——吳惠靜 陳 嵐 黃 陳

急診科室是醫(yī)院的重要組成部門，具有高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)。自2011年原衛(wèi)生部公布的“關(guān)于急診四級(jí)三區(qū)管理模式”實(shí)施以來(lái)，急診分級(jí)分區(qū)管理取得了很好的效果，但也存在一些問(wèn)題。本研究就目前我國(guó)急診四級(jí)三區(qū)管理模式現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 急診分級(jí)分區(qū)管理模式概述

2011年公布的《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見(jiàn)稿)》將急診患者按照病情嚴(yán)重程度分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)指瀕?；颊?，Ⅱ級(jí)指危重患者，Ⅲ級(jí)指急癥患者，Ⅳ級(jí)指非急癥患者[1]。按照空間分布將急診診治區(qū)分為3區(qū)，紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)。紅區(qū)指搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者處置，用于快速評(píng)估和穩(wěn)定患者病情；黃區(qū)指密切觀察診治區(qū)，適用于Ⅲ級(jí)患者，原則上按照時(shí)間順序處置患者，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的患者應(yīng)被立即送入紅區(qū)。綠區(qū)指Ⅳ級(jí)患者診療區(qū)，該區(qū)域患者病情較輕，可按順序等待醫(yī)生診治。急診四級(jí)三區(qū)管理模式的應(yīng)用，從根本上提高了急診就診效率，使真正“急”的患者得到及時(shí)有效的治療。

2 國(guó)內(nèi)外急診分級(jí)分區(qū)管理現(xiàn)狀

國(guó)外建立急診預(yù)檢系統(tǒng)開(kāi)始于20世紀(jì)90年代，隨后不斷完善，主要采用五級(jí)分診法，如澳洲分診量表[2]、美國(guó)急診嚴(yán)重指數(shù)[3]、英國(guó)曼徹斯特分診系統(tǒng)等[4-5]。

預(yù)檢分診即運(yùn)用科學(xué)有效的方法將急、危、重患者進(jìn)行分類，確保其能得到及時(shí)救治，從而減少患者致殘率甚至死亡率。在國(guó)外，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常會(huì)制定統(tǒng)一的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，并張貼在醒目區(qū)域，使醫(yī)患雙方都能清楚了解自己的權(quán)利和義務(wù)[6]。新加坡和美國(guó)的大多數(shù)醫(yī)院急診科均采用敏度等級(jí)系統(tǒng)幫助確定就診患者的優(yōu)先確診權(quán)[7-8]，其中Ⅲ級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最為廣泛。在國(guó)際通用的Ⅴ級(jí)分類法基礎(chǔ)上，又將Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)合并，采取Ⅳ級(jí)預(yù)檢敏度標(biāo)尺(Patient Acurity Category,PCA)分類法進(jìn)行分級(jí)預(yù)檢，預(yù)檢工作更具實(shí)效，這種分類法縮短了患者的候診時(shí)間，從而使急診資源得到了有效利用。法國(guó)預(yù)檢分診遵循的依據(jù)是由法國(guó)衛(wèi)生局組織編寫的《分診指南》[9]。加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺(CATS)[10]指出，根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分為需復(fù)蘇(1級(jí))、緊急(2級(jí)～3級(jí))、非緊急(4級(jí)～5級(jí))5個(gè)級(jí)別進(jìn)行救治。

近年來(lái)，我國(guó)部分醫(yī)院借鑒國(guó)外急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定了適合自身特點(diǎn)和實(shí)際情況的預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，并遵照此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者病情進(jìn)行整體分級(jí)評(píng)估，實(shí)現(xiàn)了由分科分診向按病情進(jìn)行分類分診轉(zhuǎn)變?？梢?jiàn)，各種急診模式都是根據(jù)患者病情的輕重緩急來(lái)安排就診次序的，既要確保急診患者得到及時(shí)、有效地救治，又要使醫(yī)療資源得到合理利用[11-12]。

3 效益分析

3.1 提高了分診準(zhǔn)確率

急診分診的準(zhǔn)確率對(duì)患者能否得到及時(shí)救治極為重要，急診分級(jí)分區(qū)管理模式的應(yīng)用提高了分診準(zhǔn)確率。林轉(zhuǎn)結(jié)等研究發(fā)現(xiàn)[13]，患者因素、護(hù)士因素以及管理者因素對(duì)分診準(zhǔn)確率都有影響，急診分級(jí)分區(qū)管理模式的應(yīng)用明顯提高了分診準(zhǔn)確率，為患者贏得了搶救時(shí)間。高美潔等研究發(fā)現(xiàn)[14]，急診分級(jí)分區(qū)管理模式應(yīng)用后，分診準(zhǔn)確率達(dá)97.91%，明顯高于應(yīng)用前的92.42%。

