——王 歡 胡 艷 葛文彤 王天有

醫(yī)療質(zhì)量不僅是醫(yī)院管理工作的核心，更是兒科醫(yī)療事業(yè)的生命線?？茖W(xué)、完善、符合實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，能夠使兒科醫(yī)療質(zhì)量管理更加標(biāo)準(zhǔn)化。兒童有其獨(dú)特的人口學(xué)、流行病學(xué)和生長發(fā)育特征，不宜直接套用成人的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)[1]。為了能客觀、公平、有效地評(píng)價(jià)兒科醫(yī)療質(zhì)量水平，本研究介紹了國外較有代表性的兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，并與我國兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為完善我國兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系提供參考和依據(jù)。

1 國外兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)現(xiàn)狀

1.1 美國兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，是在美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和應(yīng)用計(jì)劃評(píng)價(jià)體系基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)有醫(yī)院常規(guī)住院數(shù)據(jù)開發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[2]。AHRQ每年編寫國家醫(yī)療保健質(zhì)量報(bào)告，運(yùn)用AHRQ醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和其他評(píng)估手段，可以從多方面衡量國家醫(yī)療保健狀況[2]。

2002年至今，AHRQ醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系先后公布了4個(gè)質(zhì)量指標(biāo)子系統(tǒng)，即預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)、住院質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)和兒童質(zhì)量指標(biāo)。其中，兒童質(zhì)量指標(biāo)主要從其他3個(gè)指標(biāo)系統(tǒng)中提取而來，特定用于兒童群體。最新版本(2015年)共包含24條監(jiān)測指標(biāo)，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面指標(biāo)16條，地區(qū)層面指標(biāo)8條。

(1)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面指標(biāo)。反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療質(zhì)量，包括新生兒醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、新生兒死亡率、新生兒血流感染發(fā)生率、意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、術(shù)后異物遺留發(fā)生率、非新生兒醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、兒童心臟手術(shù)死亡率、兒童心臟手術(shù)例數(shù)、術(shù)后出血或血腫例數(shù)、術(shù)后呼吸衰竭例數(shù)、術(shù)后敗血癥例數(shù)、術(shù)后傷口裂開例數(shù)、因中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)診療造成的血液感染例數(shù)、輸血反應(yīng)例數(shù)、患兒安全指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)(以發(fā)生頻率為權(quán)重，計(jì)算意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率等8項(xiàng)患兒安全指標(biāo)的加權(quán)平均值)等。

(2)地區(qū)層面指標(biāo)。反映某地區(qū)高質(zhì)量門診醫(yī)療服務(wù)可及性、潛在可避免的住院指標(biāo)[3]，包括哮喘住院率、糖尿病伴短期并發(fā)癥的住院率、胃腸炎住院率、闌尾穿孔住院率、尿路感染住院率、兒科醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)(本地區(qū)6歲～17歲哮喘、糖尿病伴短期并發(fā)癥、胃腸炎和尿路感染患兒總體出院數(shù)占兒童總數(shù)的比例)、兒科急性病醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)(本地區(qū)6歲～17歲胃腸炎和尿路感染患兒總體出院數(shù)占兒童總數(shù)的比例)、兒科慢性病醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)(本地區(qū)6歲～17歲哮喘和糖尿病伴短期并發(fā)癥患兒總體出院數(shù)占兒童總數(shù)的比例)等。

1.2 澳大利亞兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(the Australia Council on Healthcare Standard，ACHS)是澳大利亞最權(quán)威的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)制定組織，于1989年開始推出全國統(tǒng)一的臨床服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)并不斷進(jìn)行完善，現(xiàn)已成為澳大利亞和新西蘭最大的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫[4]。截至2015年，自愿向ACHS提交數(shù)據(jù)、參與臨床服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)825家[5]。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過ACHS分析數(shù)據(jù)結(jié)果，能夠明確自身在該項(xiàng)指標(biāo)中的水平，以此來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)。

