)是指解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)存在問題的可能性和前提條件。2015年，甘肅省全面實(shí)施分級(jí)診療，在《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》中提出“推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享”“強(qiáng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療能力建設(shè)”等建議，為實(shí)現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的“雙向轉(zhuǎn)診”提供了有利條件。2016年，甘肅省新農(nóng)合住院分級(jí)診療醫(yī)保報(bào)銷鄉(xiāng)級(jí)病種確定為50種，縣級(jí)病種增加至250種，為明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能提供了依據(jù)。醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要舉措之一[8]。從核心醫(yī)院角度來看，甘肅省全面鋪開的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，為優(yōu)化縣域醫(yī)療資源配置，建立縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)等提供了契機(jī)，對(duì)創(chuàng)新縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制及醫(yī)聯(lián)體模式提供了政策支持。從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，醫(yī)療資源的不平衡配置，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力的不足等使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切希望與公立醫(yī)院聯(lián)合，憑借公立醫(yī)院的技術(shù)、人才等優(yōu)勢(shì)，提高自身醫(yī)療水平，履行“守門人”職責(zé)；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣有利于加強(qiáng)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接，有利于引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民的基層首診。

2.4 醫(yī)聯(lián)體中的能力分析

能力是指解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)問題所具備的主觀條件。在《甘肅省全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》和《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的實(shí)施意見》中都提到政府要完善補(bǔ)助政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入。但國家衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的新農(nóng)合基金籌資數(shù)據(jù)顯示，2013年-2015年，甘肅省中央財(cái)政補(bǔ)貼增加40.30%，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助增加22.52%，個(gè)人繳費(fèi)則增加54.30%，個(gè)人繳費(fèi)增長幅度高于政府補(bǔ)貼，政府加大財(cái)政投入責(zé)任還有待加強(qiáng)。人才隊(duì)伍建設(shè)是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平能力建設(shè)的重點(diǎn)，要繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生支援工作，提高受援單位人員的專業(yè)能力和管理水平，推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？平ㄔO(shè)，實(shí)現(xiàn)90%左右的患者在縣域內(nèi)得到安全有效治療的目標(biāo)。同時(shí)，要打消專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診影響其職位晉升、學(xué)術(shù)地位等的疑慮，保證專家利益不受損。

2.5 醫(yī)聯(lián)體中的交流分析

交流指政策信息的宣傳及認(rèn)識(shí)。對(duì)于在分級(jí)診療背景下如何構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息雙向溝通不暢。政府領(lǐng)導(dǎo)在地市督查工作時(shí)，僅僅提出鼓勵(lì)探索醫(yī)聯(lián)體模式的大方向，具體的構(gòu)建方法需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自摸索。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未將現(xiàn)狀與存在的問題反饋給政府以便進(jìn)一步指導(dǎo)。對(duì)患者而言，政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有把構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體是加快實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療進(jìn)而緩解群眾看病難、看病貴的這一設(shè)計(jì)理念普及到人心。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)是否會(huì)限制患者自由選擇醫(yī)院的權(quán)利，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力診治疾病等讓患者質(zhì)疑，影響了醫(yī)聯(lián)體的順利實(shí)施。

2.6 醫(yī)聯(lián)體中的利益分析

利益指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個(gè)利益相關(guān)者所得到的益處。甘肅省本著“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改原則，在不同體制下整合醫(yī)療資源和提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。由于涉及各方資產(chǎn)重組、權(quán)限轉(zhuǎn)移等，醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建仍以松散型為主。歸根結(jié)底，順利構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體在于協(xié)調(diào)人和錢兩方面的問題[9]，涉及兩個(gè)利益博弈：一是核心醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益博弈，專家到基層坐診在一定程度上會(huì)削弱牽頭醫(yī)院的專家力量。一方面造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的損失；另一方面會(huì)導(dǎo)致患者在牽頭醫(yī)院看專家難。下轉(zhuǎn)患者到基層會(huì)減少核心醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來源，為維持經(jīng)濟(jì)收入，維護(hù)自身利益是牽頭核心醫(yī)院不愿意下轉(zhuǎn)病人的根本原因。例如，甘肅省人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用全部由醫(yī)院支付[10]，增加了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面擔(dān)心通過組建醫(yī)聯(lián)體成為牽頭醫(yī)院的附屬品，無獨(dú)立自主經(jīng)營的權(quán)限；另一方面因自身基礎(chǔ)設(shè)施的缺乏和人才匱乏，存在為避免醫(yī)療糾紛而拒絕接收下轉(zhuǎn)病人的情況。二是患者在核心醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的選擇博弈。雖然，醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)患者在基層就診，但是存在患者怕延誤病情不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的情況，這也是患者涌向三級(jí)醫(yī)院的根本原因。

2.7 醫(yī)聯(lián)體中的意識(shí)分析

意識(shí)指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個(gè)成員對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知與觀念。一直以來，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的政策都以“鼓勵(lì)、探索”等字眼出現(xiàn)，《方案》的出臺(tái)是甘肅省全面推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)從探索階段走向成熟階段的標(biāo)志。政府對(duì)醫(yī)聯(lián)體的重視，對(duì)配置有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)“患者、基金、醫(yī)生”三下沉起著根本的推動(dòng)作用。對(duì)牽頭醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的公立醫(yī)院而言，不能只顧謀取利益形成壟斷，不能盲目擴(kuò)張醫(yī)療市場(chǎng)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力支持醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，希望通過共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)管理和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，把患者留在基層?；颊邞?yīng)是政策實(shí)施的直接受益者，但實(shí)際上，患者多年形成的無序就醫(yī)習(xí)慣和不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療水平的觀念一時(shí)較難改變。患者對(duì)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體等新概念知之甚少，大部分是在醫(yī)保政策的牽引下被動(dòng)擇醫(yī)。