3.2 提高了搶救成功率

急診四級(jí)三區(qū)管理模式的應(yīng)用，縮短了危重患者的候診時(shí)間，提高了急診患者的搶救成功率，挽救了更多患者的生命。蔣紅麗分析發(fā)現(xiàn)[15]，分級(jí)分區(qū)管理模式的應(yīng)用將危重患者候診時(shí)間由8±3.2分鐘縮短至7±3.1分鐘(P<0.01)。黃偉平等[16]進(jìn)行分組對(duì)照同樣發(fā)現(xiàn)，四級(jí)三區(qū)管理模式的應(yīng)用使得候診時(shí)間由8.43±3.69分鐘縮短至6.28±2.06分鐘(P<0.05)，搶救成功率由82.76%提高至91.03%。高美潔等回顧分析發(fā)現(xiàn)，急診分級(jí)分區(qū)管理模式應(yīng)用前后危重患者救治及時(shí)率由81.68%提升至94.25%[4]。蔣紅麗、楊珍等也有研究表明[15,17]，四級(jí)三區(qū)管理模式的應(yīng)用使得搶救成功率由96%提高到97%。還有學(xué)者將四級(jí)三區(qū)管理模式與常規(guī)護(hù)理管理模式分為觀察組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)觀察組搶救成功率為91.5%遠(yuǎn)高于對(duì)照組81.5%[18]。急診四級(jí)三區(qū)管理模式的應(yīng)用對(duì)于患者的及時(shí)搶救裨益良多。

3.3 提高了醫(yī)患滿意度

急診四級(jí)三區(qū)管理模式是急診醫(yī)療體系的一大嘗試，有助于提高醫(yī)患滿意度。蔣紅麗發(fā)現(xiàn)[15]，四級(jí)三區(qū)管理模式的應(yīng)用使患者滿意度由94.5%提高到96.2%。黃偉平等分析發(fā)現(xiàn)[16]，四級(jí)三區(qū)管理模式與常規(guī)護(hù)理組相比，前者的護(hù)理糾紛率僅1.28%，遠(yuǎn)低于常規(guī)護(hù)理組的7.14%。劉瑛對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)[19]，急診分級(jí)分區(qū)管理模式應(yīng)用后，醫(yī)生滿意度由75%提高至93.75%，護(hù)士滿意度由75.93%提高至96.3%。醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)生、護(hù)士與患者共同維護(hù)，急診就醫(yī)模式的改變，對(duì)于維護(hù)醫(yī)患關(guān)系具有很好的作用。

4 討論

4.1 急診分級(jí)分區(qū)管理模式仍需廣泛宣傳

據(jù)報(bào)道，急診就診患者中僅20%～30%屬于急診就診范疇[20-22]，大量“假”急診患者的存在嚴(yán)重干擾了就診秩序。患者對(duì)于分診、候診時(shí)間以及病情分級(jí)的不了解，使得急診工作更容易出現(xiàn)糾紛。林轉(zhuǎn)結(jié)等[13]提出，需加強(qiáng)急診分診重要性及相關(guān)知識(shí)的普及，比如將分診分級(jí)分區(qū)內(nèi)容張貼于醒目位置，避免宣傳不到位而引起醫(yī)患糾紛。紀(jì)超娜等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，21.7%的患者認(rèn)為急診就診應(yīng)遵循“先來(lái)先看”的順序，而分級(jí)分區(qū)管理模式是根據(jù)病情嚴(yán)重程度來(lái)確定優(yōu)先診療順序的。

4.2 缺乏統(tǒng)一的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

目前，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的急診病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)分診護(hù)士?jī)H憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)常識(shí)進(jìn)行分診。這樣容易造成急診分診不準(zhǔn)確，尤其是當(dāng)患者涉及多學(xué)科時(shí)，難以作出正確判斷，而錯(cuò)誤的分級(jí)分區(qū)會(huì)錯(cuò)過(guò)患者最佳的搶救時(shí)機(jī)，從而引起醫(yī)療糾紛[24]。因此，應(yīng)建立完整的、科學(xué)的急診分診衡量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)分診護(hù)士相關(guān)方面知識(shí)的培訓(xùn)，促其掌握正確的分診技巧，以免延誤重癥患者的病情[25]。

5 小結(jié)

急診四級(jí)三區(qū)管理模式的應(yīng)用，不但可以提高急診分診的準(zhǔn)確率和危重患者的搶救成功率，而且還可以提高醫(yī)患滿意度，這對(duì)于維護(hù)急診秩序十分重要。當(dāng)然，急診分級(jí)分區(qū)管理模式仍需進(jìn)一步完善，應(yīng)建立適合我國(guó)國(guó)情的科學(xué)的分診理論體系，建立規(guī)范統(tǒng)一的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，以提高急診分診整體水平。