自指標(biāo)建立以來，ACHS定期發(fā)表醫(yī)療質(zhì)量年報(bào)。最新報(bào)告(第17版，2015年)顯示，ACHS目前共有臨床技術(shù)指標(biāo)21組(按臨床專業(yè)領(lǐng)域分類)、臨床質(zhì)量指標(biāo)314個(gè)(可具體分析和比較的指標(biāo))，其中兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)18個(gè)，分為適宜性、負(fù)性事件、文檔記錄、兒童重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉等5個(gè)類別[5]。

(1)適宜性指標(biāo)。包括獲得基本生命支持技術(shù)認(rèn)證的執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)、獲得基本生命支持技術(shù)認(rèn)證的執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、住院患者入院人數(shù)。

(2)負(fù)性事件指標(biāo)。包括每百張床的給藥錯(cuò)誤數(shù)量、發(fā)生在兒科病區(qū)外的負(fù)性事件數(shù)量、發(fā)生在兒科病區(qū)內(nèi)的負(fù)性事件數(shù)量。

(3)文檔記錄指標(biāo)。包括哮喘診療計(jì)劃完成率、術(shù)后小結(jié)完成率、入院醫(yī)師評(píng)估記錄完成率、入院護(hù)士評(píng)估記錄完成率、出院總結(jié)完成率。

(4)兒童重癥醫(yī)學(xué)科指標(biāo)。包括非計(jì)劃重返PICU發(fā)生率、護(hù)士臨床交接中負(fù)性事件發(fā)生率、醫(yī)師臨床交接中負(fù)性事件發(fā)生率、與其他科室交接中負(fù)性事件發(fā)生率。

(5)麻醉指標(biāo)。包括麻醉前禁食6小時(shí)執(zhí)行率、因未遵守禁食指南導(dǎo)致負(fù)性事件發(fā)生率、家長或監(jiān)護(hù)人在麻醉誘導(dǎo)時(shí)的陪護(hù)比例。

1.3 歐洲兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

2003年，世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處提出了醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)績效評(píng)估工具(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital，PATH)，其目的是對(duì)醫(yī)院績效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)行動(dòng)中[6]。

PATH的績效評(píng)估框架包括6個(gè)維度，即臨床有效性、效率、員工適應(yīng)和響應(yīng)管理、安全以及以患者為中心。根據(jù)指標(biāo)適用性和數(shù)據(jù)收集成本，PATH將指標(biāo)分為核心指標(biāo)和可選指標(biāo)，最新版本(2007年版)共有指標(biāo)41條，包括17條核心指標(biāo)和24條可選指標(biāo)[7]。

PATH的指標(biāo)體系雖然在歐洲醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，但尚無專門針對(duì)兒科的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。在PATH的指標(biāo)體系中，可以適用于兒科的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)有：(1)核心指標(biāo)。包括重點(diǎn)疾病死亡率，非計(jì)劃再住院率，平均住院日(包括社區(qū)獲得性肺炎、哮喘、糖尿病等)，日間手術(shù)比例，日間手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)住院率，非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率。(2)可選指標(biāo)。包括經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的重點(diǎn)疾病死亡率，再住院率(重點(diǎn)疾病包括社區(qū)獲得性肺炎、哮喘、糖尿病等)，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率。

1.4 國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中的兒科指標(biāo)

國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(International Quality Indicator Project，IQIP)是用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的臨床指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系是目前在世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的、以注重醫(yī)療服務(wù)結(jié)果為主要特征的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[8]。

IQIP共有25類285項(xiàng)指標(biāo)，可用于評(píng)價(jià)綜合性醫(yī)院、療養(yǎng)院、護(hù)理中心、精神病院和社區(qū)醫(yī)療中心等，但尚無針對(duì)兒科設(shè)計(jì)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。在IQIP評(píng)價(jià)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)中，可能適用于兒科的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)有：

