——孫 博 劉 雷 王東光

日間手術(shù)(Ambulatory Surgery)作為一種新型的診療模式，具有效率高、流程便捷、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等特點(diǎn)，符合人民群眾的衛(wèi)生需求[1]。因此，通過(guò)研究國(guó)內(nèi)日間手術(shù)的發(fā)展進(jìn)程及現(xiàn)狀，分析亟待解決的問(wèn)題，并提出相關(guān)對(duì)策建議，有助于進(jìn)一步促進(jìn)日間手術(shù)的開展，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。

1 日間手術(shù)的內(nèi)涵

中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance, CASA)對(duì)日間手術(shù)的定義是，患者在1日(24小時(shí))內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作。依據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境實(shí)際狀況，對(duì)日間手術(shù)內(nèi)涵還應(yīng)有兩點(diǎn)說(shuō)明：一是日間手術(shù)是對(duì)患者有計(jì)劃進(jìn)行的手術(shù)和操作，不含門診手術(shù)；二是特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)[2]。開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般具有細(xì)致的術(shù)前評(píng)估流程，更先進(jìn)的手術(shù)室，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，以及更完善的術(shù)后隨訪系統(tǒng)。日間手術(shù)目前收治患者主要來(lái)自于普外科、胃腸科、肝膽外科、血管外科、乳腺外科、耳鼻喉科、眼科等，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟于2016年首批推薦了甲狀腺腺瘤摘除術(shù)、經(jīng)電子內(nèi)鏡結(jié)腸息肉激光切除術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(shù)等56個(gè)適宜手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，日間手術(shù)的適用范圍還在持續(xù)擴(kuò)大[3]。

2 日間手術(shù)發(fā)展進(jìn)程

2.1 國(guó)外日間手術(shù)發(fā)展進(jìn)程

1909年，James Nicoll報(bào)道了其在英國(guó)格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院為近9 000名患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的兒童開展日間手術(shù)的情況，揭開了國(guó)外相關(guān)研究的序幕。但受限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平，未能大規(guī)模推廣，相關(guān)研究未引起足夠重視[4]。

1962年，在美國(guó)洛杉磯加州大學(xué)建立了第一家日間手術(shù)中心，之后其獨(dú)立的日間手術(shù)中心從1976年的67個(gè)增加至2004年4 000個(gè)[8]。從20 世紀(jì)80 年代開始，日間手術(shù)模式在歐美國(guó)家迅速發(fā)展，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)院內(nèi)設(shè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心以及配置專用手術(shù)室的日間手術(shù)病房是歐洲最常見的日間手術(shù)服務(wù)模式[7]。1995年，國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)在比利時(shí)注冊(cè)[5]。IAAS的建立，代表著國(guó)外相關(guān)研究進(jìn)入快速發(fā)展階段。根據(jù)IAAS統(tǒng)計(jì)，在過(guò)去25年中，許多國(guó)家日間手術(shù)使用率穩(wěn)步上升。2014年，英格蘭日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)到85%，蘇格蘭為72%，威爾士50%；美國(guó)日間手術(shù)80%左右，葡萄牙70%，瑞典、西班牙65 %，荷蘭在50%～55%之間，匈牙利為37%，法國(guó)從2007年的32%增加到2014年的47%[6]。

2.2 國(guó)內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展進(jìn)程

我國(guó)日間手術(shù)研究起步較晚，初期開展日間手術(shù)的醫(yī)院大多是為了在現(xiàn)有規(guī)模下有效提高醫(yī)療效率，縮短平均住院日，在學(xué)習(xí)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上自發(fā)開展。我國(guó)香港自90年代就開始實(shí)施日間手術(shù)[9]。武漢兒童醫(yī)院從2001年開始針對(duì)兒童的4個(gè)病種實(shí)施日間手術(shù)，上海第一人民醫(yī)院從2002年開始實(shí)施日間手術(shù)，上海仁濟(jì)醫(yī)院從2005年開始開展日間手術(shù)，北京同仁醫(yī)院和四川華西醫(yī)院均從2009年10月開始實(shí)施日間手術(shù)[10]。

隨著相關(guān)研究和實(shí)踐的不斷深入，國(guó)內(nèi)對(duì)于日間手術(shù)的重視程度持續(xù)提高。2012年3月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭組織上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院等單位成立了“中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(CASA)”，并于2013年3月，正式向國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(IAAS)提交中國(guó)加入國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)成員國(guó)的申請(qǐng)，于同年5月正式通過(guò)，成為第22個(gè)成員國(guó)。CASA成立以后，在IAAS的支持下，翻譯出版了《日間手術(shù)手冊(cè)》及《日間手術(shù)發(fā)展與實(shí)踐》，為中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展日間手術(shù)提供了重要參考。

