吳杭慶 張玉娟 曹 統(tǒng) 姜 濤 張建軍

(徐州市中心醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 徐州 221009)

隨著社會(huì)人口老齡化的加速，老年性慢性創(chuàng)面患者顯著增多，其中深度壓力性潰瘍(壓瘡)成為比較棘手的問(wèn)題。壓瘡的治療周期長(zhǎng)、效果差，且越嚴(yán)重治療費(fèi)用越高，給患者及社會(huì)造成較大的負(fù)擔(dān)〔1〕。壓瘡常見于腦梗死、腦出血、截癱、下肢骨折等導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床患者，這類患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，往往合并營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至部分臟器功能不全，短期內(nèi)難以糾正，無(wú)法達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，此外，絕大多數(shù)患者家屬主觀意愿難以接受手術(shù)治療。常規(guī)換藥技術(shù)對(duì)深度壓瘡治療效果差，治療周期太長(zhǎng)，給患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)較大壓力。本文擬分析自制簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓引流聯(lián)合異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(ADM)在Ⅳ期壓瘡治療中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年8月至2016年12月徐州市中心醫(yī)院收治24例老年Ⅳ期壓瘡患者，其中男16例，女8例，年齡67～92歲，平均78歲。壓瘡大小4 cm×5 cm～8 cm×10 cm，15例位于骶尾部，3例位于髖關(guān)節(jié)，2例位于背部，2例位于坐骨結(jié)節(jié)，1例位于大腿，1例位于小腿。根據(jù)2007年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)壓瘡分期，16例入院時(shí)即診斷為Ⅳ期壓瘡，8例不可分期創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后證實(shí)為Ⅳ期壓瘡。因患者年齡較高、基礎(chǔ)疾病多、全身情況差及家屬意愿等原因，均不具備手術(shù)條件。

1.2治療方法 入院后創(chuàng)面均予清創(chuàng)換藥治療，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整內(nèi)環(huán)境，于5～10 d內(nèi)清除大部分壞死組織，保留間生態(tài)組織層次，適當(dāng)去除粗網(wǎng)眼凡士林紗布上的凡士林，包裹30層左右無(wú)菌紗布，大小以超過(guò)創(chuàng)緣0.5～1.0 cm為宜，取一次性防反流袋(常熟市神靈醫(yī)用器材有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第1660642號(hào))上的引流管，剪出多個(gè)側(cè)孔作為引流主管道，內(nèi)置一次性使用靜脈輸液針(江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3661345號(hào))的皮管作為沖洗管道，創(chuàng)面較大者可置雙引流管。采用規(guī)格為45 cm×28 cm的“愛孚貼”手術(shù)薄膜(施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國(guó)際貿(mào)易(上海)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第2641088號(hào))，根據(jù)簡(jiǎn)易負(fù)壓敷料大小裁剪或拼接后封閉創(chuàng)面，超過(guò)敷料邊緣3～5 cm，粘貼完畢后將引流管的另一端連接墻壁中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)，采用負(fù)壓-200～-300 mmHg。早期創(chuàng)面分泌物較多，3～5 d更換1次，間斷予生理鹽水沖洗管路，隨分泌物減少及肉芽生長(zhǎng)增多，更換頻率可逐漸延長(zhǎng)至7 d。大部分創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好后覆蓋打孔的ADM(威海華特生物科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3641201號(hào))，外加簡(jiǎn)易負(fù)壓持續(xù)負(fù)壓吸引，7～9 d更換1次，引流物少可不用沖洗。注意觀察有無(wú)漏氣、積液、堵塞等情況，及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓盡量維持壓力穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

本研究中每例患者更換簡(jiǎn)易負(fù)壓次數(shù)6～13次，治療期間貼膜漏氣20例次，其中骶尾部15例次，主要與翻身搓動(dòng)及大便污染貼膜有關(guān)；引流管堵塞及積液8例次，主要與墻壁負(fù)壓不穩(wěn)，壓力過(guò)低有關(guān)，及時(shí)更換簡(jiǎn)易負(fù)壓或調(diào)整壓力后繼續(xù)負(fù)壓吸引。24例患者治療時(shí)間為35～80 d，其中12例治療45～70 d后創(chuàng)面完全愈合出院；8例療效顯著，出院時(shí)創(chuàng)面縮小75%左右，肉芽新鮮，無(wú)明顯滲液或僅有少量滲液，出院后繼續(xù)換藥治療，隨訪15～20 d創(chuàng)面愈合；4例好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面縮小30%～50%，有少量至中等滲液或膿液，部分肉芽水腫。其中1例典型病例，患者男，70歲，腦梗后遺癥長(zhǎng)期臥床，骶尾部壓瘡2個(gè)月，由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，此前已由我科會(huì)診并予清創(chuàng)換藥治療，入科時(shí)皮膚軟組織缺損約6.5 cm×7.5 cm，基底有較多壞死組織，深達(dá)骶骨骨膜，創(chuàng)周深筋膜下腔隙潛行1.5～2.0 cm，有大量膿性分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希桿菌，基底少許肉芽形成。入院后清創(chuàng)換藥3 d后行自制簡(jiǎn)易負(fù)壓治療，3～5 d更換1次，負(fù)壓治療16 d后大部分基底肉芽生長(zhǎng)良好，無(wú)膿性分泌物，周圍腔隙基本消失，創(chuàng)面覆蓋ADM后繼續(xù)簡(jiǎn)易負(fù)壓治療，每7～9天d更換1次ADM及簡(jiǎn)易負(fù)壓，負(fù)壓治療65 d后創(chuàng)面完全愈合。