(1)住院死亡類指標(biāo)。包括住院死亡率，新生兒死亡率(按出生體重分類)。

(2)非計(jì)劃重返類指標(biāo)。因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院率，非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率，非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率，因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃重返急診科發(fā)生率。

(3)醫(yī)院感染類指標(biāo)。重癥監(jiān)護(hù)室器械相關(guān)感染發(fā)生率(包括使用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血液感染發(fā)生率，使用呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)生率，使用留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染發(fā)生率)，手術(shù)部位感染率，重癥監(jiān)護(hù)室器械相關(guān)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染率，多種抗菌藥物耐藥細(xì)菌感染率。

(4)患者安全類指標(biāo)?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的跌倒發(fā)生率及其傷害程度分級(jí)、鎮(zhèn)靜與止痛處理的并發(fā)癥發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率。

(5)其他指標(biāo)。包括重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)備使用時(shí)間、手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間、已掛號(hào)患者在急診科的停留時(shí)間及處置、已掛號(hào)患者完成診療前離開急診科比例、已掛號(hào)患者取消當(dāng)日門診診療安排發(fā)生率等。

1.5 美國《醫(yī)療質(zhì)量與患兒安全年報(bào)》中的兒科指標(biāo)

華盛頓國家兒童醫(yī)學(xué)中心定期發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量與患兒安全年報(bào)》，從不同角度闡述上一年度在醫(yī)療質(zhì)量與患者安全方面取得的工作成果，最新版本(2016年)中涉及到的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)主要為負(fù)性事件的發(fā)生情況[9]，包括導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染、壓力性損傷(三期、四期以及不可分期型)、靜脈血栓、非計(jì)劃拔管、嚴(yán)重安全不良事件等。

2 國內(nèi)外兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)共性分析

2011年，我國原衛(wèi)生部發(fā)布了《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕79號(hào))，其中第七章《日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)》共涉及6類41項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，這是我國目前最為權(quán)威的兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系。我國《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》和國外兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的共性包括以下幾方面：

(1)包括死亡類指標(biāo)、非計(jì)劃重返類指標(biāo)及患者安全類指標(biāo)。住院死亡類及患者安全類指標(biāo)可以直接反映醫(yī)療結(jié)果，主要包括重點(diǎn)疾病住院死亡率、新生兒死亡率、圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)部位感染率、壓瘡發(fā)生率等。非計(jì)劃重返類指標(biāo)是已經(jīng)研究證實(shí)與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的指標(biāo)[6]，主要包括非計(jì)劃再住院、非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室、非計(jì)劃重返手術(shù)室、非計(jì)劃重返急診室等。

(2)高度重視醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵。醫(yī)療質(zhì)量三維內(nèi)涵包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，目前已成為醫(yī)療質(zhì)量管理的公認(rèn)模式。國內(nèi)外兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基本都涵蓋了過程類指標(biāo)和結(jié)果類指標(biāo)，包括手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療器械使用天數(shù)、非計(jì)劃重返類指標(biāo)等。我國《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》和澳大利亞ACHS單獨(dú)構(gòu)建了結(jié)構(gòu)類指標(biāo),包括開放床位數(shù)量、人員配置情況等。澳大利亞ACHS還在對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的說明中，重點(diǎn)標(biāo)明該指標(biāo)是屬于“結(jié)構(gòu)”“過程”還是“結(jié)果”類指標(biāo)，并注明是低優(yōu)指標(biāo)(值越低越好)還是高優(yōu)指標(biāo)(值越高越好)。

(3)關(guān)注“負(fù)性事件”的影響。負(fù)性事件是指由于醫(yī)療服務(wù)所造成的非故意損傷或并發(fā)癥，導(dǎo)致患者失能、死亡或住院時(shí)間延長[10-11]。注“負(fù)性事件”可以更加客觀地反映兒科醫(yī)療質(zhì)量狀況，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題及其原因。國內(nèi)外兒科醫(yī)療質(zhì)量多數(shù)指標(biāo)與負(fù)性事件高度相關(guān)，包括重點(diǎn)疾病住院死亡率、手術(shù)部位感染率、術(shù)后異物遺留發(fā)生率等。我國《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》、澳大利亞ACHS就負(fù)性事件單獨(dú)構(gòu)建了統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，美國華盛頓國家兒童醫(yī)學(xué)中心也對(duì)各種負(fù)性事件予以了高度關(guān)注。