2015年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》特別提出要“推行日間手術(shù)”。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))，也提出“在規(guī)范日間手術(shù)和中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)”。2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)2016年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案的通知》中明確提出：“推行日間手術(shù)、專病門診、多學(xué)科聯(lián)合門診等模式，提高服務(wù)效率”。2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于做好2016-2017年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》中專門提到“加強(qiáng)日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理”。2017年1月13日，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知》中也將“擴(kuò)大日間手術(shù)實(shí)施范圍”納入2017年重點(diǎn)工作。2017年5月5日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中明確強(qiáng)調(diào)“組織開展三級(jí)甲等醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)，進(jìn)一步完善和落實(shí)醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策”，將推廣日間手術(shù)納入國(guó)家醫(yī)療改革重點(diǎn)日程。2017年國(guó)際日間手術(shù)年會(huì)于5月8日-10日在北京國(guó)際會(huì)議中心舉辦，系國(guó)際日間手術(shù)大會(huì)自1995年以來(lái)首次在亞洲舉辦。

在國(guó)家政策的引導(dǎo)與支持下，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快了日間手術(shù)的實(shí)踐步伐。上海市為加強(qiáng)市級(jí)醫(yī)院質(zhì)量和效率管理，于2006年5月開始，推薦8個(gè)?？?1個(gè)病種在6家市級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)，到2014年10月，已有28家市級(jí)醫(yī)院開展，開展最多的10家醫(yī)院日間手術(shù)例數(shù)已占全市市級(jí)醫(yī)院76.9%[11]。四川華西醫(yī)院率先協(xié)調(diào)醫(yī)保將門診檢查費(fèi)用一并納入當(dāng)日手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行支付，對(duì)日間手術(shù)打包支付進(jìn)行了有益探索。江蘇省2015年對(duì)老年性白內(nèi)障等20個(gè)日間手術(shù)進(jìn)行單病種付費(fèi)。江西省也于2016年推出23個(gè)日間手術(shù)病種進(jìn)行醫(yī)保支付，最高報(bào)銷比例達(dá)85%[12]。西京醫(yī)院在西北地區(qū)率先開展日間手術(shù)，并于2016年初正式運(yùn)行日間手術(shù)中心，目前眼科日間手術(shù)突破1 000例，全院日間手術(shù)量達(dá)9 867例。黑龍江省于2017年在哈醫(yī)大一院建立第一個(gè)日間手術(shù)中心，計(jì)劃設(shè)立7個(gè)手術(shù)室、100張床位[13]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《2017年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案》報(bào)道，截至2016年底，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)11%，有396家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置日間手術(shù)中心，較2015年增加了近300家。

目前，我國(guó)日間手術(shù)發(fā)展模式主要有兩種，即以武漢兒童醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等為代表的自主開展和以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心為代表的政府主導(dǎo)。主要管理模式分為集中管理模式、分散管理模式及混合管理模式[14]。集中管理模式代表有四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等，醫(yī)院設(shè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心進(jìn)行管理。分散管理模式主要是指醫(yī)院不獨(dú)立設(shè)置日間手術(shù)中心，科室分別收治，這在初期開始實(shí)施日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較多見?；旌瞎芾砟Ｊ降拇碛猩虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等，醫(yī)院設(shè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)日?；顒?dòng)；手術(shù)科室也可分別收治日間手術(shù)患者，醫(yī)院設(shè)專人管理，統(tǒng)籌安排日間手術(shù)[15]。

3 國(guó)內(nèi)日間手術(shù)運(yùn)行成果

3.1 提高了手術(shù)效率

從相關(guān)報(bào)道分析看，日間手術(shù)使醫(yī)院床位資源得到了有效利用，日間手術(shù)住院天數(shù)較同期同類手術(shù)平均下降 85.9%[16]。北京同仁醫(yī)院開展日間手術(shù)1年后，14個(gè)主要開展日間手術(shù)的學(xué)科平均住院日下降2.17天。其中眼科構(gòu)建老年白內(nèi)障日間手術(shù)臨床路徑新模式，平均住院天數(shù)與2010年相比下降6天[17]。