3 討 論

封閉負(fù)壓療法(VAC)是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的創(chuàng)面治療新技術(shù)，具有有效控制滲液、減輕感染、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到使創(chuàng)面快速愈合的效果〔2〕。近幾年VAC技術(shù)已被推薦為治療慢性難愈創(chuàng)面的有效治療方案〔3〕。目前國(guó)內(nèi)主要采用的幾種成品VAC材料價(jià)格昂貴，而慢性難愈創(chuàng)面患者往往需多次更換負(fù)壓材料，經(jīng)濟(jì)壓力較大，因此難以被多數(shù)患者接受。自制簡(jiǎn)易封閉負(fù)壓吸引取材方便，使用條件不受材料、醫(yī)院規(guī)模的限制，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小〔4～7〕。與臨床所用的負(fù)壓封閉引流(VSD)相比，自制簡(jiǎn)易負(fù)壓在壞死組織和細(xì)菌清除、新鮮肉芽生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合等療效上沒有明顯差異〔4，8〕。

近年來(lái)，臨床研究應(yīng)用自制簡(jiǎn)易負(fù)壓治療慢性難愈創(chuàng)面，取得較好的療效〔4～6，9，10〕。自制簡(jiǎn)易VAC裝置在適應(yīng)證選擇、壓力范圍、壓力作用方式與傳統(tǒng)的VAC技術(shù)基本相同，因此在提供持續(xù)恒定均勻壓力和妥善固定上也與傳統(tǒng)的VAC技術(shù)相同〔11〕。本研究中簡(jiǎn)易負(fù)壓的制作要求紗布有一定的厚度，以保證引流管周圍有足夠的負(fù)壓空間，為防止紗布與創(chuàng)面粘連，凡士林紗布直接與創(chuàng)面接觸〔4〕。本研究較趙鵬等〔4，7〕報(bào)道的負(fù)壓值高，主要原因?yàn)閴Ρ谪?fù)壓穩(wěn)定性相對(duì)較差，低負(fù)壓吸引時(shí)一旦中心負(fù)壓源壓力降低，創(chuàng)面負(fù)壓將會(huì)過(guò)低甚至降為零，達(dá)不到吸引效果，甚至導(dǎo)致漏氣、積液等。此外，本研究中的壓力值并未對(duì)創(chuàng)面造成壓損，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)及愈合情況整體較理想，慢性難愈創(chuàng)面負(fù)壓治療中負(fù)壓值的設(shè)定是否可以適當(dāng)提高，高負(fù)壓狀態(tài)下ADM是否對(duì)創(chuàng)面提供了一定的保護(hù)作用，仍有待于進(jìn)一步對(duì)比研究。

ADM是一種去表皮、脫細(xì)胞、無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)、無(wú)毒性、無(wú)刺激性、無(wú)免疫排斥反應(yīng)的組織工程學(xué)材料，具有較好的組織相容性，廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面修復(fù)、口腔頜面外科、耳鼻喉外科、整形外科、普外科及手外科等領(lǐng)域。有報(bào)道指出，ADM作為創(chuàng)面覆蓋物，能有效保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面血管化形成，在難愈性創(chuàng)面修復(fù)中療效較好〔12〕。研究發(fā)現(xiàn)，ADM填充壓瘡缺損組織處后，可誘導(dǎo)組織增生與再生，刺激肉芽生長(zhǎng)，對(duì)于重度壓瘡，尤其是機(jī)體整體條件差、不宜進(jìn)行手術(shù)者，ADM具有良好的治療效果〔13〕。Fahrenbach等〔14〕指出，ADM能夠抵抗部分細(xì)菌的入侵，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、化膿性鏈球菌等，對(duì)創(chuàng)面感染的控制有一定促進(jìn)作用。本文在簡(jiǎn)易負(fù)壓治療慢性難愈創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性聯(lián)合使用ADM，對(duì)老年Ⅳ期壓瘡有較好療效，提高了非手術(shù)治療此類壓瘡的治愈好轉(zhuǎn)率。綜上，自制簡(jiǎn)易負(fù)壓操作簡(jiǎn)便，取材方便，材料價(jià)廉，降低了醫(yī)療費(fèi)用〔4～7，9，10〕，在Ⅳ期壓瘡治療中能有效清除壞死組織和滲液，降低細(xì)菌感染率，減少換藥次數(shù)，減輕換藥給患者帶來(lái)的痛苦〔5，6〕，聯(lián)合ADM能有效誘導(dǎo)肉芽生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面上皮化，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，對(duì)老年體弱患者來(lái)說(shuō)達(dá)到了“微創(chuàng)治療”理念要求。