3 對(duì)我國的啟示

3.1 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的可行性

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的可行性主要是指：(1)計(jì)算該指標(biāo)所需的數(shù)據(jù)是否容易獲得；(2)該指標(biāo)所提供信息的價(jià)值是否大于搜集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告該指標(biāo)的成本[12]。相比我國《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》條目繁多的指標(biāo)，國外主要涉及死亡類、非計(jì)劃重返類和患者安全類的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，數(shù)量更精簡，操作性更強(qiáng)。除此之外，國外兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)還定期進(jìn)行調(diào)整，且對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵進(jìn)行詳細(xì)描述。如IQIP從臨床意義、政策重要性、干預(yù)敏感性、科學(xué)性、可行性等5個(gè)方面對(duì)手術(shù)部位感染率指標(biāo)的入選原因做了明確闡述[12]，在可行性部分中說明該指標(biāo)所提供信息的價(jià)值大于搜集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告該指標(biāo)的成本”。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的客觀準(zhǔn)確性

相比我國《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》，國外兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系對(duì)每個(gè)指標(biāo)基本都有較為明確的定義和計(jì)算公式，且在指標(biāo)的選取上盡量避免主觀判斷的影響。例如，重返類指標(biāo)(重點(diǎn)疾病再入院率、重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率、重返手術(shù)室發(fā)生率等)均會(huì)在定義中強(qiáng)調(diào)是“非計(jì)劃類的重返”，正常診療計(jì)劃中的重返不計(jì)算在內(nèi)；輸血反應(yīng)例數(shù)在統(tǒng)計(jì)過程中，需要除去新生兒及主要診斷為輸血反應(yīng)等情況；處方/醫(yī)囑合格率、治療轉(zhuǎn)率、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度等指標(biāo)易受主觀影響，缺乏客觀性，無論是美國AHRQ、IQIP，還是澳大利亞的ACHS和世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處的PATH等醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系均未涉及。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集和分析

國際兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系基本都有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，以保證其評(píng)價(jià)體系工作更加快捷、準(zhǔn)確，減少人為因素影響，評(píng)價(jià)結(jié)果可信度較高。例如，AHRQ為各機(jī)構(gòu)或組織提供免費(fèi)軟件，使用者確定子系統(tǒng)或指標(biāo)后，只需把數(shù)據(jù)填入對(duì)應(yīng)表格，軟件便自動(dòng)分析數(shù)據(jù)[13]，使用者可以利用分析圖表評(píng)估自身醫(yī)療質(zhì)量情況，明確改進(jìn)方向。IQIP 體系被編成軟件并譯為多國版本，方便不同國家使用[14]，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用者可以通過該系統(tǒng)將自身指標(biāo)監(jiān)控結(jié)果與國際同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向?qū)Ρ?。我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》在收集數(shù)據(jù)的過程中，往往因?yàn)樾畔⒒讲桓叨枰斯そy(tǒng)計(jì)，易受人為因素影響，通常會(huì)延期通報(bào)且發(fā)生錯(cuò)誤難以核對(duì)，不利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題以及改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

我國在兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的管理過程中，應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合我國國情、兒科疾病特點(diǎn)以及兒科醫(yī)療工作實(shí)際情況，借鑒國際兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)行探索與創(chuàng)新，遵循“科學(xué)、靈活、實(shí)用、獨(dú)立、可行”的原則逐步完善符合我國國情的兒科醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)橫向可對(duì)比、縱向可追溯，以提高我國兒科醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化管理水平。