3.2 降低了患者醫(yī)療費(fèi)用

由于住院時(shí)間縮短，日間手術(shù)有效降低了患者住院期間護(hù)理、檢查和藥品費(fèi)用[18]。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心在調(diào)查上海6家試點(diǎn)醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，平均醫(yī)療總費(fèi)用較以往同期下降17.51%[19]。哈醫(yī)大一院日間手術(shù)中心目前運(yùn)行情況表明，日間手術(shù)降低了手術(shù)患者約40%的治療費(fèi)用。同時(shí)，日間手術(shù)也可降低患者請(qǐng)假、陪護(hù)食宿和院內(nèi)感染治療等隱性費(fèi)用。

3.3 減少了院內(nèi)感染

為了保障日間手術(shù)質(zhì)量與安全，醫(yī)院制定了嚴(yán)格的準(zhǔn)入評(píng)估和日常監(jiān)管制度，對(duì)于日間手術(shù)術(shù)式、手術(shù)及麻醉醫(yī)生準(zhǔn)入、手術(shù)患者選擇、手術(shù)環(huán)境管控等都有嚴(yán)格的要求[20]。同時(shí)由于減少了手術(shù)患者在院時(shí)間，可以有效降低患者的院內(nèi)感染率[21]。四川大學(xué)華西醫(yī)院隨機(jī)抽取2012年日間手術(shù)中心和住院部?jī)深惢颊哌M(jìn)行對(duì)比研究，通過(guò)對(duì)日間組患者術(shù)后28日內(nèi)隨訪，顯示日間手術(shù)術(shù)后傷口感染率較低，沒有因住院時(shí)間縮短影響治療效果[22]。

3.4 調(diào)動(dòng)了骨干醫(yī)務(wù)人員積極性

日間手術(shù)中心在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是在三級(jí)醫(yī)院的設(shè)立，為中層和青年骨干醫(yī)務(wù)人員搭建了良好的業(yè)務(wù)訓(xùn)練與展示平臺(tái)。仁濟(jì)醫(yī)院開展日間手術(shù)的醫(yī)生中，住院醫(yī)生占17.4%，主治醫(yī)生占69.8%，副高及以上職稱的醫(yī)生僅占12.8%[23]。

日間手術(shù)對(duì)速度、精準(zhǔn)度和質(zhì)量的要求使醫(yī)務(wù)人員面臨了更大挑戰(zhàn)，激發(fā)了骨干醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)中心在工作績(jī)效上均設(shè)立了較高權(quán)重，形成了以技術(shù)與服務(wù)水平為導(dǎo)向的收入構(gòu)成。

4 國(guó)內(nèi)日間手術(shù)存在問(wèn)題

4.1 政府和社會(huì)宣傳支持力度有待加強(qiáng)

一方面，由于日間手術(shù)在我國(guó)起步較晚，理論研究和實(shí)踐方面還存在不足，在人民群眾中宣傳普及還不到位，部分患者對(duì)日間手術(shù)還存在疑慮，導(dǎo)致即使自身術(shù)種符合日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，仍不愿意接受日間手術(shù)[24]。另一方面，目前國(guó)內(nèi)很多地區(qū)日間手術(shù)由于總體報(bào)銷比例低，很多本可納入日間手術(shù)的病種仍按擇期手術(shù)管理[25]。部分地區(qū)醫(yī)保部門認(rèn)為，日間手術(shù)不能隨意“開口子”，需要嚴(yán)格評(píng)估測(cè)算，如果把簡(jiǎn)單的門診手術(shù)混進(jìn)日間手術(shù)，不是節(jié)省費(fèi)用，反而是浪費(fèi)醫(yī)保資金。部分醫(yī)院由于醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)未到位，費(fèi)用一時(shí)無(wú)法結(jié)算，導(dǎo)致已完成日間手術(shù)的患者無(wú)法按時(shí)出院[26]。

4.2 部分醫(yī)院管理水平還需提高

雖然已有大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日間手術(shù)進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，但是，由于部分醫(yī)院在相關(guān)管理制度還不夠完善的情況下先行開展，導(dǎo)致出現(xiàn)若干問(wèn)題[27]。有的把門診手術(shù)也當(dāng)做日間手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與上報(bào)，混淆統(tǒng)計(jì)信息；有的沒有統(tǒng)一手術(shù)分配中心，讓日間手術(shù)和住院手術(shù)搶手術(shù)室；有的日間手術(shù)醫(yī)療文書沒有進(jìn)行結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，患者準(zhǔn)備出院時(shí)相關(guān)病例還沒有填寫完成[28]。日間手術(shù)是一個(gè)系統(tǒng)性工程，手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入篩選把握是否準(zhǔn)確，護(hù)理人員圍手術(shù)期護(hù)理水平如何，麻醉醫(yī)師麻醉評(píng)估與麻醉劑量是否準(zhǔn)確，出入院管理是否配套順暢，都將影響到日間手術(shù)質(zhì)量效果[29]。