3 對(duì)甘肅省醫(yī)聯(lián)體未來發(fā)展的政策建議

3.1 政府層面

政府在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的過程中發(fā)揮著指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用，在堅(jiān)持“雙向選擇，自愿結(jié)合”原則的基礎(chǔ)上，政府應(yīng)指導(dǎo)核心醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同制定互利共贏的規(guī)則或章程，協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)彼此間的利益，并定期監(jiān)督落實(shí)情況。要積極探討醫(yī)保多元化支付方式，完善醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和核心醫(yī)院之間的報(bào)銷水平，同時(shí)要打破醫(yī)保政策的限制，減輕核心醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者后的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。當(dāng)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展到一定程度時(shí)，政府可發(fā)揮看不見的手的作用進(jìn)行宏觀調(diào)控，防止醫(yī)聯(lián)體偏離互助雙贏的初衷。

在探索階段，政府應(yīng)增加核心醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助，補(bǔ)償核心醫(yī)院因轉(zhuǎn)出病人造成的利益損失?！陡拭C省分級(jí)診療工作實(shí)施方案》指出：“執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療病種患者，新農(nóng)合資金2017年不報(bào)銷”。但實(shí)際操作過程中，仍有患者因不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平直接到核心醫(yī)院就診。可見，這迫切需要財(cái)政投入用于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供能力，完善醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、學(xué)科建設(shè)及人才引進(jìn)制度并加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷結(jié)果共享、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)明確自身功能定位，牽頭公立醫(yī)院的主要職能為疑難雜癥治療、醫(yī)學(xué)技術(shù)科研和高端醫(yī)學(xué)技術(shù)人才培養(yǎng)等方面，退出不應(yīng)涉足的低端市場(chǎng)份額(門診業(yè)務(wù)等)[11]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病、慢性病以及下轉(zhuǎn)康復(fù)的患者。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作共贏是組建醫(yī)聯(lián)體的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)[12]。核心醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮公益性，承擔(dān)起下轉(zhuǎn)患者到基層康復(fù)、下沉醫(yī)保基金至基層、下放專家在基層培訓(xùn)骨干人才的責(zé)任，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序就醫(yī)和雙向轉(zhuǎn)診。省級(jí)核心醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮專科和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，組建以省級(jí)公立醫(yī)院為中心，輻射至市州、縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的聯(lián)盟；市級(jí)核心醫(yī)院可聯(lián)合縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等構(gòu)成“1+X”模式的區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)；縣域內(nèi)可依據(jù)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的一體化的醫(yī)療服務(wù)格局；城鄉(xiāng)之間繼續(xù)拓寬遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診直至覆蓋全省，形成跨地域、跨醫(yī)院的服務(wù)、責(zé)任、效益和管理的共同體。

落實(shí)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)要逐步完善各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益共享的分工協(xié)作機(jī)制、權(quán)責(zé)明晰的規(guī)章制度，約束醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)；建立醫(yī)聯(lián)體績效評(píng)估機(jī)制，評(píng)估結(jié)果與政府財(cái)政補(bǔ)助掛鉤；健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績相關(guān)的人員激勵(lì)機(jī)制，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同進(jìn)步。此外，核心醫(yī)院可定期舉辦醫(yī)聯(lián)體發(fā)展交流大會(huì)，分享成功經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)優(yōu)秀醫(yī)聯(lián)體案例，通過加強(qiáng)互相交流及時(shí)解決當(dāng)下的矛盾，創(chuàng)辦和諧有序的醫(yī)聯(lián)體模式。

3.3 患者層面

目前，患者對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體大多持觀望態(tài)度，主要原因是擔(dān)心社區(qū)醫(yī)師水平不夠高、醫(yī)療設(shè)備不完備、藥品不齊全[13]，短期內(nèi)很難改變患者陳舊的就醫(yī)理念。因此，衛(wèi)生行政部門一方面要從根本上促進(jìn)患者全新就醫(yī)觀念的形成?？赏ㄟ^各種媒介大力宣傳醫(yī)聯(lián)體讓患者意識(shí)到基層首診同樣能享受到公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，并開展社會(huì)調(diào)查深入了解群眾對(duì)醫(yī)聯(lián)體的知曉程度、支持力度及滿意度等，尋找原因。另一方面，利用政策手段引導(dǎo)患者分流就醫(yī)，助力分級(jí)診療早日實(shí)現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難危重再轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)。拉大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保報(bào)銷比例，充分發(fā)揮醫(yī)保調(diào)控作用；鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議，尤其是老年人、婦女和慢性病等重點(diǎn)人群，使之享受到雙向轉(zhuǎn)診帶來的便利；完善基層基本藥物目錄，使下轉(zhuǎn)至基層康復(fù)的患者沒有后顧之憂。