4.3 患者術(shù)后康復(fù)未達(dá)預(yù)期

國(guó)內(nèi)部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)療水平難以承接術(shù)后的康復(fù)，日間手術(shù)后的患者只能滯留在大醫(yī)院，或是返回家中進(jìn)行康復(fù)，術(shù)后康復(fù)水平取決于患者及家屬自身醫(yī)學(xué)水平。部分已完成日間手術(shù)的患者，由于患者及家屬缺乏術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知能力，對(duì)疼痛、感染或其他不良癥狀定性不準(zhǔn)，導(dǎo)致延遲出院[30]。華西醫(yī)院曾對(duì)日間手術(shù)患者做過(guò)一次調(diào)查，結(jié)果顯示：50.4%的患者擔(dān)心如果出院后出現(xiàn)不適，是否能夠得到及時(shí)處理；22%的患者對(duì)沒有醫(yī)護(hù)人員照護(hù)下的康復(fù)缺乏心理準(zhǔn)備[31]。

5 對(duì)策建議

5.1 政府和社會(huì)提供政策支持

日間手術(shù)的推廣需要政府、醫(yī)學(xué)各界和社會(huì)領(lǐng)域各相關(guān)部門密切配合，可將開展日間手術(shù)比較成熟的三級(jí)醫(yī)院設(shè)立為試點(diǎn)樣板，先通過(guò)政策傾斜強(qiáng)化試點(diǎn)建設(shè)，再通過(guò)分析總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)為國(guó)家政策加以推廣，逐步改變患者和家屬陳舊觀念。同時(shí)，以國(guó)家醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度為抓手，尤其是結(jié)合病種管理、疾病診斷分組(DRGs)等，將參保人員在門診完成的相關(guān)術(shù)前檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等一并納入醫(yī)保報(bào)銷，并適當(dāng)提高日間手術(shù)醫(yī)保補(bǔ)償比例，從經(jīng)濟(jì)角度助推日間手術(shù)開展。

5.2 日間手術(shù)中心實(shí)施一體化管理

醫(yī)院應(yīng)增加人力、物力和資金的投入，用于建立相對(duì)獨(dú)立的日間手術(shù)中心或日間手術(shù)病房，嚴(yán)格規(guī)范日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。建立日間手術(shù)入院、出院、結(jié)賬綠色通道，形成一站式服務(wù)。編制和發(fā)放各類日間手術(shù)技術(shù)規(guī)范、指南、規(guī)定和管理手冊(cè)，確保日間手術(shù)質(zhì)量與安全，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和醫(yī)療管理者的培訓(xùn)，使他們盡快掌握開展日間手術(shù)的技能，形成配合嫻熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)教材以及過(guò)程和結(jié)果的數(shù)據(jù)測(cè)量來(lái)評(píng)估日間手術(shù)的質(zhì)量，并將質(zhì)量數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)共享，形成協(xié)同發(fā)展效應(yīng)，促進(jìn)日間手術(shù)水平的整體提高。

5.3 為患者提供術(shù)后康復(fù)連續(xù)管理

可借助各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)形成的“醫(yī)聯(lián)體”，構(gòu)建完善的日間手術(shù)社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)，讓術(shù)后康復(fù)逐漸向社區(qū)下沉。對(duì)于符合出院標(biāo)準(zhǔn)但還需要照護(hù)的患者，將資料轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并定期組織社區(qū)護(hù)士?？谱o(hù)理培訓(xùn)，由社區(qū)繼續(xù)提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護(hù)理、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和復(fù)診指導(dǎo)等服務(wù)，做好手術(shù)與康復(fù)的無(wú)縫對(duì)接。深入開展加速康復(fù)外科(ERAS)的研究與實(shí)踐，以基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少日間手術(shù)患者的身心創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)快速康復(fù)，提高患者手術(shù)質(zhì)量。在已開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，制訂配套的患者教育手冊(cè)，確?；颊呒覍僬_理解日間手術(shù)的概念及其作用，讓患者和家屬更多地參與到術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理中。